磁共振成像檢查對(duì)內(nèi)外側(cè)半月板損傷的臨床診斷價(jià)值

季春俠，蔡振，王彩

宿遷市鐘吾醫(yī)院放射科，江蘇宿遷 223800

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)在不同原因下導(dǎo)致半月板完整性及連續(xù)性遭受破壞而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)，如膝關(guān)節(jié)急性扭傷、股骨與脛骨之間的旋轉(zhuǎn)擠壓致使半月板撕裂，也可能是因患者膝關(guān)節(jié)慢性勞損所致的半月板損傷。半月板有內(nèi)側(cè)和外側(cè)之分，主要區(qū)別在于形態(tài)和位置，前者位于內(nèi)側(cè)股骨踝和脛骨平臺(tái)之間，形似“O”型，后者在外側(cè)股骨踝與脛骨平臺(tái)之間，形似“C”型，外界暴力作用下均會(huì)發(fā)生損傷。由于內(nèi)外側(cè)半月板供血量少，發(fā)生損傷后無(wú)法自愈，且長(zhǎng)時(shí)間的關(guān)節(jié)磨損會(huì)導(dǎo)致軟組織遭受迫害，引起關(guān)節(jié)炎，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。隨著影像學(xué)技術(shù)的完善及進(jìn)步，現(xiàn)如今磁共振成像檢查被廣泛應(yīng)用于臨床診斷中，對(duì)軟組織具有較高的分辨率、特異性等優(yōu)勢(shì)，具有安全可靠、微創(chuàng)及操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)[3-4]。本研究以2020年1月—2021年10月宿遷市鐘吾醫(yī)院收治的78例疑似半月板損傷患者作為研究對(duì)象，探討磁共振成像檢查對(duì)內(nèi)外側(cè)半月板損傷的臨床診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的78例疑似半月板損傷患者作為研究 對(duì)象，其 中男33例，女45例；年 齡14~84歲，平 均（36.71±11.25）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：曾患有膝關(guān)節(jié)外傷、關(guān)節(jié)交鎖、半月板彈響和麥?zhǔn)险麝?yáng)性兩項(xiàng)以上者；同意行磁共振成像及關(guān)節(jié)鏡檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意行磁共振成像或關(guān)節(jié)鏡檢查者；未簽署知情同意患者。

1.3 方法

磁共振成像檢查及關(guān)節(jié)鏡檢查?；颊卟扇⊙雠P體位，大腿輕微分開(kāi)并伸直，向外旋10~15°，選擇GE Optima 1.5T[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012 第3544702 號(hào)]對(duì)膝關(guān)節(jié)表面進(jìn)行線圈掃描，設(shè)置參數(shù)為：層間距1 mm、層厚4 mm，序列設(shè)置為T1WI、T2WI，進(jìn)行矢狀面、冠狀面拍攝。采取美國(guó)施樂(lè)輝提供的三晶數(shù)字化關(guān)節(jié)鏡[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011 第72200873 號(hào)]手術(shù)操作系統(tǒng)，由專業(yè)操作醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)外關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路，查看位于內(nèi)側(cè)和外側(cè)的半月板是否在前后角、體部有損傷，若有損傷要對(duì)損傷位置及類型進(jìn)行錄像記錄。關(guān)節(jié)鏡：沒(méi)有出現(xiàn)破損，表面完全平整，且沒(méi)有形態(tài)或功能上的缺陷表示正常；表面不平整，有部分骨滑膜存在增生，雖形態(tài)完整但游離的邊沿明顯變鈍，則表示退變；表面粗糙，組織損傷、形態(tài)發(fā)生變化，功能退化則表示撕裂。

磁共振成像診斷方式：由本院兩名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振成像診斷醫(yī)師一起閱片，并使用Fischer 診斷方式對(duì)磁共振成像信號(hào)進(jìn)行合理分類，主要分為3 類：①1級(jí)：高信號(hào)為灶性橢圓或球形，與半月板之間未相連。②2 級(jí)：高信號(hào)為半月板關(guān)節(jié)囊邊緣的水平線，但并沒(méi)有觸及關(guān)節(jié)面緣。③3 級(jí)：高信號(hào)為1~2個(gè)關(guān)節(jié)面，半月板部分或完全看不到，局部以彌漫性高信號(hào)呈現(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比關(guān)節(jié)鏡、磁共振成像的診斷效能。敏感性=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100.00%。特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100.00%。準(zhǔn)確性=(真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù))/(真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù))×100.00%。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100.00%。陰性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示；一致性檢驗(yàn)采用Kappa 系數(shù)表達(dá)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)側(cè)半月板磁共振成像診斷結(jié)果

內(nèi)側(cè)半月板磁共振成像診斷結(jié)果中，真陽(yáng)性28例，真陰性8例，假陽(yáng)性2例，假陰性3例。見(jiàn)表1。

2.2 外側(cè)半月板MRI 診斷結(jié)果

外側(cè)半月板磁共振成像診斷結(jié)果中，真陽(yáng)性24例，真陰性10例，假陽(yáng)性2例，假陰性2例。見(jiàn)表2。

表2 外側(cè)半月板MRI 診斷結(jié)果Table 2 MRI diagnosis of lateral meniscus

2.3 內(nèi)外側(cè)半月板MRI 診斷效果比較

以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI 診斷內(nèi)外側(cè)半月板損傷的敏感性、特異性、陰性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率見(jiàn)表3。對(duì)MRI 診斷內(nèi)側(cè)半月板損傷的結(jié)果和金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，結(jié)果MRI 診斷內(nèi)側(cè)半月板損傷與金標(biāo)準(zhǔn)診斷有較高的一致性（Kappa=0.786）；同時(shí)，MRI 診斷外側(cè)半月板損傷與金標(biāo)準(zhǔn)診斷也有較高的一致性（Kappa=0.793）。

表3 內(nèi)外側(cè)半月板MRI 診斷效果比較（%）Table 3 Comparison of MRI diagnostic effects of medial and lateral meniscus（%）

3 討論

半月板的特點(diǎn)主要是外側(cè)厚于內(nèi)側(cè)，其主要組成成分為纖維軟骨。在人體內(nèi)的主要作用是承受重量、使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好及消除震蕩等[5-6]。由于半月板自身結(jié)構(gòu)具有復(fù)雜性，生理功能也更特殊，該骨極易受損，醫(yī)學(xué)通常將半月板損傷分為兩種：退行性和創(chuàng)傷性，這兩種類型損傷都是不可逆轉(zhuǎn)性傷害，導(dǎo)致臨床診斷難度加劇[7-8]。若是半月板出現(xiàn)撕裂情況且未及時(shí)治療，可導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響、摩擦等情況，進(jìn)一步加劇半月板損傷程度，影響縫合效果，耽誤治療進(jìn)程。如何及時(shí)診斷及治療半月板現(xiàn)已成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)半月板損傷的原因包括外傷、退行性改變、先天發(fā)育不良。（1）外傷原因：①患者常因?yàn)榧毙該p傷，膝關(guān)節(jié)遭受暴力。膝關(guān)節(jié)在屈曲時(shí)做高強(qiáng)度外翻或內(nèi)翻，內(nèi)旋或外旋導(dǎo)致半月板上方活動(dòng)度隨著踝骨活動(dòng)增大而增大，而其下方與脛骨平臺(tái)之間形成旋轉(zhuǎn)摩擦，或是突發(fā)力量過(guò)大，旋轉(zhuǎn)碾挫力度超過(guò)半月板所承受上限，可引發(fā)半月板損傷[9]。②強(qiáng)體力勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)易導(dǎo)致半月板損傷。具有外傷史的患者，在膝關(guān)節(jié)微屈，股骨突然內(nèi)旋，外側(cè)半月板被股關(guān)節(jié)及壓力推向中線，牽連半月板后角引起撕裂。在膝關(guān)節(jié)屈曲情況下突然伸盲，股骨外旋，將導(dǎo)致外側(cè)半月板縱行破裂[10]。（2）退行性改變：這種情況是由于患者需要長(zhǎng)期半蹲位或蹲位工作，久而久之導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)重復(fù)彎曲、旋轉(zhuǎn)和伸直動(dòng)作，促使半月板反復(fù)被擠壓和磨損而形成裂傷。（3）先天發(fā)育不良：部分患者由于先天發(fā)育不良，半月板呈現(xiàn)盤(pán)狀，這種盤(pán)狀半月板很容易受到傷害，患者正常運(yùn)動(dòng)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)半月板損傷的情況。

內(nèi)外側(cè)半月板損傷的發(fā)病機(jī)制主要分為兩種：①當(dāng)膝關(guān)節(jié)從膝屈曲狀態(tài)變至伸直狀態(tài)與旋轉(zhuǎn)同時(shí)進(jìn)行時(shí)，會(huì)增加半月板的損傷概率。該行為導(dǎo)致的半月板損傷以內(nèi)側(cè)為主，且半月板后角損傷的患者占比最大，這類患者一般為縱形破裂損傷。撕裂的位置、撕裂的長(zhǎng)度及撕裂的深度多半由半月板后角在股骨與脛骨髁之間的關(guān)系決定。②先天因素，部分患者由于半月板先天異常導(dǎo)致半月板損傷，最容易造成損傷或退變的是外側(cè)盤(pán)狀軟骨，增加半月板損傷風(fēng)險(xiǎn)的癥狀還包括先天性關(guān)節(jié)松弛和其他內(nèi)部紊亂[11]。需要采取積極有效的診斷及治療，在以往臨床對(duì)半月板損傷的診斷主要采取常規(guī)CT、X 線檢查，具有一定診斷價(jià)值，但不具備高特異性。主要采取關(guān)節(jié)鏡診斷，其被認(rèn)為是診斷半月板損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，具有精準(zhǔn)的診斷率，但由于該檢查手段對(duì)患者膝關(guān)節(jié)造成創(chuàng)傷、重復(fù)性較差，不被作為臨床診斷半月板損傷的常規(guī)方式[12]。

內(nèi)外側(cè)半月板損傷具有多種類型，需要采取積極有效的診斷方式提高準(zhǔn)確性，并予以相對(duì)應(yīng)治療措施。隨著技術(shù)的完善及發(fā)展，磁共振成像被廣泛應(yīng)用于診斷半月板損傷中，且診斷效果顯著[13]。通過(guò)磁共振成像診斷可將半月板損傷影像學(xué)主要表現(xiàn)分為以下7 種：①形狀呈柄桶狀：在磁共振成像矢狀位不可見(jiàn)正常半月板形態(tài)。②形狀呈水平撕裂：在磁共振成像脛骨上持續(xù)出現(xiàn)2個(gè)及以上層面[14]。③形狀呈縱橫撕裂：臨床較為少見(jiàn)，因此診斷較為困難，主要影像學(xué)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊區(qū)為條狀高信號(hào)。④形狀呈斜行撕裂：在診斷過(guò)程中很難在冠狀位被發(fā)現(xiàn)，與脛骨平臺(tái)呈現(xiàn)同一角度的條狀高信號(hào)。⑤形狀呈邊緣型：該類型在膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)癥狀較為顯著，診斷時(shí)可見(jiàn)半月板破裂位置位于邊緣處；周圍清晰可見(jiàn)完全破裂為嚴(yán)重邊緣型，僅與前、后角部相連[15]。⑥形狀呈前角型：可見(jiàn)半月板于內(nèi)側(cè)半月板前角部發(fā)生破裂，其中部分患者存在裂口狀況，且破裂位置部分增厚。此類型不會(huì)對(duì)患者造成太大的疼痛感。⑦形狀呈后角型：可見(jiàn)半月板破裂位置位于內(nèi)側(cè)半月板后角部，裂口出現(xiàn)蜷縮，有時(shí)可見(jiàn)纖維斷裂，是由于患者過(guò)度屈膝造成的結(jié)果。

本研究顯示，內(nèi)側(cè)敏感性為90.32%，外側(cè)敏感性為92.31%，內(nèi)側(cè)特異性為80.00%，外側(cè)特異性為83.33%，內(nèi)側(cè)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確值為87.80%，外側(cè)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確值為89.47%。同李建鎖[16]在其研究中的在膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷中，MRI 診斷陽(yáng)性率95.37% 顯著高于CT 診斷陽(yáng)性率87.73%；CT、MRI 診斷在特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值相近，但MRI 診斷的準(zhǔn)確度95.53%、靈敏度89.95%、陰性預(yù)測(cè)值91.18% 均顯著高于CT 診斷準(zhǔn)確度84.19%、靈敏度81.08%、陰性預(yù)測(cè)值83.39%所研究的結(jié)果一致?？梢?jiàn)通過(guò)該次診斷結(jié)果可知采取磁共振成像檢查內(nèi)外側(cè)半月板損傷具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、預(yù)測(cè)準(zhǔn)確值及敏感性、特異性。說(shuō)明采取磁共振成像診斷膝關(guān)節(jié)半月板的價(jià)值較高，其診斷特點(diǎn)包括多參數(shù)、多方位及多平面成像，且該方式能更好地對(duì)時(shí)間和空間進(jìn)行分辨，有效區(qū)分半月板損傷類型及部位，提高對(duì)內(nèi)外側(cè)半月板損傷的診斷率。本研究證實(shí)，磁共振成像能通過(guò)信號(hào)的變化情況確診半月板的損傷情況，在磁共振成像中可清晰呈現(xiàn)出半月板的形態(tài)、大小、邊緣等，更有助于確定內(nèi)部信號(hào)變化。其中1 級(jí)半月板損傷以軟骨細(xì)胞損失和黏液樣改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，磁共振成像以半月板內(nèi)部存在小結(jié)節(jié)狀、點(diǎn)狀高信號(hào)為特征；2 級(jí)半月板損傷以黏液樣顯著加劇為主要病理學(xué)表現(xiàn)，磁共振成像主要表現(xiàn)為條狀高信號(hào)，多數(shù)會(huì)對(duì)半月板關(guān)節(jié)囊邊緣造成影響。但1、2 級(jí)損傷并未表現(xiàn)出撕裂和縫隙。3 級(jí)半月板損傷則可見(jiàn)軟骨板嚴(yán)重破裂，并可見(jiàn)半月板中存在關(guān)節(jié)滑液，形態(tài)變化嚴(yán)重，磁共振成像以復(fù)雜形態(tài)高信號(hào)為主要表現(xiàn)，且達(dá)到半月板表面[17-18]。

依據(jù)磁共振成像可對(duì)半月板進(jìn)行分級(jí)，對(duì)不同等級(jí)損傷采取針對(duì)性治療方案。如1、2 級(jí)內(nèi)外側(cè)半月板損傷可采取保守治療，口服骨康膠囊、金天格膠囊、氨基葡萄糖和其他促進(jìn)血液循環(huán)、通絡(luò)止痛、骨營(yíng)養(yǎng)藥，或用膏藥等外敷，與針灸理療等綜合處理方法相結(jié)合。而3 級(jí)半月板損傷可采取微創(chuàng)手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等治療，利用關(guān)節(jié)鏡能清晰觀察到半月板損傷的具體情況，選擇科學(xué)的手術(shù)方式對(duì)患者造成的傷害較小，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有顯著作用。對(duì)采取手術(shù)治療患者需要術(shù)后多加注意，做好防護(hù)準(zhǔn)備，避免半月板損傷復(fù)發(fā)，導(dǎo)致病情嚴(yán)重。

磁共振成像診斷內(nèi)外側(cè)半月板損傷具有較高的準(zhǔn)確性，但依舊存在一些誤診情況：①在檢查過(guò)程，若患者體位錯(cuò)誤、掃描時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易導(dǎo)致誤診，提高誤診概率。②磁共振成像誤把半月板纖毛表現(xiàn)診斷為3 級(jí)信號(hào)，誤以為是半月板撕裂，導(dǎo)致誤診。③半月板周圍存在的血管結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)囊間的上下隱窩，容易加大判斷難度，導(dǎo)致誤診[19-20]。在臨床診斷中，影像學(xué)醫(yī)師要結(jié)合患者檢查情況對(duì)相關(guān)結(jié)果進(jìn)行具體分析。對(duì)3 級(jí)半月板患者需要在磁共振成像檢查基礎(chǔ)上與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果相結(jié)合，降低誤診率。

綜上所述，磁共振成像檢查對(duì)內(nèi)外側(cè)半月板損傷具有積極意義，能精準(zhǔn)測(cè)定內(nèi)外側(cè)半月板撕裂情況，有效提高診斷效能，有利于臨床診治。