陽泉市4 例新型冠狀病毒肺炎患者胸部CT 影像表現淺析

馮永明

（陽泉市第三人民醫院CT 室，山西 陽泉）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia, NCP）疫情從2019 年底開始向全世界蔓延，由于該病毒已確認存在人傳人現象，人群普遍易感并且擴散較快[1-2]，目前已經成為各國民眾談之色變的恐怖對象。本院作為陽泉市定點確診病例收治醫院，自2020 年1 月底至今共收治4 例患者，現對其發病、治療、出院前后的CT 檢查結果分析，結合網上各位專家教授的精彩講述，歸納總結胸部CT 影像表現，研究相關病理基礎以及不同臨床分期的演變特點，旨在正確認識其CT 征象，對臨床診療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2020 年1 月底開始收治的4 例確診患者為研究對象，患者均為成年男性，平均年齡46.5 歲，其中1 名為老年患者；有武漢旅居史1 例，湖北返鄉人員2 例，與返鄉人員密切接觸1 例；除1 例因咳嗽4d 入院外，2 例主訴乏力，1 例無明顯不適而因為咽拭子病毒核酸檢測陽性入院。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》將患者分為輕型、普通型、重型和危重型，其中輕型1 例，普通型2例，重癥型1 例，危重型0 例。

1.2 CT 檢查方法

4 例均行 CT 胸部平掃，仰臥位，頭先進，檢查方法：CT 掃描所用機型為德國Siemens 公司生產的Somatom Emotionl6 螺旋CT，容積CT 掃描，130 kV，自動電流，螺距0.8，旋轉時間1.0 s，采集16×1.2mm；重建常規層厚 5mm，間距 5mm，重建薄層圖像層厚 1.5 mm；掃描范圍從肺尖到肺底，采用骨重建算法。

1.3 圖像分析

所有CT 圖像由高年資主治以上醫師獨立診斷完成，結果不一致時協商給出統一結論。根據病灶數量、病灶分布、累及范圍、密度及形態學特征，將 CT 表現分為早期、進展期、重癥期與消散期。早期主要以結節樣GGO 或小斑片狀毛玻璃為主要表現，多數邊界不清；病變以外帶分布為著，常見多發病灶；伴或不伴細網格、小血管增粗征象，多無胸腔積液。進展期表現為病灶范圍擴大或融合，密度增高，范圍可由外向內延伸，實變區內可見充氣支氣管。重癥期以兩肺彌漫分布，大部分肺野被累及，重者呈“白肺”表現；48h 病變范圍增加50%[3]，病情嚴重。消散期病變范圍縮小，數量減少，或此消彼長，出現纖維灶或部分完全吸收。

2 結果

2.1 不同臨床分型患者胸部 CT 影像學動態表現

1 例輕型患者胸部 CT 影像學表現肺部始終表現為右上肺微小結節。2 例普通型患者胸部 CT 影像學檢查結果提示多發毛玻璃結節或小片狀毛玻璃影，其中1 例4d 內明顯吸收，另1 例15d 內開始轉歸好轉。1 例重型患者兩肺多發片狀毛玻璃影，部分融合，且病灶此起彼伏，經歷1月左右大部分病灶有所吸收消散；危重型患者無。

2.2 不同影像分期胸部 CT 影像學病灶性質特點

早期，病灶位于肺野外帶，病灶可多發或單發，以小毛玻璃結節或斑片狀GGO 較為典型，其內可見小血管增粗或伴細小網格影，胸膜多不受累，多無胸腔積液，病灶融合少見; 極少數疾病早期CT 為陰性,復查時陽性;少數無癥狀感染者,CT 陽性或者核酸檢測為陽性[4]。進展期以局部擴散為主，范圍增大，亦可有病灶實變，密度增高，病灶融合成大片，伴或不伴出現索條灶。重癥期患者病灶多發，48h 病灶范圍增加50%，病變以實變為主，合并GGO、空氣支氣管征、多發纖維索條影，雙肺彌漫性病變“白肺”。 消散期病變范圍縮小，密度減低，小片狀GGO 可完全吸收，肺實變灶逐漸消失，大片狀影向纖維化演變。

2.3 本院病例影像表現解讀

結合本院此次的4 例NCP 患者,按入院先后順序分別介紹。Case1 患者入院13dCT 復查時才發現右肺下葉外基底段外帶可見一邊界模糊的小葉核心結節，4d 后復查病灶基本吸收，之后每月復查1 次，未見新發病灶，該例患者早期表現異常即很快消散，未進入進展期，可能與不間斷臨床治療有關,特別注意的是此例最早入院，卻因為核酸檢測一直未能轉陰而最晚出院。Case2 患者早期表現為右肺上葉后段及兩肺下葉基底段胸膜下、外帶分布的毛玻璃結節及斑片狀毛玻璃影，5d 后復查病灶范圍擴大，密度減低，4d 后再次復查病灶實變，內并可見充氣支氣管，邊界清晰，后數次復查，病灶漸變小，密度減低，殘留少許索條灶，直至最后完全消失。此例呈典型的早期、進展期、消散期改變，其間分別在早期和消散期出現毛玻璃影，總體來說此例以毛玻璃影、細小網格、充氣支氣管、實變、纖維化征象為主。Case3 開始發現即是以兩肺外帶多發的毛玻璃影，彌散分布，局部可見病灶融合，不限于葉段，局部可見肺實變，肺內累范圍超過75%[5]，屬于重型肺炎，上報后于第2d 即轉至省級定點醫院診治。直至患者1 月后出院滿隔離期復查，兩肺病灶較初始對比，兩肺多發病灶以毛玻璃小片影為主，可見少許短索條及新發病灶，累及范圍仍超過75%，半月后繼續復查，病灶范圍減少到50%，兩肺仍可見少許片狀毛玻璃影及小索條。此例患者發病即是重癥型，范圍較為廣泛，吸收相對緩慢，主要以毛玻璃、細小網格及實變為主，未見胸腔積液。Case4 是Case3 的密切接觸者，老年男性，從入院至出院后復查，肺部以支氣管炎為主要表現，右上肺外帶可見一＜5mm 的微小結節，檢查7次始終未見其他異常影像。

3 討論

NCP：新型冠狀病毒肺炎，是由新型冠狀病毒引起的以肺部炎癥性病變為主的疾病，還可引起腸道、肝臟、心肌和神經系統的損害和相應癥狀，影像學檢查是診斷NCP快捷、方便的手段之一，胸部X 線檢查對于病變處于早期或磨玻璃密度為主改變的漏診率較高，可用于進展評估及轉歸隨診,胸部 CT 肺炎影像表現作為疑似標準之一，也是臨床分型的依據之一[6]。螺旋CT 容積掃描后薄層（≤1.5mm）重建，不受層面以外結構的干擾，通過后處理技術多平面、多方位顯示病灶的細節，故CT 檢查在此次新型病毒性肺炎診斷中發揮重要作用。

新型冠狀病毒為RNA 病毒，據血清型和基因組特點屬于β 屬，其直徑約60-140nm，相對于細菌（直徑約0.5-2μm）比較體積非常小。本人結合網上各位專家意見推測早期大量病毒被支氣管吸入后可順利進入呼吸性細支氣管，其間經歷大氣道可無特殊的影像表現，直至末端的細支氣管可引起樹芽征和空氣潴留，后面到呼吸性細支氣管累及肺泡上皮，可見形成邊界模糊的小葉中心結節（以上時期極短，一般很難看到就很快進展），然后經肺泡孔（大小10-15μm）向周圍小葉內肺泡間質擴散，形成細網格，接著沿小葉間質擴散形成大網格，磨玻璃影等。病理肺臟 呈不同程度的實變。肺泡腔內見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細胞主要為單核和巨噬細胞，易見多核巨細胞。Ⅱ型肺泡上皮細胞顯著增生，部分細胞脫落。II 型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內可見包涵體。肺泡隔血管充血、水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內透明血栓形成。肺組織灶性出血、壞死，可出現出血性梗死。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質纖維化[7]。其間肺泡間隔大量炎性細胞浸潤增厚，肺泡上皮的損傷影響表面活性物質，肺泡塌陷、肺泡出血、水腫[8]，可能為造成磨玻璃影的主要原因。病變繼續進展累及周圍肺實變，呈多發、片狀、不按葉段分布，很少累及胸膜。病灶轉歸可以實變融合擴大呈白肺或病灶逐漸吸收殘留少許索條直至完全吸收。其間過程可以重復或交替進行，表現為此消彼出。

綜上所述，NCP 胸部CT 影像表現具有病毒性肺炎的一般共性，以小葉核心結節，肺毛玻璃影、細小網格、肺實變為主要影像表現，充氣支氣管征、暈征、增粗小血管影、纖維性病變、馬賽克征少數亦可出現。病變單發或多發，以多發為著；主要分布于肺野外帶，下肺多見，一般無胸腔積液及淋巴結腫大[8]。我們影像醫生的責任在于早期發現病灶，區別是否為病毒性感染，結合核酸檢測，為臨床提供診療幫助，提供客觀依據。限于本次病例數太少，年齡段僅包括青年、中年、老年，未涉及兒童及女性，局限性較大[9,10]。但個人以為，總結NCP 影像表現，特別是早診斷，早控制，早治療，對有效遏制疫情發展意義重大。