維持性血液透析患者PLR與全因病死率的關(guān)系研究

黃 婷，孫本貴，葛雅婷，李 賀，梁 超

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院廣德路院區(qū)腎內(nèi)科 230001)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病患者主要的腎臟替代療法之一，盡管血液透析治療不斷取得進(jìn)展，但MHD患者每年平均病死率仍很高(5%～27%)[1]，其機(jī)制尚不明確，故探尋可靠、廉價(jià)和簡便的檢測指標(biāo)在改善血液透析患者預(yù)后方面具有重要的意義。血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)在某些疾病如乳腺癌和急性冠狀動脈綜合征中也與預(yù)后不良有關(guān)[2-4]，與惡性腫瘤[5]、外周血管疾病[6]、慢性腎臟疾病(CKD)[7]、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染[8]及術(shù)后患者[9]的不良臨床結(jié)局有關(guān)。因此，本研究選擇2019年1月至2020年12月本院腎內(nèi)科門診收治的MHD患者138例，比較不同PLR水平MHD患者的全因病死率，旨在探討PLR與MHD患者全因病死率之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年12月本院腎內(nèi)科門診收治的MHD患者138例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：透析時(shí)間大于6個(gè)月，病情平穩(wěn)，患者及其家屬均同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲，既往出現(xiàn)嚴(yán)重心、腦、血管疾病，合并甲狀腺功能障礙、肝功能障礙、急性感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血、惡性腫瘤及結(jié)締組織病患者。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎 58例，糖尿病腎病31例，高血壓腎病37例，多囊腎病6例，其他6例。根據(jù)PLR水平將138例患者分為高PLR組(≥135.2)和低PLR組(<135.2)，每組69例。

1.2 方法

1.2.1資料收集

記錄患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。一般資料主要包括性別、年齡、透析時(shí)間、合并癥(糖尿病、高血壓)及收縮壓、舒張壓。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血鈣、血磷、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)和肌酐等，當(dāng)血清ALB<40 g/L則調(diào)整血鈣水平，校正血鈣=測量血鈣水平+(40-血清ALB)×0.02，PLR=血小板計(jì)數(shù)/絕對淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.2.2治療方法

患者均采用標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽透析液(鎂0.5 mmol/L，鈣1.25～1.5 mmol/L，鉀2.0 mmol/L，鈉138 mmol/L)實(shí)施每周3次的維持血液透析，每次透析4 h，透析液流量500 mL/min，血流量200～300 mL/min。

1.2.3隨訪方法

從2019年1月開始隨訪，持續(xù)隨訪至2021年12月，每6個(gè)月記錄檢查1次患者的基線資料和臨床指標(biāo)，以任何原因?qū)е碌乃劳霈F(xiàn)象定義為全因死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在性別、年齡、透析時(shí)間、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、血鈣、血磷、Hb、TG、TC、LDL、肌酐和Kt/V等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高PLR組患者糖尿病病史所占比例明顯高于低PLR組，而ALB、PA水平低于低PLR組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(n=69)

2.2 血PLR水平與全因死亡的關(guān)系

隨訪期間內(nèi)，共28例患者出現(xiàn)全因死亡，全因病死率為20.29%，其中低PLR組患者全因病死率為13.04%(9/69)，高PLR組為27.54%(19/69)，高PLR組全因病死率明顯高于低PLR組(χ2=4.481，P<0.05)。模型1：調(diào)整年齡、性別。模型2：調(diào)整年齡、性別、透析時(shí)間、糖尿病病史、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、血鈣、血磷、Hb、ALB、PA、TG、TC、LDL、肌酐和Kt/V。多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析顯示，血PLR升高是全因死亡的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子(P<0.05)，在138例MHD患者中，高PLR組出現(xiàn)全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)較低PLR組增加14.50%(HR=0.855，P<0.05)，見表2。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析顯示，PLR水平預(yù)測MHD患者全因死亡的曲線下面積(AUC)為0.887，P<0.01，見圖1。

表2 PLR水平與MHD患者全因死亡的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析

圖1 PLR水平預(yù)測血液透析患者全因死亡的ROC曲線

3 討 論

CKD是全球越來越關(guān)注的公共健康問題，CKD是心血管疾病(包括冠狀動脈疾病、心肌梗死和中風(fēng))患者的高風(fēng)險(xiǎn)因素。雖然技術(shù)不斷進(jìn)步，但MHD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)仍高于健康人群。明確CKD患者的預(yù)后因素對提高患者的臨床生存率至關(guān)重要。近年來PLR被作為多種疾病不良預(yù)后的新標(biāo)志物，但其對MHD患者全因死亡的預(yù)測作用方面的研究甚少。YAPRAK等[10]對80例血液透析患者前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，PLR和中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(NLR)與血液透析患者的全因病死率相關(guān)，PLR作為病死率的獨(dú)立預(yù)測因子優(yōu)于NLR。LIU等[11]納入939例腹膜透析患者，多因素Cox回歸分析顯示，高PLR組病死率高于低PLR組，PLR增加與腹膜透析患者的全因病死率獨(dú)立相關(guān)。本研究納入139例MHD患者作為研究對象，通過持續(xù)觀察PLR水平，并結(jié)合隨訪資料，明確PLR水平和MHD患者全因病死率之間的關(guān)系。經(jīng)調(diào)整混雜因素后的多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，高PLR水平是MHD患者全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)較低PLR組增加14.50%；采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PLR水平預(yù)測MHD患者全因死亡的AUC為0.887，提示PLR水平對于MHD患者全因死亡具有較好的預(yù)測作用。

淋巴細(xì)胞減少是先天性免疫系統(tǒng)對各種應(yīng)激損傷的典型反應(yīng)[12-13]，可作為炎癥標(biāo)志物。炎癥是CKD患者(包括接受MHD治療的患者)臨床預(yù)后的有力預(yù)測因子[14-15]。MHD患者中的持續(xù)炎癥是一種對由尿毒癥殘留溶質(zhì)、血液透析過程本身、CKD并發(fā)癥和治療導(dǎo)致的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡的適應(yīng)性反應(yīng)[16]。此外，總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也被作為一項(xiàng)指標(biāo)，用于MHD患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，在MHD患者中，相對血小板增多與較差的營養(yǎng)狀況、較低的透析劑量和較高的全因和心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[18]。在本研究中，PLR與糖尿病病史、血清ALB及PA相關(guān)，這一結(jié)果與文獻(xiàn)[19-20]研究一致，因?yàn)檠装Y會增加ALB的部分分解代謝率，導(dǎo)致低白蛋白血癥。相反，由于后者影響ALB合成，ALB水平低與營養(yǎng)狀況差有關(guān)。因此，上述指標(biāo)的預(yù)測能力實(shí)際上可能取決于炎癥和營養(yǎng)狀況之間的關(guān)系。

該研究受限于患者數(shù)量相對較少，結(jié)果還需要在更大的患者群體中得到證實(shí)。其次，本研究使用從單個(gè)血象中獲得的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算PLR。如果采集血液標(biāo)本時(shí)有潛伏的感染和(或)炎癥，結(jié)果可能會受到影響。本研究認(rèn)為，這些容易計(jì)算的指標(biāo)，有望作為臨床透析患者中病死率預(yù)測的常規(guī)標(biāo)志物。

綜上所述，血PLR水平與MHD患者全因死亡具有緊密的關(guān)系，尤其是高PLR可明顯增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，但本研究的局限性在于研究樣本量較小，故有待挖掘更多潛在的危險(xiǎn)因素以準(zhǔn)確預(yù)測MHD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，且關(guān)于血PLR水平對MHD患者生存狀況的影響及其是否需要對血PLR水平進(jìn)行治療性調(diào)整仍需前瞻性多中心的研究探討。