微創直接前入路與后外側入路行全髖關節置換對股骨頸骨折患者術后平衡功能及髖關節功能的影響

卞傳寶，祝家海

（費縣人民醫院關節外科，山東臨沂 273400）

股骨頸骨折（FNF）是臨床常見的骨折類型，與骨強度降低及髖周肌群退變有關，現階段，臨床對于保守治療無效的FNF患者多采取全髖關節置換術（THA），可有效重建髖關節功能，促進患者康復[1]。但常用的后外側入路（PLA）-THA手術切口較長，需切斷肌性結構，對患者的創傷較大，術后并發癥風險高，不利于術后早期的髖關節功能恢復[2]。而微創直接前入路（DAA）-THA是利用自然解剖間隙完成手術操作，能夠避免髖關節周圍肌肉組織的損傷[3-4]，減少對FNF患者的損傷，或可促進其術后平衡功能及髖關節功能的恢復。基于此，本研究選取2020年1月—2021年6月本院收治的FNF患者80例為對象，通過分組對照，探討DAA-THA、PLA-THA的治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的FNF患者80例為研究對象，采用隨機數字表法將其分為兩組，每組40例。觀察組中男23例，女17例；年齡47~69歲，平均年齡（58.16±3.83）歲；左側25例，右側15例；Garden分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型12例，Ⅲ型10例。對照組中男24例，女16例；年齡46~69歲，平均年齡（58.23±3.77）歲；左側22例，右側18例；Garden分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例。兩組的各項一般資料比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合FNF的診斷標準[5]；均行THA；單側發病；患者及家屬均簽署知情同意書。（2）排除標準：既往髖部手術史；存在嚴重骨質疏松；合并惡性腫瘤；存在凝血功能障礙；合并自身免疫性疾病；存在嚴重股骨近端畸形。

1.3 方法

觀察組采用DAA-THA。具體如下：患者取平臥位，氣管插管全麻，將骨盆前后固定，確定股骨大轉子、髂前上棘，自髂前上棘下方2 cm及外側2 cm處，向腓骨小頭方向，沿縫匠肌間隙、闊筋膜張肌內側緣作約8 cm的縱向切口，顯露深筋膜，對脂肪組織進行剝離，分離股直肌和臀中肌，結扎旋股外側動脈升支，顯露髖前方關節囊，切開關節囊，露出股骨頸，在髖臼內上方放置90°彎拉鉤，在股骨頸內下方、外上方放置Cobber拉鉤，充分暴露股骨頭；截斷股骨頸后，將股骨頭取出，暴露髖臼，清除股骨頭圓韌帶、馬蹄窩內脂肪組織及髖臼周圍多余關節囊后，采用髖臼銼打磨髖臼至骨面滲血，安裝金屬髖臼杯、聚乙烯髖臼內襯。外旋、后伸、內收髖關節，暴露股骨近端并使用T型拉鉤提拉，使其遠離髖臼，必要時沿股骨大轉子頂點骨面向后緣進行軟組織松解，擴髓后安裝股骨柄假體，股骨試模頭安裝后復位髖關節，檢查髖關節穩定性，取出試模頭，安裝股骨頭假體、復位。縫合關節囊，放置引流管，逐層關閉切口。

對照組采用PLA-THA。具體如下：患者取健側臥位，氣管插管全麻，以大轉子為中心，行患髖外側切口，長度約8~13 cm，逐層顯露，直接切開闊筋膜，鈍性分離臀大肌，切斷外旋肌群，顯露后關節囊，切開關節囊，行股骨頸截骨，屈膝、屈髖內收髖關節，脫出股骨頭；外旋股骨，顯露髖臼，使用髖臼銼磨銼髖臼至骨面滲血，安裝髖臼杯假體、內襯。髖關節內旋，屈髖80°左右，擴髓，安裝股骨柄假體及股骨試模頭，復位髖關節，檢查髖關節穩定性，取出試模頭，安裝股骨頭假體、復位。縫合關節囊，放置引流管，逐層關閉切口。

1.4 觀察指標

（1）手術指標：包括手術時長、下床活動時間、引流量、出血量及切口長度。（2）疼痛程度、髖關節功能及平衡功能：術前及術后7 d，采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評估兩組患者的疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛，分數越高，患者疼痛越劇烈；術前及術后6個月，采用Harris髖關節功能評分量表（HHS）[7]評估兩組患者的髖關節功能，總分0~100分，分數越高，患者髖關節功能越好；術前及術后6個月，采用Berg平衡量表（BBS）[8]評估兩組患者的平衡功能，總分0~56分，分數越高，患者的平衡功能越好。（3）并發癥發生情況：包括股外側皮神經損傷、髖關節脫位及切口感染。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。手術時長等計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；并發癥發生率等計數資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術指標比較

觀察組的下床活動時間及切口長度均短于對照組，引流量及出血量均少于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的手術時長比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）

表1 兩組手術指標比較（±s）

組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值手術時長（min）81.45±7.68 83.27±8.73 0.990 0.325下床活動時間（h）引流量（mL）12.31±2.69 7.53±1.48 9.847 0.000 143.62±18.73 132.37±15.30 2.942 0.004出血量（mL） 切口長度（cm）263.47±27.82 130.49±18.44 25.198 0.000 12.30±1.11 9.70±1.08 10.618 0.000

2.2 兩組疼痛程度、髖關節功能及平衡功能比較

術前，兩組的VAS、HSS、BBS評分比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后7 d的VAS評分均低于術前，且觀察組低于對照組，兩組術后6個月的HHS、BBS評分均高于術前，且觀察組各項評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS、HHS、BBS比較[（±s），分]

表2 兩組VAS、HHS、BBS比較[（±s），分]

注：與同組術前比較，a P＜0.05

組別VAS評分術前 術后7 d HHS評分術前 術后6個月對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值5.72±0.73 5.69±0.68 0.190 0.850 3.95±0.47a 3.22±0.45a 7.095 0.000 63.31±6.72 62.87±6.95 0.288 0.774 82.37±4.75a 90.13±3.63a 8.210 0.000 BBS評分術前 術后6個月41.35±3.62 41.52±3.72 0.207 0.836 45.38±4.62a 48.37±3.02a 3.426 0.001

2.3 兩組并發癥發生情況比較

觀察組的并發癥發生率為2.50%，低于對照組的20.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥比較[n(%)]

3 討 論

FNF與骨質疏松導致的骨量降低有關，下肢外旋、外展畸形及縮短是FNF患者的主要臨床表現，后期可合并股骨頭壞死，對患者的生活質量造成嚴重影響[9]。THA是治療FNF的重要方法，可有效矯正畸形，恢復髖關節解剖結構，促進患者康復，但傳統THA的入路方式為PLA，手術切口較長，對患者造成的創傷較大，會對關節囊、外旋肌群等軟組織造成破壞，降低了髖關節的穩定性，不利于患者的術后恢復[10]。平衡能力降低是誘發FNF的重要因素，平衡功能的發揮需本體感覺、視覺、神經中樞多系統協調工作，而在THA術后，患者的平衡能力下降會進一步增加跌倒、脫位等風險。因此，如何優化THA的手術入路，盡可能降低THA給FNF患者帶來的傷害，對其術后髖關節功能恢復有重要意義。

DAA-THA是基于Heuter間隙的肌間界面入路，因基于自然解剖間隙，不進行髖關節周圍肌肉切斷操作，可避免對髖關節周圍軟組織造成損傷，縮短患者術后下地行走時間，促進髖關節功能恢復。本研究結果顯示，觀察組的下床活動時間及切口長度均短于對照組，引流量及出血量均少于對照組，VAS評分低于對照組，HHS、BBS評分均高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），說明與PLA-THA比較，DAA-THA的創傷小，可減輕FNF患者的術后疼痛，改善其平衡功能，促進髖關節功能恢復。究其原因：DAA-THA基于自然解剖間隙，不切斷髖關節周圍肌肉，對鄰近軟組織的損傷較小，可減少對坐骨神經的損傷，有效緩解FNF患者的術后疼痛程度；DAA-THA在術中保留了后方軟組織，可減少髖關節脫位，增加髖關節穩定性，利于FNF患者的髖關節功能恢復[11]。同時，DAATHA經肌肉間隙進入關節囊，無需切斷或剪開肌肉，可減少術中組織的剝離操作，將出血量降低，減少死腔形成，對FNF患者的髖關節功能恢復有促進作用，亦可改善其平衡功能。

本研究還對兩組的術后并發癥發生情況進行觀察，結果顯示，觀察組的術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明與PLA-THA比較，DAA-THA可降低FNF患者的術后并發癥發生率。究其原因：DAA-THA手術中保留了肌腱止點，且不切斷關節肌肉群，并對短外旋肌與后方關節囊進行保護，可減輕損傷，保留髖關節解剖結構的完整性，降低髖關節脫位發生風險；因DAA-THA創傷小，在確保假體精準安裝的同時，不切開或切斷肌肉組織，這有助于FNF患者早期下床活動，可促進髖關節功能恢復，降低并發癥發生風險[12]。

綜上所述，與PLA-THA比較，FNF患者采用DAA-THA的創傷小、并發癥少，可減輕術后疼痛，改善平衡功能，促進髖關節功能恢復。