快速康復外科理念指導下的多模式疼痛護理在多發肋骨骨折患者圍術期中的應用

俞蓮蓮，姜麗娟

(南通大學附屬醫院急診創傷中心，江蘇 南通 226001)

多發肋骨骨折常見于嚴重的暴力性胸部外傷，文獻報道的發生數約占肋骨骨折的41%[1]。多發肋骨骨折患者多伴劇烈疼痛，影響正常的呼吸和血液循環，嚴重者甚至可危及生命。經多項隨機臨床試驗證實，多發肋骨骨折患者可在外科手術中獲益，因為手術可以保持胸壁穩定，減少骨折端對周圍軟組織的刺激[2]，加速術后康復。但手術創傷和術后疼痛易引起肺部感染、肺不張、呼吸困難等并發癥，是影響患者康復的主要應激源。臨床上多采用有效的鎮痛方式作為降低多發肋骨骨折術后并發癥的主要措施。多模式鎮痛符合快速康復理念，也是其重要措施之一。本研究將快速康復外科理念指導下的多模式疼痛護理應用于多發肋骨骨折患者圍術期，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2020年6月～2021年7月本院急診創傷中心收治的多發肋骨骨折患者75例進行研究。納入患者均經CT肋骨三維成像確診為多根肋骨骨折，排除合并其他部位嚴重損傷需進入ICU治療患者。將75例患者隨機分為對照組和觀察組。對照組38例，其中男25例，女13例；年齡31～54歲，平均(40.34±3.73)歲；骨折3～6處，平均(4.05±1.03)處。觀察組37例，其中男22例，女15例；年齡28～55歲，平均(41.06±4.11)歲；骨折3～6處，平均(4.34±0.94)處。兩組患者性別、年齡及骨折數等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：對照組在圍術期實施常規疼痛護理，包括圍術期鎮痛知識、疼痛緩解技巧知識的宣教，術后常規固定胸廓，協助患者取舒適體位，遵醫囑做好鎮痛泵治療的觀察，鎮痛藥物治療的觀察，開展心理疏導緩解患者負性情緒等。觀察組實施快速康復外科理念指導下的多模式疼痛護理。由急診創傷中心、麻醉科醫護人員共同組成多模式鎮痛MDT小組，全面評估患者疼痛及耐受程度，制定個體化多模式鎮痛方案。住院期間反復強化對患者、家屬的疼痛健康教育，介紹疼痛產生的原因、對預后的影響、鎮痛方法等，引導患者準確告知疼痛感受，為醫護人員制定鎮痛方案提供可靠依據。術后應用自控鎮痛泵鎮痛，責任護士指導患者使用，說明注意事項。指導患者采用視覺模擬評分法(VAS)評分，強調要點。與患者協作，常規在術后1 d、2 d、3 d評估患者的疼痛程度，當VAS評分<4分，停止自控鎮痛泵鎮痛，采用心理疏導、與患者交談或播放音樂、視頻轉移注意力等物理干預措施，12 h進行一次評估；當VAS評分4～6分，根據患者需要繼續應用自控鎮痛泵緩解疼痛，采用非甾體類藥物、弱阿片類藥物鎮痛，4 h進行一次評估；當VAS評分≥7分，予聯合鎮痛干預，2 h進行一次評估。護理人員動態觀察患者疼痛變化，遵醫囑調整藥物，觀察藥物反應。術后盡早拔除尿管(術后4～6 h)、胸管(胸腔引流量少于200 ml/24 h)。護理操作集中進行，告知患者術后緩解疼痛的注意事項，如采用腹式呼吸，咳嗽時捂住患側胸壁等。加強巡視，評估患者情緒，給予相應心理支持。

1.3觀察指標：比較兩組患者術前1 d及術后1 d、2 d、3 d、7 d疼痛評分，術前1 d及術后7 d疼痛因子水平，術后7 d疼痛控制滿意度。疼痛評分采用VAS評分法[3]評估，分值在0～10之間，得分越高，疼痛越劇烈。疼痛因子包括血清5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)，采用酶聯免疫法(ELISA)測定。疼痛控制滿意度選擇休斯頓疼痛情況調查表(HPOI)[4]其中一個分量表進行評價，該分量表包括患者受到疼痛關注、疼痛的減輕、醫生對疼痛處理、護士對疼痛護理、疼痛需要處理時護士的反應速度5個項目，每項采用0～10級數字評分，分值越高，滿意度水平越高。

2 結果

2.1兩組患者VAS評分比較：兩組患者術前1 d VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1 d、2 d、3 d、7 d VAS評分比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前后VAS評分比較分)

2.2兩組患者疼痛因子水平比較：術前1 d，兩組患者血清5-HT、NE水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后7 d比較，觀察組血清5-HT、NE水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者疼痛因子水平比較

2.3兩組患者疼痛控制滿意度比較：術后7 d，觀察組疼痛控制滿意度得分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者疼痛控制滿意度比較分)

3 討論

國內外多主張手術內固定治療多發肋骨骨折[5-6]。但手術會引起周圍組織損傷，導致相關疼痛因子大量聚集，加劇疼痛。同時，受手術創傷的刺激，機體外周感覺神經的傳導增強，加劇了患者的疼痛感受。骨折斷端、留置的胸管對肋間神經的壓迫及與胸膜之間的摩擦可刺激膈神經或壁層胸膜，引起劇烈疼痛[7]。為緩解疼痛，患者呼吸變得淺快，通氣量下降，引起二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒甚至呼吸衰竭；劇烈的疼痛限制了患者的咳嗽力度，引起痰液潴留導致肺不張及肺部感染。良好的圍術期鎮痛能促進患者康復[8]。多模式鎮痛是快速康復外科理論倡導的鎮痛模式之一[9],通過聯合不同鎮痛藥物及鎮痛方案阻斷疼痛發生的病理和生理機制實現鎮痛效果，減輕疼痛反應引起的術后不良后果[10]。術前疼痛健康教育及VAS評分指導增強了患者的疼痛認識和自我管理能力，為提高醫護人員準確評分及采取合理鎮痛方案、護理措施提供了可靠依據。多模式鎮痛方案實施過程中，護理人員的密切觀察，對疼痛的預判及心理疏導可有效控制患者的疼痛感受。胸管的早期拔除有助于減輕患者疼痛，患者可以自主咳嗽及早期活動，減少術后并發癥，也是快速康復外科的優勢體現。本研究顯示做好多模式鎮痛護理能緩解患者疼痛。多發肋骨骨折刺激、手術創傷均可促進機體分泌大量的疼痛因子，其中血清5-HT通過激活傷害性感受器直接產生致痛作用，還可促進脊髓及外周相關受體傳遞疼痛[11]；血清NE通過膠質細胞機制調節患者痛閾值，引發疼痛[12]。血清5-HT、NE都是機體重要的疼痛因子，可用于客觀的評價患者疼痛程度。本研究結果顯示，證實該模式下的疼痛護理可以有效改善疼痛。

傳統護理中，醫護人員對患者主訴的疼痛缺乏重視，未對患者疼痛進行動態化管理或管理不規范，導致患者術后對疼痛控制效果的滿意度差。疼痛控制滿意度是疼痛控制質量的評價指標之一，本研究由責任護士在術后7 d應用休斯頓疼痛情況調查表中一個分量表對患者進行疼痛控制滿意度調查，結果顯示，以快速康復外科理念為指導的多模式疼痛護理可以提高多發肋骨骨折患者疼痛控制滿意度。責任護士在圍術期采取的疼痛知識宣教、疼痛緩解技巧、心理疏導增加了與患者的接觸，讓患者感受到自身被關注，也切實提升了患者對護士處理疼痛反應速度的感受；指導患者掌握VAS評分及根據評分采取的多模式疼痛護理有效降低了術后疼痛感受；圍術期的悉心照顧和多維度護理干預，使患者滿意護士處理疼痛的態度和方式，提升了滿意感。

綜上所述，以快速康復理念為指導的多模式疼痛護理可以有效減輕多發肋骨骨折圍術期患者的疼痛，提高疼痛控制滿意度。