經陰道二維超聲聯合三維超聲診斷宮腔粘連的臨床價值

胡翔

貴州省貴陽市貴黔國際總醫院超聲醫學中心，貴州貴陽 550024

宮腔粘連（intrauterine adhesions, IUA）近年來發病率呈逐年上升趨勢，導致IUA 發生的相關因素有：①宮腔操作導致子宮內膜受損；②感染導致子宮內膜受損[1-2]。IUA 常見于流產人群（包括人工流產及自然流產）。以往診斷IUA 患者以臨床癥狀、臨床體征等方法，部分IUA 患者由于癥狀不典型，因此導致誤診或漏診。隨著經陰道超聲（transvaginal ultrasonography, TVS）技術的日益發展和進步，逐漸成為診斷IUV 患者的主要方法之一[3-5]。TVS 技術具有操作簡單、經濟實惠和無創等優勢，繼而受到廣大IUV 患者的青睞。有關研究指出，對IUA 患者進行單一經陰道二維超聲(transvaginal twodimensional ultrasound,2D-TVS)診斷或單一經陰道三維超聲(transvaginal three-dimensional ultrasound,3D-TVS)診斷效果不夠理想，將上述兩種方法聯合診斷則能夠顯著提高臨床診斷價值。本文選取貴州省貴陽市貴黔國際總醫院2020年5月—2021年12月疑似IUA 患者62例，分析其診斷結果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析疑似IUA 患者62例，其中繼發性不孕5例、繼發性閉經11例、月經異常46例，平均年齡（32.25±4.14）歲。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者既往有宮腔手術史；②所有患者均在知情下參與該研究；③臨床資料完整者。排除標準：①合并其他婦科類疾病者；②妊娠期者及哺乳期者；③合并精神類疾病者。

1.3 方法

儀器采用GE Voluson E10 超聲診斷儀，探頭RIC5-9-D，頻率5.0~9.0 MHz。C 組應用單一2D-TVS 診斷方法：①排空疑似IUA 患者膀胱，取膀胱截石位；②將探頭套上避孕套，緩慢置入疑似IUA 患者的陰道后穹隆處；③橫切及縱切掃查疑似IUA 患者的子宮附件，詳細記錄疑似IUA 患者的子宮大小、內膜回聲、有無宮腔積液及子宮內膜厚度等。

D 組應用單一3D-TVS 診斷方法：①啟動三維程序獲取子宮內膜圖像；②采集三維數據，獲取最佳圖像后進行三維重建；③執行有關操作期間叮囑疑似IUA 患者屏住呼吸，避免三維圖像出現偽像情況，獲取3個平面（A 面、B 面、C 面），再旋轉3個軸（X 軸、Y 軸、Z 軸）進行三維重建；④詳細觀察疑似IUA 患者的宮腔狀況、內膜厚度及回聲是否均勻和連續情況等。

E 組應用2D-TVS 聯合3D-TVS 診斷方法：2D-TVS、3D-TVS 方法與C 組和D 組相同。

1.4 觀察指標

以宮腔鏡（hysteroscopy, HS）檢查結果為金標準，分析3 種不同診斷方法對疑似IUA 患者的診斷價值（①敏感度、②特異度、③準確性）及粘連類型（①周圍型宮腔粘連、②中央型宮腔粘連、③混合型宮腔粘連）。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計數資料以頻數和百分率（%）表示，進行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組不同診斷方式的診斷結果比較

HS 檢查結果顯示62例疑似IUA 患者中有59例IUA患者確診；C 組敏感度為76.27%、特異度為33.33%、準確性為74.19%，D 組敏感度為77.97%、特異度為33.33%、準確性為75.81%，E 組敏感度為93.22%、特異度為100.00%、準確性為93.55%，E 組敏感度、特異度和準確性顯著高于C 組、D 組，差異有統計學意義（P<0.05），C 組、D 組在敏感度、特異度和準確性等比較差異無統計學意義（P>0.05）），見表1、表2、表3。

表1 C 組診斷結果分析Table 1 Analysis of diagnosis results of group C

表2 D 組診斷結果分析Table 2 Analysis of diagnosis results of group D

表3 E 組診斷結果分析Table 3 Analysis of diagnosis results of group E

2.2 3 組不同診斷方式診斷IUA 患者的具體類型分析

HS 檢查結果顯示59例確診的IUA 患者中有14例周圍型宮腔粘連、19例中央型宮腔粘連、26例混合型宮腔粘連。C 組IUA 患者中有10例周圍型宮腔粘連、15例中央型宮腔粘連、22例混合型宮腔粘連，D 組IUA 患者中有11例周圍型宮腔粘連、16例中央型宮腔粘連、21例混合型宮腔粘連，E 組IUA 患者中有14例周圍型宮腔粘連、19例中央型宮腔粘連、22例混合型宮腔粘連；E組診斷結果與HS 檢查結果高度一致（Kappa=0.654），而C 組、D 組與HS 檢查一致性較差（Kappa=0.436、0.573）。

3 討論

3.1 IUA 患者的臨床表現和發病機制分析

IUA 患者的臨床常見表現為：①月經量過少；②周期性腹痛；③不孕；④繼發性閉經等。有關研究顯示，36%~39%的不孕患者出現IUA 情況[6-8]。

IUA 發生后會引起子宮部分粘連或子宮全部粘連，粘連則可發生在子宮腔處及子宮頸處或兩處均發生，主要表現：①不規則粘連帶；②宮腔形態不規則；③局部出現積液或積血等。

現階段，臨床對IUA 的具體發生機制尚不完全明確，多數學者認為IUA 的發生與子宮內膜受損相關。有關研究指出，IUA 的程度與月經量的多少未有顯著相關性，部分IUA 患者粘連程度較低，但是仍然會出現月經量過少或閉經表現。

3.2 對IUA 患者采取不同診斷方式的臨床價值分析

IUA 患者如果未及時進行治療，將加重粘連程度，繼而降低IUA 患者的生活質量。因此，必須對IUA 患者及早診斷并治療。超聲在診斷IUA 患者時具有操作簡單和無創等優勢，加之探頭頻率高，不受腹壁脂肪因素影響，因此能清楚顯示IUA 患者的宮腔情況[9]。

本研究中，HS 檢查結果顯示62例疑似IUA 患者中有59例IUA 患者確診；C 組敏感度為76.27%、特異度為33.33%、準確性為74.19%，D 組敏感度為77.97%、特異度為33.33%、準確性為75.81%，E 組敏感度為93.22%、特異度為100.00%、準確性為93.55%，E 組敏感度、特異度和準確性顯著高于C 組、D 組（P<0.05），C 組、D 組在敏感度、特異度和準確性等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。有關研究指出，將80例初步診斷為宮腔粘連的患者納入研究，分別進行經陰道二維超聲檢查、聯合檢查（經陰道二維超聲檢查聯合經陰道三維超聲檢查）及宮腔鏡檢查，結果顯示經陰道二維超聲的敏感性為72.0%、特異性為66.0%、HS 診斷符合率為72.0%，聯合檢查的敏感性為91.0%、特異性為74.0%、HS 診斷符合率為90.0%[10]。與該次研究結果保持較高一致。

本研究中，2D-TVS 檢查結果顯示：①子宮內膜回聲不均；②內膜連續性中斷；③宮腔內出現低/高回聲區等。根據2D-TVS 的聲像結果可以判斷為IUA 患者：子宮內膜顯示不清楚/出現連續性中斷情況、宮腔分離、子宮內膜回聲不均/邊緣不整齊。有關研究指出，2D-TVS檢查先天性子宮畸形的靈敏度高達100%。但是，2DTVS 檢查無法清楚顯示冠狀面圖像，無法準確判斷子宮內膜病變的具體位置，無法有效區分凸向子宮腔的微小病變問題[11]。3D-TVS 能夠清楚觀察到子宮冠狀切面，在診斷縱隔子宮方面優勢高于2D-TVS。但是，在診斷子宮粘連方面，2D-TVS 與3D-TVS 診斷結果保持高度一致。3D-TVS 診斷也會發生誤診或漏診，主要原因可能是粘連程度較為嚴重時，3D-TVS 無法有效判別具體粘連狀況。也有學者認為，3D-TVS 診斷的準確性受到諸多因素影響，如對超聲儀器的先進性要求較高、對操作者的操作技術要求較高、三維成像質量與二維聲像圖的清晰度密切相關[12-14]。2D-TVS 聯合3D-TVS診斷可提供豐富且直觀的圖像信息，有效彌補單一2DTVS 診斷及單一、3D-TVS 診斷的不足之處，因此可以作為診斷IUV 患者的首選方法[15-16]，以上研究結果與本研究基本一致。

HS 檢查是診斷和治療IUV 患者的金標準，但是操作較為復雜且費用高，也屬于有創操作，尤其無法避免術后再次發生粘連風險。研究指出，3D-TVS 診斷技術高于2D-TVS，尤其對于中度粘連以及重度粘連的患者，3DTVS 成像與HS 診斷準確率高度相似[17-18]。本研究中，3D-TVS 診斷疑似IUV 患者與2D-TVS 診斷疑似IUV 患者的準確率差異無統計學意義（P>0.05），可能因為該次研究所用的樣本均為輕度粘連患者。

本研究中E 組診斷結果與HS 檢查結果高度一致，而C 組、D 組與HS 檢查結果一致性較差。上述研究結果充分說明聯合診斷效果準確率顯著高于單一診斷，準確反映IUA 患者的具體情況，從而使其得到及時準確的治療，最終獲得良好的治療效果。

綜上所述，2D-TVS 聯合3D-TVS 診斷IUA 患者的臨床價值明顯高于單一2D-TVS 診斷和單一3D-TVS診斷。