降鈣素原與D-二聚體聯合胱抑素C對老年膿毒癥并急性腎損傷患者病情及預后評估的價值分析

趙 剛，郁紅萍，張一凡

(1.上海市第五康復醫院老年醫學科，上海 201620；2.上海市松江區中心醫院感染科，上海 201620；3.上海市松江區中心醫院急診與危重癥科，上海 201620)

膿毒癥(Sepsis)是由感染引起宿主反應失調導致危及生命的器官功能損害的癥候群,是一個高病死率的臨床綜合征[1]。老年人由于機體臟器功能衰退和免疫功能降低，且常合并多種慢性疾病，是膿毒癥發生的高危人群，其中尤以合并急性腎損傷(AKI)常見[2]。近年來，膿毒癥并發AKI在老年患者中的發病率有逐年上升的趨勢，且病死率較高，已嚴重威脅患者的生命健康。研究發現，腎功能損傷可導致膿毒癥患者的病死率增加、住院時間延長，治療費用增加[3]。早期發現及干預AKI有助于降低膿毒癥患者的病死率。目前，對于膿毒癥特別是并發AKI，尚缺乏統一、效能肯定的預后評估系統。本研究通過檢測老年膿毒癥患者降鈣素原(PCT)、D-二聚體(D-D)、胱抑素C(Cys C)水平，記錄序貫器官衰竭評分(SOFA)，比較各指標對老年膿毒癥并AKI患者的病情嚴重程度和預后評估的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2016年1月～2020年12月于本院住院治療的106例老年膿毒癥患者的臨床資料。根據病情分為膿毒癥并AKI組(55例)和非AKI組(51例)；根據28 d預后分為存活組(72例)和死亡組(34例)。共納入106例患者，男69例，女37例，男女比為1.86∶1，年齡61～99歲，平均(81.03±9.02)歲。納入標準：①年齡≥60歲；②住院時間>24 h；③符合2016年第45屆危重病醫學年會美國重癥醫學會與歐洲重癥醫學會聯合發布膿毒癥3.0定義及診斷標準[1]；④AKI診斷采用全球腎臟疾病促進預后委員會(KDIGO)指南定義的標準[2]。排除標準：①基本信息、臨床資料不完整；②腎病終末期或腎臟移植術后；③非膿毒癥導致的急性腎損傷；④存在血液系統疾病或接受抗凝治療；⑤惡性腫瘤晚期或其他疾病終末期。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法：采集患者的基本信息與生命體征，以及入院后確診感染24 h內PCT、D-D、Cys C、白細胞計數(WBC)、血小板計數(PLT)、血肌酐(SCr)、總膽紅素(TBil)、氧合指數(PaO2/FiO2)、尿量、平均動脈壓(MAP)等實驗室指標，完成SOFA評分，并記錄28 d預后。

2 結果

2.1膿毒癥并AKI組與非AKI組臨床數據比較：膿毒癥并AKI組與非AKI組患者性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)；膿毒癥并AKI組與非AKI組患者年齡比較，差異有統計學意義(P<0.05)；膿毒癥并AKI組患者PCT、D-D、Cys C、SOFA評分均明顯高于非AKI組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。兩組患者28 d病死率比較，膿毒癥并AKI組為60.0%(33/55)，非AKI組為1.96%(1/51)，差異有統計學意義(χ2=40.914，P<0.001)。本研究總體病死率為32.08%(34/106)。

表1 膿毒癥并AKI組與非AKI組患者臨床數據比較

2.2存活組與死亡組臨床數據比較：存活組與死亡組老年膿毒癥患者性別比較，差異無統計學意義(P>0.05)；年齡構成比較，差異有統計學意義(P<0.001)。死亡組PCT、D-D、Cys C、SOFA評分均明顯高于存活組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 存活組與死亡組臨床數據比較

2.3多因素Logistic回歸分析：高齡、高PCT水平、高D-D水平、高Cys C與高SOFA評分是老年膿毒癥并AKI預后不良的獨立危險因素，差異有統計學意義(OR=1.109、1.132、1.169、1.420、1.223，P<0.05)。見表3。

表3 老年膿毒癥并AKI患者預后有關的多因素logistic回歸分析

2.4PCT、D-D、Cys C及聯合指標預測預后的能力分析：PCT、D-D、Cys C及SOFA評分對老年膿毒癥患者28 d預后均有一定預測價值，以PCT、D-D、Cys C三者聯合預測的AUC最大，其靈敏度為47.1%，特異度為90.3%。見表4、圖1。

表4 PCT、D-D、Cys C、SOFA評分及聯合指標預測老年膿毒癥并AKI患者28 d預后分析

圖1 預測老年膿毒癥并AKI患者28 d預后的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是常見的危重癥，其發病率和病死率均較高。急性腎損傷是膿毒癥患者最為常見的并發癥,具有起病急、進展迅速、病死率高等特點[5]。隨著人口老齡化加劇，老年膿毒癥患者比例不斷上升。老年群體的膿毒癥發病機制十分復雜，是多種因素綜合的復雜生理病理過程，包括炎性反應、免疫和凝血功能障礙等多個方面，涉及細胞功能、代謝和微循環等各種改變。老年膿毒癥患者病情兇險，病死率高，絕大多數患者從發病到死亡時間不到30 d。尋找能預測膿毒癥患者預后的指標對于準確把握患者病情并進行及時有效的干預具有重要臨床意義。近年來，膿毒癥并發AKI在老年重癥患者中的發病率有逐年上升的趨勢，且病死率較高，嚴重威脅患者的生命健康[6]。本研究中80歲以上的高齡患者占62.26%，高齡膿毒癥患者病死率達46.97%，與其他研究接近，而SOFA≥5分者也高達83.33%，提示年齡是膿毒癥并AKI患者不良預后的獨立危險因素。對其行Logistic回歸分析，得出Logistic回歸方程：Logit P=-9.267+0.103×年齡。年齡的EXP(B)=1.109(95%CI：1.045-1.176)，結果提示年齡每增加1歲，死亡發生的風險增加1.109倍。老年患者機體功能下降，自我調節能力下降，膿毒癥后更容易并發多臟器功能衰竭，因此在臨床上，對于高齡患者應早期進行腎功能管理，改善預后。

PCT是膿毒癥的常用診斷指標,具有很好的特異性及敏感性,與膿毒癥具有良好的相關性[7]。目前的研究證實了PCT可作為膿毒癥相關AKI預測指標，血清PCT水平越高，AKI發生率越高[8]。本研究通過繪制ROC曲線可知， PCT水平可用來評估老年膿毒癥并AKI患者的病情嚴重程度，并可提示預后。

D-D是纖溶酶水解交聯纖維蛋白后形成的特異性降解產物，其水平升高提示體內高凝狀態和繼發性纖溶亢進。近年來研究發現，D-D濃度的升高與膿毒癥的病情程度和預后顯著相關，D-D檢測有助于膿毒癥的診斷、嚴重程度分級和預后評估[9]。本研究結果表明隨著老年膿毒癥患者病情的加重，其D-D水平顯著增長。此外，多因素Logistic回歸分析提示D-D水平與28 d預后呈顯著正相關性(P<0.05)。通過ROC曲線也可發現，D-D可用來評估老年膿毒癥并AKI患者的病情嚴重程度，同時也是28 d預后的重要預測因子。急性腎損傷是膿毒癥常見并發癥，膿毒癥患者合并AKI的發病率約為45%左右，死亡率可達70%[10]，與本研究結果相似。Cys C是反映腎小球濾過率較為理想的指標，其幾乎全部經腎小球濾過膜濾過而清除，不受年齡、性別、膳食結構等影響，且研究表明，其能比肌酐早1～2 d提示急性腎損傷。只要腎小球濾過功能出現損傷，血清內Cys C的濃度就會升高，且其水平隨著腎臟損傷的加重而不斷升高，對腎臟損傷較為敏感，可為早期診斷膿毒癥并發腎臟損傷提供理論依據。

SOFA評分主要通過觀察器官功能的動態變化來預測多器官功能衰竭的發生或發展，是被公認的膿毒癥識別與診斷工具。SOFA評分可每天定量地對危重患者的器官功能障礙或衰竭進行評分，不僅能對患者功能障礙的程度進行動態評價，而且能分別對心血管、腦、腎臟、肝等6個系統進行評價，從而更準確地判斷病情。本研究提示SOFA評分也是影響患者預后的重要因素，SOFA評分越高，患者病情越重，其并發AKI的風險越高，預后也更差。ROC曲線分析顯示，SOFA評分預測能力較PCT、D-D、Cys C水平更強，具有較高的預后評估價值。

膿毒癥的發生和發展是一個復雜的動態過程，目前臨床對膿毒癥并發AKI的機制尚未完全明確，如何有效降低膿毒癥并發AKI發生率和積極探究其影響因素仍是臨床研究的重點和難點。單一的指標或評分對膿毒癥患者的病情評估價值有限。本研究對老年膿毒癥并AKI患者預后影響因素進行Logistic回歸分析，結果顯示，PCT、D-D及Cys C是影響老年膿毒癥并AKI患者預后不良的危險因素，并且三者的聯合曲線AUC更高，并具有較好的靈敏度和特異度，說明三者聯合更有利于評估老年膿毒癥并AKI患者的預后，對早期預防及減少膿毒癥合并AKI患者死亡率有重要的指導價值。

隨著社會老齡化的進展，老年危重病患者日益增多。老年人是膿毒癥的易感人群，且老年膿毒癥呈現臨床表現不典型、并發癥多、容易延誤診治、短期及長期致死率高的特點。結合本研究結果提示可以采用聯合評分的方法提高對老年膿毒癥患者的預測能力。當然，本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，結論的普遍性可能受到一定限制。在今后的臨床研究中，可以開展前瞻性、大樣本、多中心的研究，控制相關偏倚，更好地探究老年膿毒癥患者的臨床特點，提高老年膿毒癥患者的救治成功率。