超聲引導腕管類固醇注射聯合腕橫韌帶松解治療輕中度腕管綜合征療效評估*

曾健 袁德超 李英 周玉蘭 姚渾鴻 周歡 楊基蘭

(自貢市第四人民醫院，四川 自貢 643000)

腕管綜合征(Carpal tunnel syndrome,CTS)是周圍神經卡壓中最為常見的疾病，主要原因是正中神經在腕管內受壓[1]，引起正中神經所支配區域感覺異常與運動障礙。CTS的治療方法主要為保守治療和手術治療：保守治療主要為支具治療，局部注射糖皮質激素治療等[2]；外科治療主要是切割腕橫韌帶松解正中神經。然而，單純的保守治療效果常常不佳，手術治療效果明顯但術后創傷大，術后發生二次卡壓的風險仍然存在。目前國內外運用超聲引導下治療CTS的主要手段為單純的生理鹽水分離正中神經，部分學者聯合腕管內皮質類固醇的藥物注射治療均證實了正中神經水分離治療CTS安全有效，聯合藥物注射效果相比單純生理鹽水注射明顯[3-4]，但部分患者因存在腕橫韌帶增厚遠期效果欠佳[5]。因此，本研究采用超聲引導下腕管內正中神經藥物水分離聯合針刺松解腕橫韌帶評估治療輕中度CTS的療效，探索聯合針刺松解腕橫韌帶療效是否優于單純正中神經藥物水分離，是否具有更好的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月～2021年6月于我院就診經臨床及電生理確診的輕中度CTS患者38例(雙腕患者4例)，共42只患腕(左腕16只，右舜26只)。其中男性7例，女性31例，年齡31～65歲，平均(48.7±7.9)歲，病程8～18月，平均(12.9±2.7)月。納入標準：經臨床及電生理確診的輕中度CTS，且證實存在腕橫韌帶增厚，CTS的分度采用顧玉東[6]腕管綜合征臨床分型，即輕度：正中神經支配區稍麻木，無大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙，兩點辨別覺(2-PD)<4 mm，末端運動電位潛伏期(DML)<4.5 ms；中度：正中神經支配區麻木，感覺減退，無大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙，2-PD>4 mm，DML>4.5 ms；重度：正中神經支配區明顯麻木，感覺消失，有大魚際肌萎縮及拇指對掌功能障礙，2-PD>10 mm，DML>10 ms。排除標準：糖尿病等全身性疾病誘發的CTS，腕管解剖變異、外傷、腕關節異物占位、腕關節手術等引發的CTS；經臨床或電生理確診的重度CTS，對麻藥及類固醇藥物過敏者；嚴重的心肺功能疾病不能耐受手術及手術不能配合者。將符合條件的患者分為觀察組(22只患腕)和對照組(20只患腕)(如存在同一患者雙腕病變，均分到同一組)。觀察組采用超聲引導下腕管內正中神經藥物水分離聯合針刺松解腕橫韌帶治療，對照組僅進行超聲引導下腕管內正中神經藥物水分離治療。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，并簽訂知情同意書。

1.2 儀器設備 Philips EPIQ 7C超聲診斷儀器，淺表探頭頻率3～12 MHz，檢查條件為淺表肌骨模式。

1.3 操作流程 所有患者術前進行Boston腕管量表(BCTQ)填寫并簽署知情同意書，先行常規超聲檢查，面向操作者取坐位，患腕平放于治療臺上，掌面向上，腕下墊一包紙巾。探頭放于手腕部橫切腕管，豌豆骨水平測量正中神經最大橫截面積和鉤骨水平測量正中神經前后徑、橫徑及腕橫韌帶厚度，計算正中神經扁平率(正中神經橫徑/前后徑)。探頭旋轉90°，縱切正中神經并顯示其鉤骨水平神經受壓變細的位置及淺面腕橫韌帶，在此切面上近端標記進針點，以進針點為中心常規消毒皮膚，操作者帶無菌手套，將無菌探頭套罩在涂有耦合劑的探頭上，用碘伏涂抹于無菌套和皮膚間作為耦合劑。

觀察組：將裝有4 mL局麻藥(2%利多卡因針注射液2 mL、0.9%氯化鈉注射液2 mL)的5 mL針筒針尖以15°～20°刺入成像平面進行局麻，并在正中神經淺面注射使其與淺面的腕橫韌帶之間形成水分離帶，起到針刺腕橫韌帶時保護神經的作用。當麻醉作用起效后，在超聲顯示屏動態觀察針尖和針體，針尖反復從近端向遠端針刺腕橫韌帶，直至針尖可輕松穿過腕橫韌帶認為松解完全。最后將裝有1.5 mL混合液(2%利多卡因注射液0.5 mL、0.9%氯化鈉注射液0.5 mL和曲安奈德0.5 mL)的5 mL針筒連接到之前的針頭上，將其注射到正中神經周圍后退針，見圖1～3。針孔按壓3～5 min，敷料或創口貼外敷，2 d不沾水，預防感染。對照組操作同上，但不進行針刺松解腕橫韌帶操作步驟。操作結束后，囑患者休息30 min后復查超聲操作區域有無出血等并發癥。以上所有操作均由同兩名經驗豐富的肌骨亞專業成員配合完成。

圖1 正中神經縱切面，注射類固醇生理鹽水分離正中神經

圖2 正中神經橫切面，類固醇生理鹽水包饒MN

圖3 正中神經縱切面，針刺松解腕橫韌帶

1.4 療效評估 于術后3、6月分別對兩組進行BCTQ量表評分、電生理及超聲評估。組內進行治療前、治療后各時間段之間療效對比，組間進行同一時間段療效對比。

1.4.1 BCTQ量表評分 BCTQ量表包含癥狀嚴重性量表(SSS)和功能狀態量表(FSS)兩部分。癥狀嚴重性量表內包含11個調查項目，每個項目設立5個選項，表示嚴重程度(1～5分)，癥狀越嚴重分值越高。功能狀態量表包含8個調查項目，每個項目設立5個選項，反映腕部的功能狀態(1～5分)，功能越差評分越高。所得量表評分進行量化取平均值(得分總和/項目數)。

1.4.2 神經電生理檢測正中神經內容 采用神經電生理檢測正中神經遠端運動潛伏期(DML)和感覺傳導速度(SCV)。

1.4.3 超聲評估腕管內正中神經CSA及扁平率 采用高頻超聲于豌豆骨水平測量正中神經最大橫截面積和鉤骨水平測量正中神經橫徑和前后徑，計算正中神經扁平率(正中神經橫徑/前后徑)，每個指標測量3次后取平均值。

2 結果

2.1 兩組基本數據特征比較 兩組的性別、年齡、病程、患腕側數及治療前SSS、FSS、SCV、DML、CSA、正中神經扁平率比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組基本數據特征

2.2 兩組BCTQ量表SSS及FSS評分 兩組治療后相對于治療前SSS及FSS評分均有改善(P<0.05)；觀察組治療6個月時SSS及FSS評分均較治療3個月時持續改善(P<0.05)，而對照組治療6個月時SSS及FSS評分均較治療3個月時無明顯改善(P>0.05)；觀察組在治療后的3個月及6個月SSS及FSS評分較對照組同一時間段改善明顯(P<0.05)，見表2。

表2 BCTQ量表SSS及FSS評分分)

2.3 兩組SCV及DML比較 由于部分患者因經濟原因未行電生理檢查，所以僅有36份有效數據。觀察組SCV及DML治療后較治療前均明顯改善(P<0.05)，且治療6個月時較治療3個月時改善明顯(P<0.05)；對照組SCV及DML治療后較治療前均有改善(P<0.05)，但是治療3個月與治療6個月比較無明顯差異(P>0.05)；觀察組在治療后的3個月及6個月SCV及DML較對照組同一時間段改善明顯(P<0.05)，見表3。

表3 神經電生理SCV及

2.4 兩組腕管內正中神經CSA及扁平率比較 兩組治療后相對于治療前CSA及扁平率均明顯改善(P<0.05)；觀察組治療6個月時CSA及扁平率均較治療3個月時持續改善(P<0.05)，而對照組治療6個月時CSA及扁平率均較治療3個月時無明顯改善(P>0.05)；觀察組在治療后3個月時CSA及扁平率較對照組改善不明顯(P>0.05)，治療6個月時CSA及扁平率較對照組改善明顯(P<0.05)，見表4。

表4 超聲評估腕管內正中神經CSA及扁平率

3 討論

CTS的治療方式主要為保守治療和手術治療。目前手術方式包括經典的開放手術、內鏡手術及微創小切口手術，其目的主要是松解腕橫韌帶，且70%～90%的患者術后可獲得持久的滿意效果[7]。術后并發癥主要為神經損傷、腕橫韌帶松解不徹底、術后瘢痕疼痛、神經二次粘連等，特別是內鏡手術和微創小切口手術，由于視野有限相對增加了神經血管損傷的風險[8]。顧玉東[6]研究建議重度CTS首先推薦手術治療。輕中度的CTS可以先選擇保守治療，主要包括物理治療、支具治療、口服藥物治療、中醫治療和局部藥物注射等[9]。有研究表明保守治療通常可在2～6周內改善癥狀，3個月內效果達到最佳[10]；與外科手術相比，局部注射藥物可以較快改善臨床癥狀[11]，其微創、低成本和低并發癥發生率使其成為CTS的初始治療方法[12]。國外學者發現，與口服類固醇相比，局部注射類固醇在3個月內可明顯改善臨床癥狀，但半年后與口服藥物治療、支具治療等相比并不能明顯改善臨床癥狀[13]。本研究結果也表明對照組局部注射類固醇后3個月、6個月的SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經扁平率均較治療前改善(P<0.05)，但治療6個月后相比治療3個月后SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經扁平率均無進一步的改善，差異無統計學意義(P>0.05)。說明局部注射類固醇可以短時間改善臨床癥狀，但不能持續改善臨床癥狀，其可能原因是未松解腕橫韌帶。趙水寧[14]更換富血小板血漿對32只中度CTS患腕進行注射治療同樣也在半年后不能達到理想效果；且多項研究發現部分患者在接受類似局部注射藥物治療后半年或1年后進行了手術治療[5，15-16]。Evers等[17]通過對856例患腕進行類固醇注射治療并進行了超過1年的隨訪發現，更大劑量的類固醇注射可以延長復發時間，且非超聲引導下治療及重度CTS的復發率大大增加。為此，本研究設計了腕管內注射類固醇藥物分離觀察正中神經聯合針刺松解腕橫韌帶治療CTS，結果發現聯合針刺松解腕橫韌帶可明顯改善臨床癥狀，治療后3個月、6個月SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經扁平率與治療前比較差異明顯(P<0.05)，且治療6個月后相對治療3個月后SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經扁平率持續改善(P<0.05)。在治療后6個月的隨訪發現，觀察組的SSS、FSS、SCV、DML、CSA及正中神經扁平率較對照組均在同一時段改善明顯(P<0.05)，說明腕管內類固醇注射聯合腕橫韌帶松解可有效持續改善CTS癥狀，且明顯優于單純腕管內注射類固醇治療。本研究設計方法與Zhang等[18]研究類似，結果顯示在治療1個月內患者的療效改善主要是類固醇作用，而治療3個月后腕橫韌帶松解成為了CTS患者癥狀持續改善的主導因素。Guo等[19]通過對50例輕中度CTS患腕行腕橫韌帶針刺松解后3個月隨訪結果發現，針刺松解腕橫韌帶可有效改善臨床癥狀，且腕橫韌帶松解聯合類固醇注射效果明顯優于單純腕橫韌帶松解。類固醇可以有效減輕正中神經的腫脹程度，生理鹽水注射到神經周圍起到了神經分離的作用，從而增加了正中神經的滑動性[20]。由此可見，腕管內類固醇水分離正中神經聯合腕橫韌帶松解是輕中度CTS患者非常值得推薦的治療方法。

本研究未出現神經損傷或感染等并發癥，僅兩例患者在進行腕橫韌帶針刺松解釋放后出現了腕部明顯疼痛，但均在術后休息觀察1 h內疼痛緩解，1天后疼痛基本消失。未損傷神經的可能原因是首先我們運用了超聲實時監測，可以在注射類固醇水分離正中神經及松解腕橫韌帶時全程顯示針尖，其次在進行腕橫韌帶松解前在正中神經與腕橫韌帶之間預先進行了生理鹽水隔離，在松解腕橫韌帶時可以有效保護正中神經。超聲可以清楚顯示腕管內的解剖結構，可觀察到正中神經受卡壓的部位及腫脹程度，并對部分CTS的病因進行明確[21-22]。紀柳[23]研究發現超聲測量正中神經的CSA及扁平率可以有效反映CTS的嚴重程度，可輔助臨床更準確的對其嚴重程度進行識別。超聲可實時動態顯示手指運動過程中正中神經的活動性，公春麗[24]通過手指主動伸屈運動過程中對正中神經橫向位移的測量，證實腕管內正中神經的橫向位移(橫向滑動)變化與CTS的存在及其嚴重程度有關。超聲引導下的腕管內注射藥物及腕橫韌帶松解安全可行，可大大提高穿刺注射及腕橫韌帶松解的成功率，減少神經損傷等并發癥的發生[25]。Roh[26]通過一項對84例患者隨機行超聲引導下腕管內注射藥物對比直接體表標志定位注射藥物的研究，發現兩種方式6 個月的隨訪均可有效地改善患者的臨床癥狀，但超聲引導下腕管內注射藥物組的正中神經損傷等并發癥明顯低于直接體表標志定位注射藥物組，證實了超聲引導下腕管內操作的優勢。

本研究仍存在一些不足：首先研究的兩本量過少且并未對研究中的輕中度CTS患者疾病嚴重程度再進行更加詳細的分組；其次，納入研究的這些患者術后只囑咐了隨訪的6個月內不能進行其它可能改善CTS的治療方案，但未對其休息時間進行嚴格控制，患者癥狀緩解后繼續進行日常的工作及生活，可能使CTS的癥狀反復或加重；最后，本研究術后只進行了術后第3個月和第6個月時候的隨訪觀察，治療后3個月內疾病改善的最初時間點及各個時段起主導作用的干預手段不能明確，治療后6個月到更長時間兩組的疾病演變亦屬未知。以上這些都可能導致本研究結果與實際產生偏移，可在今后的研究中進一步完善和探討。

4 結論

腕管內藥物水分離正中神經聯合針刺松解腕橫韌帶較單純腕管內藥物水分離正中神經更能持續有效改善輕中度CTS患者癥狀，具有更好的遠期療效，實時超聲引導確保了操作的安全性及準確性，腕橫韌帶松解前預先的水分離正中神經與腕橫韌帶可以有效保護神經，可在臨床推廣。