如何高效防治高原血栓

沈才福，沈 敏，楊欣悅，卓玉姣，賈清建，劉江偉

1.陸軍第957醫院內科病區，西藏 阿里 859000；2.新疆軍區總醫院新疆特殊環境醫學重點實驗室，烏魯木齊 830000

我國擁有廣闊的高海拔地區領土，尤其是青藏高原，占地面積大，海拔高，自然資源豐富。高原有氣壓低、氧氣含量少、極寒等特殊環境氣候，會導致機體發生一些生理變化，使生活訓練在高原的官兵機體受到一定影響，血栓是最常見影響因素之一，嚴重者甚至威脅生命。世界上有超1.4億人世居高原地區。近年來，由于高原駐訓等多種軍事任務需求，大批低海拔地區官兵進入高原環境。研究發現，高原環境會增加深靜脈血栓的風險，高原住院患者在院深靜脈血栓的發生率是平原的30～40倍[1]。因此正確認識高原血栓的形成機理，對預防高原血栓的發生或降低高原血栓發病率具有重要意義。

血栓，即血液內多種成分經復雜的病理生理反應所形成的團塊狀固體，在高原環境即稱為高原血栓[2]。機體的凝血是由凝血系統、抗凝系統等共同參與的生理過程。生理狀態下體內凝血系統與抗凝系統相互制約，兩者保持動態平衡，當凝血系統增強或抗凝系統減弱，即可能導致血栓形成。

血栓形成的三要素：靜態血液淤滯、血管內皮功能障礙和血液高凝狀態(Virchow三角，圖1)。不管是平原還是高原，血栓的形成均與多種疾病有關，常見的如創傷、妊娠、血流動力學改變等。而高原低壓、低氧、極寒等惡劣氣候環境下，高原高血栓疾病的發生發展除與平原有相似之處外，其機制和預防也有其特殊性。因此本文將以高原高血栓發病率為基礎，從其高危/誘發因素、發病機制及預防等方面向讀者作一科普性綜合講解，以期能讓更多的讀者認識、了解高原血栓形成的機理，減少或預防高原血栓的發生。

圖1 血栓形成三要素：靜態血液淤滯、血管內皮功能障礙和血液高凝狀態(Virchow三角)

1 高原血栓形成的危險因素

血栓形成是一個復雜的過程，Virchow三角中任一因素被加強，均有發生血栓的風險。高原因其自然環境的特殊性，常導致Virchow三角中一個或多個因素被增強，導致高原較高的血栓發病率。

高原機體血液成分比例改變，導致血液黏稠度增加：血液重要的組成細胞——紅細胞中含有豐富的血紅蛋白，其主要功能是結合空氣中的氧氣，并將其運送到全身。急進高原后，組織器官氧氣不足，機體血紅蛋白生成增加，紅細胞、血小板計數增加，血細胞比容增高等血液改變以降低組織低氧情況。而血紅蛋白增多、血細胞計數增加會導致血液黏稠度增加，而血細胞比容增加則顯著降低血流速度，血栓形成的危險倍增[3]。人類進入高原的海拔越高，時間越久，其紅細胞、血紅蛋白量、全血黏度、血細胞比容增加越顯著，細胞比容可高達80%以上[4]。因此高原機體血液成分比例改變是高原血栓形成的關鍵因素之一[5]。高原低壓低氧環境導致機體凝血功能紊亂。研究顯示，高原低壓低氧導致凝血功能紊亂，表現為凝血與纖溶系統被激活的同時，抑制纖溶系統活性[6]。打破凝血與纖溶系統平衡，導致血液呈高凝和低纖溶狀態[7]。低氧抑制纖溶系統主要表現在低氧增強纖溶酶原激活抑制物-1的表達，從而抑制纖溶酶原激活物生成[8]。低氧刺激促凝反應的機制包括血小板和低氧誘導因子介導或獨立的促凝因子增加或抗凝因子的減少[2]。因此低氧是導致機體凝血功能紊亂的另一個關鍵因素[9]。

重體力勞動和高強度訓練導致機體氧耗增加。進入高原人群如進駐高原的官兵由于營房設置、駐防攻勢等生活任務需要，需要迅速進入高強度勞動或大強度訓練中，這些均會造成機體的耗氧量、需氧量急劇增加，導致本就處于低氧狀態的機體進一步低氧，加之高原寒冷環境，尤其在冬季，溫度極低，為保持機體代謝平衡，代償性地增加機體代謝，導致耗氧量顯著增加，加重機體的低氧狀態，進一步增加血栓形成的風險(圖2)。

圖2 高原血栓形成的可能機制

特殊專業高原官兵活動和飲水量減少，血流動力學改變。駕駛員等特殊專業由于任務需要，需長時間野外駕駛車輛，姿勢固定，活動量明顯減少、飲水量受限。加之高原干燥、低氧呼吸增快，由皮膚和呼吸道散失水分增加，導致攝入機體量減少而排出增多。血液濃縮，黏稠度增加，加之活動量減少血流速度減慢，血液“淤滯”，促進血栓的形成。

訓練等日常生活中導致組織受傷。由于軍人本職工作需要、日常訓練多、操作不規范等，經意或不經意間，總會發生一些意外事件，造成機體損傷；加之大部分官兵年齡偏小，很多是第一次離開父母，獨立生活，生活經驗缺乏，也是造成機體意外損傷的另一個因素。無論何種原因造成的機體損傷，均會造成血管內皮細胞受損、功能障礙，導致血栓高危因素[10]。

2 高原血栓癥的特點

起病隱匿，發展迅速。高原血栓事件發生的癥狀各異，以腹痛腹脹、腳痛跛行、頭暈眼花等多種常見及罕見癥狀為初始癥狀出現，極易按常見疾病檢查治療，常規檢查檢出率較低。高原血栓發展非常迅速，筆者醫院接診過1例患者，初次發現在肝門靜脈的血栓長度僅約5cm，即使是在一邊抗凝治療一邊后送的情況下，至次日病程僅10多小時后轉診至西藏軍區總醫院復查時，血栓長度已發展至25cm，病情發展速度驚人。

發病部位廣泛，易漏診、誤診。平原血栓的發生主要集中于深靜脈、肺動脈等靜脈血緩慢流經之處，而在高原環境，血栓可發生在機體的任何部位，如顱內靜脈竇、肝門靜脈、脛前動脈等這些平原極少見到血栓的部位，在高原同樣會發生血栓并引起相應癥狀，因此這樣極少見部位的血栓，在診療過程中極易發生漏診、誤診。

3 高原血栓的預防

高原血栓的形成是多種因素共同作用的結果，其病程變化快，發病部位廣，導致后果嚴重，甚至威脅生命。在常規低海拔預防血栓形成的措施條件下，還應針對高原血栓形成的高危因素采取切實可行的措施，筆者從高原血栓形成的機制角度出發，給出幾條建議措施，望對高原官兵血栓形成的預防起到一定作用。

(1)充足的氧氣吸入：上述高原各種血栓形成因素的根本原因是高原低氧導致機體低氧，因此保證機體足夠的氧氣供給是解決高原高血栓發生率的關鍵。目前我軍擁有強大的后勤保障體系，對高原邊防駐扎點位，基本都能保證制氧體系或罐裝氧氣的供給。對于臨時進入高原官兵大部分都能以制氧方艙、制氧機、罐裝氧氣等措施解決氧氣供給問題，但由于基層官兵任務重、時間緊，吸氧時間少，吸氧時間集中等因素，常導致基層官兵吸氧時間和吸氧量得不到保證。因此建議繼續加大氧氣設施設備的后勤投入與儲備，對熱點地域、人員集中地域能夠隨時啟動制氧、供氧設施；基層官兵有計劃分散時間節點、合理安排吸氧用氧時間，保證官兵足量的氧氣供給。

(2)避免高強度、重體力訓練或勞動：高強度、重體力訓練或勞動勢必會增加機體的氧耗，導致機體低氧嚴重。尤其是急進高原官兵，由于其機體未得到足夠充分的調整適應，高強度的訓練或勞動使其機體低氧更加嚴重，由此產生包括血栓形成在內的嚴重并發癥。因此建議高原官兵勞動、訓練保持適度范圍，尤其是急進、初入高原官兵，要在身體充分適應高原環境后，循序漸進地進行訓練或勞動。

(3)適量飲水，適度運動：由于高原干燥低氧，身體通過皮膚及呼吸道散失水分較多，體內血容量減少，血液黏稠度增加，造成高凝狀態。因此建議高原生活官兵，無論訓練場訓練還是外出執行任務，保持足夠的飲水供給至關重要。同時對于一些活動空間受限、運動時間少的專業，要定時間斷性地組織休息活動等。

(4)科學組訓，避免損傷：身處高原環境的官兵，由于低壓、低氧、寒冷等自然環境因素的影響，高原環境的訓練與平原需區別組訓，包括方法、標準等均需科學籌劃，嚴密組織，避免盲目蠻干造成官兵訓練傷，人為因素增加高原血栓形成的高危因素。

(5)科學用藥，及時就醫：在進入高原前、途中及進入高原后，均可使用一些銀杏葉、紅景天乙酰唑胺等藥物，有意識地深呼吸或應用呼吸興奮劑。避免上呼吸道感染等常見感染易引起的血管內皮損傷。提高廣大官兵的自我健康認識水平，《血栓風險評估量表》中的高危人群在日常生活訓練中，若感身體不適應及時就醫，對診斷不清、癥狀緩解不明顯或加重者，及時轉診至上級醫院進一步明確診斷，在專業醫師指導下科學用藥，預防血栓及并發癥等嚴重事件的發生。

從平原移居高原者或時間越長者，越易發生血栓[11]。而我國高原占地面積廣，戰略地位重要，守衛國土需要官兵長期或短期生活工作在高原，尤其是習主席提出實戰化訓練后，由平原進駐高原的部隊官兵增加，高原環境下各種疾病的發生率也隨之增高，尤其是像血栓一類，發生率高且嚴重影響戰斗力，需引起廣大官兵和醫務工作者的高度重視。

作者貢獻聲明：沈才福：論文撰寫、整理；沈敏、楊欣悅、卓玉姣、賈清建：材料收集、圖片制作；劉江偉：論文選題、策劃