原發性痛經穴位敏化的規律及理論探討

曹若菡 喬海法 寇文琴

(陜西中醫藥大學針灸推拿學院，咸陽，712000)

原發性痛經(Primary Dysmenorrhea，PD)指盆腔和生殖器官無器質性病變的功能性痛經，主要表現為月經前后或月經期間下腹疼痛、墜脹，或伴有腰酸、惡心、嘔吐、腹瀉及頭暈乏力等癥狀[1]。調查顯示全球女性痛經發病率高達80%，青春期女性PD發病率為84%，并呈持續上升狀態[2]。近年來，關于PD穴位敏化現象的研究逐漸增多，穴位敏化是腧穴理論的研究成果，對揭示針灸作用原理有重大科學意義。研究表明，穴位在疾病狀態下會發生特異的、動態的體表反應。當機體由生理狀態轉為病理狀態時，相關穴位也會由“靜息態”轉為“激活態”，此轉變過程即為穴位敏化現象，主要表現為穴位位置、面積、大小的改變，穴位局部的感覺異變以及穴位局部生物活性物質的改變[3-4]。主要敏化類型有痛敏、壓敏、熱敏、電敏以及穴位處出現凹陷、結節、條索或丘疹的形敏等。穴位敏化現象科學應用于臨床將有效提高臨床診療水平，目前PD穴位敏化現象研究報道較多，但未進行系統的總結分析。本研究通過文獻歸納整理及數據挖掘方法總結其穴位敏化現象，探索其穴位敏化規律，并進行理論探討，以期為PD的臨床診療提供科學指導。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索國家知識基礎設施數據庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學術期刊數據庫(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數據庫(Chinese Citation Database,CCD)、中國生物醫學文獻數據庫(China Biology Medicine disc,CBM)、PubMed和The Cochrane Library，檢索時間為建庫至2021年05月。采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式。中文檢索詞包括：“痛經、原發性痛經、功能性痛經、經行腹痛、經期腹痛、月經腹痛、穴位、腧穴、敏化、熱敏、痛點、痛敏、壓痛、電阻、電敏、形敏、紅外、化學敏”等；英文檢索詞包括：“dysmenorrhea、primary dysmenorrhea、menstrual pain、painful menstruation、acupoint、points、moxibustion、electric impedance、skin temperature、pain threshold、hyperalgesia”等，同時檢索已納入文獻的相關參考文獻。

1.2 納入標準 1)研究內容為PD穴位敏化現象相關研究(熱敏、痛敏、壓敏、形敏、電敏、化學敏等)；2)研究類型為隨機對照試驗、病例觀察、病例對照；3)文獻類型為已正式發表的期刊論文、穴位論文、會議論文等，文獻語種僅限中文、英文；4)研究對象為符合第九版《婦產科學》中PD診斷標準的患者，年齡、性別和種族不限[5]。

1.3 排除標準 1)重復發表的文獻(取其中最新發表的1篇)；2)文獻類型為綜述、個案報道、經驗介紹、文獻研究等；3)研究內容與穴位敏化無關者；4)無法獲取完整全文者。

1.4 數據庫的建立與數據的規范

1.4.1 數據庫的建立 由2名研究人員根據納入、排除標準獨立篩選，將可能符合標準的文獻導入EndNote X9軟件中，排除重復文獻；瀏覽文獻標題及摘要，嚴格按照納入、排除標準進行初步篩選；進一步閱讀全文排除不符合標準的文獻，確定可納入文獻；兩名研究人員交叉核對篩選結果，若有意見分歧，則雙方討論解決或咨詢專家協助裁決，最終確定本研究納入文獻，建立文獻數據庫。

1.4.2 數據的規范 建立Excel資料提取表，由兩名研究人員將納入的PD穴位敏化相關文獻信息錄入資料提取表，提取資料包括文獻題目、發表年份、敏化類型、敏化穴位及歸屬經脈等，完成錄入后，相互交叉核對表格信息，確保數據的準確性。

1.5 數據分析 采用SPSS 19.0統計軟件對資料提取表中的敏化類型、敏化穴位、歸屬經絡及特定穴進行頻次統計，繪制圖表；采用數據挖掘方法，運用R軟件，根據Apriori算法分析敏化穴位間的關聯情況。

2 結果

2.1 檢索結果 按照檢索策略共檢索出PD穴位敏化現象相關文獻1 059篇，排除重復發表文獻433篇；瀏覽文章標題及摘要排除與PD穴位敏化無關文獻545篇；進一步閱讀全文排除不符合納入、排除標準的文獻26篇；本研究最終共納入文獻55篇，其中中文文獻52篇，英文文獻3篇。

2.2 PD的穴位敏化現象

2.2.1 PD穴位敏化形式 文獻檢索結果顯示目前國內外PD穴位敏化現象的中、英文文獻共55篇。主要穴位敏化形式有熱敏、痛敏、電敏、形敏、化學敏5種，其中關于熱敏的研究最多，共40篇，其次分別為痛敏(7篇)、電敏(6篇)、形敏(2篇)、化學敏(1篇)，其中有1篇文獻同時涉及熱敏和電敏。

2.2.2 PD穴位敏化現象具體表現及檢測方法 PD所涉及的4種穴位敏化現象在干預措施、檢測方法以及具體敏化表現等方面均存在差異。熱敏常以溫和灸、回旋灸、雀啄灸等為主要干預措施，通過溫度探測儀、紅外熱成像儀及患者自身的溫熱傳導感覺探查，主要表現為傳熱(局部不熱或微熱，遠部熱)、透熱(表面不熱或微熱，深部熱)及其他非熱感覺(酸、麻、脹、痛等灸感反應)；痛敏多以壓力測痛儀、疼痛量表或疼痛視覺模擬評分等為主要檢測手段，多表現為疼痛或壓痛明顯，痛閾降低等；電敏運用電阻儀探測穴位電阻并計算各穴位電阻失衡度，穴位電阻失衡度差異越大則敏化性越高；形敏可通過觸診，可觸及凹陷、結節或條索等；化學敏主要通過檢測血漿血清中的致痛物質及炎癥介質進行測定。

2.3 PD穴位敏化規律

2.3.1 敏化穴位分布情況 納入的55篇關于PD穴位敏化的文獻中，共涉及敏化穴位22個，總頻次為161次，常見敏化穴位有三陰交(39次)、關元(33次)、次髎(15次)、中極(14次)、子宮(13次)。見圖1。其中，熱敏現象出現的敏化穴位最多(17個)，頻次最高(135次)。見表1。

圖1 PD常見敏化穴位頻次(次)

表1 各敏化現象敏化穴位頻次

2.3.2 敏化穴位關聯分析 運用R軟件，通過Apriori算法進行關聯分析發現PD患者病理狀態下關元和三陰交、中極和關元、中極和三陰交、次髎和關元、次髎和三陰交、子宮和關元、子宮和三陰交、地機和三陰交、十七椎和關元、十七椎和三陰交常同時出現敏化，其中關元和三陰交敏化相關性支持度最高。見表2。

表2 PD敏化穴位的關聯分析(%)

2.3.3 敏化穴位所屬經絡頻次分析 本研究納入的文獻中共有8條經絡與敏化穴位相關，分別為任脈、足太陰脾經、手太陰肺經、足厥陰肝經、足少陽膽經、足少陰腎經、足太陽膀胱經以及足陽明胃經，總頻次為143次。其中敏化穴位出現頻次較高的經絡為足太陰脾經(57次)和任脈(52次)。見表3。

表3 PD敏化穴位歸屬經絡頻次

2.3.4 敏化穴位特定穴頻次分析 PD穴位敏化現象共涉及9種特定穴，總頻次為168次，其中頻次最高的特定穴為交會穴(86次)。見表4。

表4 特定穴頻次

3 討論

PD屬于中醫“經行腹痛”范疇，病位在胞宮，受外邪、飲食或情志影響，沖任、胞宮氣血阻滯，經血下行不暢出現不通則痛；或因先天稟賦較弱、體內氣血腎精不足，胞宮失于濡養，而致不榮則痛，中醫治療以調理沖任氣血為主。當前西醫治療以非甾體抗炎藥和口服避孕藥為主，通過抑制致痛物質的釋放減輕疼痛，但是長期服用會存在一定的胃腸道不良反應[6]。針灸作為一種中醫外治療法，安全高效，幾乎無任何不良反應。針灸在PD的治療中也有顯著療效，但由于選穴的不同，經常會導致臨床療效差異較大。朱兵[3]提出穴位具有功能可塑性，疾病狀態下相關穴位會呈現敏化狀態，發生位置、大小、功能強弱等動態改變，而這種變化會促進機體穩態調控功能的啟動,從而促進疾病的痊愈。謝秀俊等[7]將熱敏穴位與針灸相結合，實現了“小刺激大反應高療效”的臨床效果，成功地將穴位敏化與臨床診療相結合，證實了穴位敏化提高臨床診療效果的可靠性。探索疾病相關的敏化穴位將成為進一步提高臨床療效的關鍵。

本研究對PD穴位敏化現象總結及規律探索發現：PD穴位敏化主要表現為熱敏、痛敏、電敏、形敏及化學敏5種形式，其中熱敏最多見；共涉及敏化穴位22個，常見敏化穴位為三陰交、關元、次髎、中極、子宮等，三陰交穴出現頻次最高；敏化穴位關聯結果表明關元與三陰交、中極與關元、中極與三陰交常同時出現敏化，其中關元與三陰交敏化相關性支持度最高；最常見的特定穴為交會穴；敏化穴位多分布于足太陰脾經和任脈。

PD病位在胞宮，與沖任二脈及肝腎關系密切。任脈為“陰脈之海”，主胞胎，與女子月經密切相關，任脈經氣旺盛且經氣通暢是月經正常的保證，若任脈經氣不足，經脈失于濡養，或經氣郁滯則經行不暢，均會導致痛經。脾臟位于中焦，與胃相表里，主運化，主統血，脾胃為后天之本，氣血生化之源，沖任二脈氣血是否充盛調和與脾胃功能密切相關。《靈樞·經脈》篇記載足太陰脾經循行沿下肢內側入腹，并與肝經、腎經交于三陰交穴，與任脈、沖脈交于關元穴。葉天士提出“奇經八脈隸屬肝腎為多”，任、督、沖三脈皆起于胞宮，一源三歧。三陰交為脾經腧穴，亦是足三陰經的交會穴，與肝、脾、腎及任、督、沖6脈密切相關，或因此而與痛經的診斷及治療密切相關。研究發現，針刺三陰交穴可通過調節靶器官致痛物質的代謝緩解子宮平滑肌痙攣[8]；電針三陰交穴則能明顯地擴張子宮微血管、毛細血管管徑，增加微血管和毛細血管數量，降低子宮血流阻力，改善血液循環，從而緩解痛經癥狀[9-10]。研究表明，三陰交穴還可促進中樞鎮痛物質的釋放，通過增加中腦導水管周圍灰質(Periaqueductal Gray Matter，PAG)中β內啡肽含量，升高PAG中腦啡肽水平緩解痛經癥狀[11]。并且多項研究表明三陰交穴對PD的療效均優于血海、懸鐘、合谷等其他經穴，以及非經非穴[12-15]。解剖學研究發現，支配三陰交穴的神經纖維主要來自L4～S2神經節段，支配子宮的神經節段主要來自T11～L2，S2-4等[16]，二者的神經節段分布鄰近并有相同的分布節段，因此子宮發生病變后，三陰交穴可能受到相同神經節段的影響，促使外周神經末梢釋放P物質、降鈣素基因相關肽等炎癥介質以及5-羥色胺等致痛物質，導致穴位局部出現敏化現象，這可能是三陰交穴成為PD強敏化穴位的重要原因之一。

關元位于少腹，為任脈腧穴，系足三陰經、任脈之交會穴，《素問·舉痛論》記載“沖脈起于關元，內通胞宮”，具有通調沖任、補益精血、補脾調肝、培腎固本、溫通胞宮的作用，與PD的發生密切相關。《備急千金要方》認為關元穴“主治積冷，諸虛百損。臍下絞痛漸入陰中，冷氣入腹……或血冷月經不通”。研究表明，刺激關元穴可以影響機體下丘腦-垂體軸，調節相關激素水平；還可以調節內臟自主神經的活動，改善子宮平滑肌收縮狀況，緩解經期腹痛[17-18]。解剖學發現，支配關元穴的神經節段主要為L1-6，而支配子宮的神經節段主要來自T11-12，S2-4等，關元穴和三陰交穴均與子宮有相近或相同的神經節段分布，或為關元穴、三陰交穴成為PD高敏化穴位的神經基礎[19]。此外，還有研究發現針刺三陰交穴可以顯著升高PD患者關元穴的體表溫度，從另一個角度再次證明了PD穴位敏化現象中三陰交穴與關元穴的高度相關性[20]。

本研究通過文獻整理及數據挖掘對PD穴位敏化現象進行了總結和規律探索，研究結果顯示PD穴位敏化所涉及的腧穴和經絡分布較廣，且出現頻次差異較大。對研究中出現頻次較高以及相關性支持度最高的腧穴：三陰交、關元；敏化穴位出現頻次較高的經絡：足太陰脾經、任脈進行了相關理論探討，以期為PD的臨床診療提供新思路。但本研究仍存在一定的不足：1)本研究納入文獻有限，對電敏、化學敏、形敏的研究報道較少，尚不足以形成有力證據；2)納入的大多數文獻均未對敏化穴位的各項敏化指標進行量化分析，缺乏具體的量化指標，不利于穴位敏化量化標準的制定；3)納入的研究中僅有極少數進行了分期觀察，未能對PD患者不同時期，如經前、經期、經后各階段的穴位敏化現象進行更具體的分析。穴位敏化現象的研究應該更加具體全面，充分考慮到每一個影響因素，如疾病的不同發展階段，人群特征，個體特征以及外部環境影響等，深入滲透到每一個方面，形成系統的研究體系，為臨床診療提供更為可靠的科學依據。