基于行動研究法構建的延續護理模式對慢性腎衰竭患者腎功能指標及生存質量的影響

李春婷，周華紅，鄭美娣，賴玉萍

(暨南大學附屬順德醫院 佛山市順德區第二人民醫院 佛山市順德區馮堯敬紀念醫院，廣東 佛山 528000)

基金項目：佛山市科技創新項目[項目編號:2020001004871]

慢性腎衰竭(CRF)主要是指在多種因素的作用下造成的慢性進行性的腎實質損害，使腎臟難以維持其基本功能，造成機體出現代謝產物潴留，酸堿平衡失調、水電解質紊亂，從而累及全身各系統的臨床綜合征[1]。該階段的患者通常伴有多種并發癥，極易導致患者營養物質攝入不足，引發營養不良癥狀，降低患者的生存質量[2]。既往的延續性護理皆是以醫護人員的指導為主，患者自身無法參與護理決策中，導致延續護理的服務范圍不夠全面，或者存在過多不必要的干預行為，進而不利于其自我管理水平的提高和生活質量的改善[3]。而行動研究法則是解決實際問題作為首要目標，與患者共同制定和開展各項措施(計劃、行動、觀察、反思的螺旋式循環模式)，對發現的問題進行解決，從而提高干預效果[4]。但目前臨床將基于行動研究法的延續護理應用于CRF患者的相關研究尚較少，需要開展深入探索。為此，本文對研究組患者實施基于行動研究法構建的延續護理，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年5月～2021年3月本院收治的CRF患者為研究對象。納入標準：①均符合《內科學》中診斷標準[5]；②患者臨床癥狀已得到有效控制，病情穩定，可居家休養；③配合度和依從性較高；④對本研究知情同意；⑤預計患者的生存期在6個月以上；⑥臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重的心腦血管疾病；②患有精神系統或血液系統疾病；③存在嚴重認知障礙；④合并惡性腫瘤或甲亢等消耗性疾病患者；⑤中途失去聯系的患者；⑥因病情加重無法繼續配合研究的患者。最終將符合上述標準的76例患者按隨機排列法分為對照組(n=38)和研究組(n=38)。本項研究的開展已獲得倫理委員會的批準。

1.2方法:給予對照組常規健康教育指導，即通過發放健康教育手冊的方式向患者普及相關知識，具體內容包括合理的飲食、健康的生活方式、運動指導、按時按量服藥的重要性，常見的并發癥表現及其應對處理措施等。給予研究組基于行動研究法構建的延續護理模式干預，具體內容如下：①發現問題：收集患者的一般資料，調查患者的生活方式和現階段的心理狀態，根據不同的患者的特點總結并歸納影響其生存質量的主要原因，包含缺乏對疾病認知、服藥依從性較低、焦慮或緊張等負面情緒、營養狀況、生活方式和行為習慣的改變等。②制定計劃：根據上述總結的原因，將以醫護人員為主導的延續護理模式轉變為由患者為主導的護理模式，了解患者的需求，并結合患者的具體問題幫助其制定提高自我護理能力的個性化方案，讓患者了解到疾病日常自我管理的要點，具體的護理方式；同時鼓勵患者家屬對患者的日常行為進行監督，及時發現、記錄并向醫護人員反饋患者自我管理過程中存在的問題。③行動：①電話隨訪：首先在患者出院后的第1個月，每周進行1次電話隨訪，了解患者出院后的飲食、休息、活動和服藥情況，給予針對性的建議與指導，告知患者科室內24 h咨詢電話，之后的電話隨訪根據患者的實際情況進行調整，電話的隨訪目的主要是提高患者家屬的參與度，解決患者在出院后遇到的問題和困惑，在此對患者及其家屬開展CRF健康知識宣教，重點強調家庭支持的重要性和家屬陪伴的必要性，讓患者及其家屬均積極參與患者的延續性護理中，并成為護理隊伍的主力軍；②家庭隨訪：在患者出院后的第2周和第4周各開展1次家庭隨訪，隨訪的目的主要了解患者居住環境和家屬參與情況，開展疾病相關知識的宣教，然后到患者出院后第3個月和第6個月再進行1次家庭隨訪，而在此期間的家庭隨訪工作則與患者及其家屬共同協商制定，特殊情況下可配合患者的意愿進行隨訪；③開展線上線下聯系：建立微信群，每日定時上傳CRF的用藥指導、飲食指導、預防感染等相關知識；通過組建病友交流會的形式疏導患者因缺乏陪伴而產生的負面情緒，以傾聽為主，鼓勵患者抒發自身消極、悲觀的情緒，針對性的給予疏導和鼓勵，并將興趣愛好相同、年齡相仿的患者安排在一組，以組為單位進行同伴教育和經驗交流活動；與患者所在轄區內社區醫院建立信息共享，為患者開展社區與醫院內的雙向轉診服務；④飲食指導：利用小視頻或開講座的方式向患者展示健康飲食的相關知識，例如在日常煲湯、熬粥時加入補氣活血、健脾益氣的藥材，指導患者合理調整飲食結構，最好維持每天蛋白質攝入量≥136.49 J/kg；⑤心理護理：評估患者的心理狀態，根據患者具體的情況給予相應的疏導，加強與患者之間的交流，了解患者不良情緒的發生的時間、地點和發生的背景，采用記日記的方式進行記錄，分析患者不良情緒發生的原因，制定相應的干預措施，同時根據記錄結果每個月為患者安排一次心理咨詢，從不良情緒發生原因和干預措施兩個方面糾正患者對于疾病的錯誤認知；必要時可邀請同類型疾病，且恢復情況良好的患者現身說教，以此增強患者治療和康復的自信心。④觀察：觀察各項措施的落實情況，對于1 d內未主動咨詢或給予反饋的患者，護士需主動詢問，了解患者計劃完成情況。⑤反思：護士每周對其所負責的患者狀況進行分析，按月總結，反思患者未回復或未完成的原因，將總結到的經驗和反思結果修訂至第二輪的計劃方案中實施。兩組均連續干預6個月。

1.3觀察指標:對比兩組一般資料，分別于干預前和干預6個月后，在患者空腹8 h的狀態下抽取靜脈血5 ml，以3 500 r/min的速度離心10 min，取上清液測定患者的腎功能指標，具體包括血肌酐(SCr)和血尿素氮(BUN)；同時測定患者的腎小球濾過率(GFR)，比較兩組間的差異。同樣于干預前和干預6個月后采用一般健康相關生存質量(SF-36)評價患者的生活質量，其包含精力(VT)、生理職能(RP)、情感職能(RE)、軀體疼痛(BP)、社會功能(SF)、精神健康(MH)、生理機能(PF)、一般健康狀況(GH)在內的八個維度，每個維度的最終得分均在0～100分，分值越高表示生活質量越好，比較兩組間的差異[6]。

1.4統計學方法：研究數據經由SPSS 23.0軟件處理，計數資料行χ2檢驗；計量資料行t檢驗；等級資料如原發疾病、文化程度等行秩和檢驗，檢驗結果均以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組一般資料：對照組和研究組性別、年齡、體重指數(BMI)、病程、原發疾病和文化程度等一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2腎功能指標：對照組和研究組干預前SCr、BUN和GFR對比，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后對比差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腎功能指標比較

2.3生存質量：對照組和研究組干預前生存質量八個維度評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；干預后評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生存質量比較分，n=38)

3 討論

經調查發現[7]，既往對出院患者的指導大多采用電話隨訪和家庭隨訪的形式進行，普遍以疾病知識的宣教為主，未考慮到患者對自身生存質量的擔憂，加之在宣教的過程中，患者極少能參與到自身機體的健康管理中，更嚴重影響其配合度和依從性，使得患者的護理效果并不理想。延續護理服務是一種從醫療機構到家庭，在不同場所轉換均可提供相應優質護理服務的模式，其涵蓋出院計劃、居家隨訪和個性化健康教育等多項內容，彌補傳統護理模式不足的同時更提高患者的依從性[8]。

本研究結果與李潮華[9]研究結果基本一致，由此可見，基于行動研究法構建的延續護理模式可以有效提高患者的生存質量。分析其原因可以發現，延續性護理干預作為整體護理的重要組成部分，在臨床實踐過程中始終堅持以患者為中心，幫助患者適應從醫院到家庭，從由醫護人員的監督照顧到自我照顧、自我管理的過程，促使其在出院后仍可得到優質的護理服務，為促進患者預后康復，提高其生活質量奠定基礎。而本研究在此基礎上實施基于行動研究法的延續護理，包含計劃、行動、觀察和反思四項內容，并以螺旋式模式循環，確保護理措施更加貼近患者的需求，并且在實施過程中涵蓋電話隨訪、家庭訪視、交流會等方式對患者飲食、生活等多方面進行指導，在行動過程中不斷通過記錄和反思，進一步完善干預計劃，例如針對患者在飲食方面存在的蛋白質及能量攝入不足的情況可以根據其具體的情況制定詳細的飲食方案，細化到食物的選擇、攝入量、營養搭配以及做法等各個方面，并適當引導患者開展功能鍛煉，從而積極改善的患者的營養狀態，提高患者的生存質量[10]。

與此同時，本研究還發現，研究組干預后腎功能指標改善情況明顯優于對照組，由此表明，基于行動研究法構建的延續護理模式對于控制患者病情發展有重要意義。分析其原因可以發現，行動研究法是一種綜合運用多種研究方法和技術來解決實際問題的研究模式，它以提高行動質量，改進實際工作，解決實際問題為主要目的，通過不斷的自我反思，促使理論與實踐、定性和定量有機地結合在一起，形成螺旋式上升的模式；將其運用于延續性護理中可以通過制定計劃、行動、觀察、反思的螺旋式循環模式不斷完善延續護理干預方案，提高患者自我管理能力；通過提前分析患者現階段所存在的問題，針對性的制定干預計劃，并在各項措施實施的過程中，通過電話隨訪、上門隨訪、開展線上線下聯系、飲食指導和心理干預等行動觀察患者自我管理能力的落實情況，不斷反思計劃中的不足之處，進一步調整干預方案，從而最大限度地提高患者對疾病的認知，提升患者服藥的依從性，幫助患者養成良好的行為方式，從而有效改善患者的腎功能指標，控制其病情發展。