醫學生第二課堂參與骨關節標本制作的探索

申新華，劉 偉，李文婷，曹承剛，馬 超

(中國醫學科學院基礎醫學研究所 北京協和醫學院基礎學院 人體解剖與組織胚胎學系， 北京 100005)

人體解剖學是醫學生接觸最早的醫學基礎課程，它既是其他基礎醫學課的基礎，又是與臨床醫學相銜接的橋梁課程，其重要性毋庸置疑。北京協和醫學院人體解剖學課程繼承了老協和重實踐多操作的理念，采用“小系解大局解”的教學模式，每4人一具尸體，按分區由淺入深進行解剖。由于沒有開設系統解剖學課程且陳列標本不足，對于運動系統骨關節教學內容相對薄弱。

骨關節炎系由于增齡、肥胖、勞損、遺傳等諸多因素引起，以關節軟骨損害為主，并累及整個關節的逐漸進展的慢性疾病，表現為疼痛、關節變形及活動受限[1]，好發于膝、髖、頸椎、腰椎等負重關節。隨著全球人口老齡化及肥胖加劇，患病率持續增長。研究顯示北京地區膝關節骨關節炎的患病率為6.8%，60歲以上的人群16.7%患有此病[2]。患骨關節炎后是無法根治的，只能對癥治療改善癥狀，嚴重者可通過外科手術治療。對于臨床醫學專業學生，學好關節的解剖結構對骨關節炎的診斷、治療及外科手術是非常重要的。然而，試點班解剖學課程課時少、任務重，課堂解剖對某些深層結構顯示不夠充分。近年來，解剖學系開辟了解剖學第二課堂，積極探索新的教學手段，以提高教學質量[3-4]，本研究借鑒以前經驗利用課余時間在第二課堂組建標本制作小組，通過四肢骨關節制作，加深對深層結構的了解，強化學生操作能力、提高學習興趣，從而鞏固和提高解剖學學習成績。

1 資料與方法

1.1 研究對象

北京協和醫學院2021級4+4臨床醫學試點班全體學生。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及方法：隨機分為實驗組(關節制作組，18人)和對照組(16人)。所有學生按照人體解剖學教學計劃正常學習和實踐，實驗組除正常教學外在課余時間利用第二課堂(周末，8學時)參與骨關節標本制作，對照組僅觀察學習骨關節標本而不進行標本制作。實驗組分為4個學習小組，每組4～5人，在人體解剖學課程結束前利用課堂已解剖過的尸體標本，制作肩、肘、手、髖、膝、足六大關節。制作前要求學生查找資料了解骨關節炎的流行病學、病因、癥狀及治療，認真學習提前下發的標本制作流程，復習相關解剖學內容。制作標本時提供已做好的示教標本供參考，教師首先對相關解剖方法及重點結構做簡要的講解。然后各組學生參照圖譜和制作流程動手解剖，組內同學分工合作、輪換進行標本制作。在制作過程中，指導教師適當聯系臨床，提高學生制作標本的興趣。例如，在制作肩關節時，重點觀察肌腱袖的組成，聯系肩關節脫位；制作膝關節時，打開關節囊后觀察關節面的磨損情況，聯系老年骨關節炎、人工膝關節置換。標本制作完成后，教師對各組學生對照標本進行點評與總結。

1.2.2 考核評價方法：試點班人體解剖學標本考試分為期中考試(頭部、頸部、胸部，與標本制作無關)和期末考試(腹部、盆部、四肢，20個結構含3個骨關節結構)。期末標本考試結束后立即進行四肢理論測驗(20道單項選擇題)。為了解學生對第二課堂參加骨關節制作的評價和建議，通過問卷星平臺進行無記名問卷調查。

1.3 統計學分析

采用SPSS22.0(IBM公司)統計軟件，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 參與標本制作對考試成績的影響

在骨關節標本制作前，實驗組與對照組的期中標本考試成績無顯著差異。實驗組參加標本制作后，期末標本考試成績與對照組相比仍無顯著差異，但實驗組學生的最低正確率(40%)高于對照組學生的最低正確率(32.5%)，實驗組學生的最高正確率(95%)高于對照組學生的最高正確率(82.5%)。若單獨統計骨關節標本正確率，實驗組顯著高于對照組(P<0.01)。在四肢理論測驗中，實驗組平均成績也顯著高于對照組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組學生考試成績(正確率，%)統計表Table 1 Statistics of the test scores (correct rate, %)between the two groups

2.2 學生對標本制作的評價

課程結束后，通過問卷星收到實驗組有效答卷18份(100%)，94%的學生表示愿意參加第二課堂標本制作。調查結果顯示(表2)：學生對骨關節標本制作整體評價較好，體現了學生對此學習方式較為滿意。教師指導、培養團隊合作精神和鞏固解剖學結構得分達到8分以上，這體現了協和的精英醫學教育模式，4～5人一組，18名學生配備2名經驗豐富的指導教師，學生在標本制作過程中遇到問題可以隨時得到教師的幫助，短時間內完成骨關節標本制作的同時鞏固了解剖學結構；標本制作能夠提高學習興趣、拓展臨床知識、對考試和未來臨床工作有幫助得分均在7分以上，說明參加骨關節標本制作對學生學習解剖學知識、培養臨床思維有重要作用；個人學習效果得分(6.53)較低，主要原因是由于試點班各門課程安排較緊，標本制作又臨近學期期末考試，課下準備還不夠充分；標本制作多少(5.94)安排合理，沒有占用學生過多的課余時間，制作相對較簡單的骨關節標本方便可行。

表2 學生對標本制作的評價Table 2 Students’ evaluation to the specimen preparation(x±s, n=18)

3 討論

為學生提供課外解剖實踐機會，有助于學生熟悉解剖結構并對學習解剖學有很大幫助[5]。制作解剖標本是學習掌握標本結構、強化實踐操作技能、全面學好解剖知識、提高綜合應用能力的主要途徑之一[6]。利用局部解剖學已解剖過的標本，指導學生在第二課堂制作骨關節標本，不僅變廢為寶節約資源，學生的動手能力也得到提高。本研究表明，醫學生在第二課堂參與標本制作，可以使學生更好的學習掌握解剖結構，從而提高學生解剖學標本和理論考試成績。通過制作骨關節標本，不僅學習了重要關節的組成、結構及特點，補充了系統解剖學知識；在骨關節標本制作過程中，層層深入解剖，充分暴露顯示，還進一步鞏固了肌肉、血管、神經等重要結構的位置、形態、走行和毗鄰關系。參加標本制作提高解剖學成績的同時，對后續醫學基礎課程也有很大幫助，有利于學生綜合能力的培養[7]。

聯系臨床提高學習興趣。制作骨關節標本前先讓學生查閱資料初步認識骨關節炎，解剖時對比不同標本關節的磨損情況。在制作骨關節標本中，恰好解剖到一具做過一側膝關節置換的“大體老師”。打開膝關節看到人工假體，同學們非常驚訝好奇，立刻上網查詢學習有關知識；另一側未手術的膝關節，關節軟骨幾乎全部缺失，表面骨質破損形成多條縱行溝壑，與正常膝關節面形成鮮明對比，這真實的標本讓學生充分理解為什么膝關節炎患者會出現疼痛、活動受限的癥狀。帶著臨床問題去解剖，既能夠充分調動學生的積極性提高學習興趣，加強學生對解剖學知識的掌握，又培養感同身受的臨床思維和救死扶傷的醫德，給學生留下深刻印象[8]。

組建小組培養團隊合作精神。通過團隊教學模式(team-based learning，TBL)，每組4～5人，組員互相配合、輪流操作，組內成員在合作中互相溝通，完成標本制作后組間進行交流學習，不僅有效鍛煉學生的實踐動手能力，而且培養了學生的團隊合作精神。學生制作的標本，可用于后續學生實驗課實習使用，對于完成的優秀標本，可做成瓶裝標本標注結構并注明作者，放于生命科學館保存展覽，還能增強學生的榮譽感和自信心。

學生在第二課堂制作骨關節標本，是人體解剖學的有益補充。第二課堂為學生搭建了一個自主學習平臺，學生在教師的幫助下完成骨關節標本制作，不僅加強學生對第一課堂內容的理解與記憶，提高了學習效果，還調動了學生的積極性和主動性，鍛煉了學生的動手能力、分析和解決問題的能力，拓寬了學生的知識面，有效配合了第一課堂。在調查問卷中，學生普遍反映收獲很多、受益匪淺，不足之處是時間安排在期末考試周，學生課前準備不足，操作時間略顯緊張。在今后的解剖教學中，更加合理安排標本制作時間和內容，教師也應加強學習、勇于創新、積極探索，設計開發更多新的標本，充分發揮解剖學第二課堂的作用。