雙切口雙鋼板與單側鎖定鋼板內固定在復雜脛骨平臺骨折中的應用研究

張元濤

新泰市人民醫院脊柱外科，山東新泰 271200

膝關節是脛骨近端、股骨遠端與髕骨之間的關節，而脛骨平臺是其重要的負重結構，一旦在外力作用下發生骨折能夠引起內外平臺受力不均，繼而影響關節活動功能[1]。復雜脛骨平臺骨折是脛骨骨折的嚴重類型，可以累及腓總神經、韌帶與半月板，嚴重影響患者的膝關節功能[2]。同時，復雜脛骨平臺骨折關節面嚴重受損，內外踝骨無法保證支持的穩定性，治療起來十分棘手[3]。目前，臨床針對復雜脛骨平臺骨折主要采用鋼板內固定術治療，以期間接復位與固定關節，重建關節穩定性，保證關節活動度，以利于盡早開展功能訓練。然而，不同鋼板內固定方式在復雜脛骨平臺骨折中的應用效果存在差異性[4-5]。常規單側鎖定鋼板內固定（unilateral locking plate internal fixation，ULPIF）術式在直視下開展復位固定操作，操作簡單，但其穩定性有所欠缺，且存在較高的并發癥風險。近年來，隨著內固定技術的發展，雙切口雙鋼板內固定（double incision double plate internal fixation，DIDPIF）日趨成熟，具有骨折復位良好、固定牢靠等優勢。選取新泰市人民醫院2018年9月—2021年8月收治的82例復雜脛骨平臺骨折患者，分別對其應用ULPIF 與DIDPIF 進行治療，通過觀察兩種技術的效果，旨在為該病治療方案提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的82例復雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象。按照隨機數表法分組，每組41例。對照組中男25例，女16例；年齡32~65歲，平均（43.52±4.85）歲；致傷原因為跌倒摔傷16例，交通傷20例，其他5例；Schatzker 分型為Ⅴ型29例、Ⅵ級為12例。研究組中男23例，女18例；年齡32~66歲，平均（43.48±5.03）歲；致傷原因為跌倒摔傷15例，交通傷21例，其他5例；Schatzker 分型為Ⅴ型28例、Ⅵ級為13例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究已經獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《實用骨科學》第4 版[6]中對于復雜脛骨平臺骨折的診斷標準，并具有內固定手術的適應證；閉合性骨折；Schatzker 分型為Ⅴ~Ⅵ型；研究方案已取得患者與其家屬的知情同意權。排除標準：其他類型骨折者；開放性骨折者；肝腎功能不全或嚴重臟器功能障礙者；自身免疫系統疾病者；惡性腫瘤者；精神系統疾病者。

1.3 方法

對照組患者行ULPIF 治療，方法：全麻或硬膜外麻醉下實施手術，將患者調整為平臥體位，在其膝內后側開放弧形切口，尺寸為8~12 cm，充分暴露出脛骨外側膝關節與踝關節，以撬撥方式對塌陷關節面進行復位，填充異體松質骨條，保持關節面平整，達到良好的解剖復位狀態，之后在脛骨解剖力線恢復后臨時固定克氏針。C 臂X 線機下觀察關節面，若無異常選擇尺寸適當的鋼板固定外側髁平臺。完成后常規沖洗止血，關閉切口，留置引流管。研究組患者行DIDPIF 治療，方法：全麻或硬膜外麻醉下實施手術，將患者調整為平臥體位，在膝關節后側開放10 cm 手術切口，暴露脛骨內側與后側緣平臺位置，根據患者情況解剖復位骨折部位，恢復其脛骨內側柱的力線，選擇尺寸適當的支持鋼板固定在局部骨折部位。之后從膝關節外側開放10 cm手術切口，松解局部組織，暴露膝關節與脛骨外側髁，撬撥塌陷的關節面，使其恢復至正常形態，根據手術部位情況填充松質骨。C 臂X 線下觀察關節面情況，若復位良好選擇尺寸適當的脛骨外側支持鋼板進行固定。完成后常規沖洗止血，關閉切口，留置引流管。兩組術后2 d 將引流管拔除；術后3 d 內使用抗生素預防感染；術后3 d 時指導患者適當進行床上肌肉訓練；術后4~6周內給予膝關節石膏固定，期間適當離床活動，術后6周拆除石膏；術后2個月輕度負重活動。

1.4 觀察指標

①針對兩組術中的手術時間、出血量，以及術后的骨折愈合時間進行比較。②隨訪6個月，通過膝關節評分（hospital for special surgery knee score，HSS）比較兩組膝關節功能恢復的優良率。HSS 量表包括功能、疼痛、肌力、活動度、穩定性、屈曲畸形、減分項目7個項目，評分范圍為0~100 分，其中85~100 分為優，70~84 分為良，60~69 分為可，0~59 分為差。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100.00%。③比較兩組并發癥，包括退行性關節炎、切口感染、關節僵直與鋼板松動或斷裂。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以（xˉ± s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組者術中情況與骨折愈合時間比較

兩組術中手術時間及出血量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組骨折愈合時間較對照組短，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組患者術中情況與骨折愈合時間比較(±s)Table 1 Comparison of intraoperative conditions and fracture healing time between the two groups of patients (±s)

表1 兩組患者術中情況與骨折愈合時間比較(±s)Table 1 Comparison of intraoperative conditions and fracture healing time between the two groups of patients (±s)

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2.2 兩組膝關節功能恢復優良率對比

研究組膝關節功能恢復的優良率92.68%較對照組73.17%高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關節恢復情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of knee joint recovery between two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組并發癥比較

研究組并發癥發生率4.88% 顯著低于對照組21.95%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況對比[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

脛骨平臺骨折屬于臨床常見的關節內骨折，多由外翻、內翻暴力或軸向負荷所致[7]。膝關節是下肢主要的承重關節，與其余部位相比軟組織覆蓋血運不佳，一旦發生復雜脛骨平臺骨折，往往累及干骺端與兩髁，治療難度較高[8]。目前，臨床針對復雜脛骨平臺骨折的治療方式尚未達成統一意見，最為理想的方式需要達到滿意的關節面解剖復位效果，保證塌陷關節面復位可以植骨填充，以利于術后功能訓練[9]。

ULPIF 是脛骨骨折的常規治療手段，可以有效固定脛骨平臺，操作簡便，現已在臨床得到了廣泛開展[10]。然而，由于復雜脛骨平臺骨折破碎骨塊復位較為復雜，加之解剖復位關節面、填充塌陷關節面、修復半月板與韌帶損傷等操作難度高，ULPIF 難以保持髁間骨折塊的穩定性，固定效果仍有欠缺[11]。DIDPIF 技術能夠有效彌補ULPIF 的不足之處，其利用雙鋼板的支撐作用最大程度上恢復了患者關節部位的解剖結構，利于完成植骨填充，修復關節面缺損，繼而快速改善骨折處的解剖形態，強化骨折穩定性，促進骨折愈合[12-13]。黃海波等[14]的一項隨機對照研究顯示，25例復雜脛骨平臺骨折患者接受DIDPIF 治療后膝關節功能恢復的優良率88.0%顯著高于ULPIF 治療患者的72.0%；本文結果與上述結果相近，研究組膝關節功能恢復的優良率92.68%較對照組73.17%高（P<0.05）。可見，ULPIF 僅使用一塊鋼板維持脛骨外側的穩定性，骨折端固定性有所缺失，不利于術后早期活動，膝關節難以達到滿意的康復效果；DIDPIF 則對骨折端進行了持續且穩定的固定，能夠避免膝關節力線變化與骨折再移位，為膝關節康復提供了有力的保障。黃科等[15]將58例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，對其分別應用DIDPIF 與ULPIF治療，結果發現DIDPIF 組手術時間（96.47±6.52）min、術中出血量（273.42±13.33）mL與ULPIF組（94.63±6.63）min、（270.52±12.52）mL 相近（P>0.05），而愈合時間（12.41±2.10）周短于ULPIF 組（16.63±3.69）周（P<0.05）。本文結果指出，在手術時間與術后出血量比較中，研究組（95.45±13.52）min、（280.65±49.52）mL與對照組（94.59±12.98）min、（278.65±50.32）mL 對比差異無統計學意義（P>0.05）；研究組骨折愈合時間（12.39±2.12）周較對照組（16.60±2.50）周短（P<0.01）。結果說明，DIDPIF 能夠為患者骨折斷面提供足夠的支撐作用，并對骨折斷端進行加壓固定，與ULPIF 相比穩定性更好，利于盡早開展功能訓練，繼而縮短了康復速度。從安全性來看，袁衛星[16]對30例復雜脛骨平臺骨折患者實施了DIDPIF 治療，結果發現該組術后并發癥10.00%顯著低于另30例接受ULPIF 治療對照組的33.33%（P<0.05）。本研究顯示，在并發癥發生率比較中，研究組4.88%顯著低于對照組21.95%（P<0.05）。DIDPIF 利用內側鋼板的支撐作用能夠提高抗壓負荷與強度，利于患者盡早離床活動，不僅保障了關節功能的恢復效果，且最大程度上降低了內翻、低軸向等應力作用所致的骨折不愈合風險。此外，DIDPIF 使用雙切口操作，能夠減少對血供較差部位與軟組織區域的損傷，進一步降低并發癥風險[17-18]。

綜上所述，相較于ULPIF，DIDPIF 治療復雜脛骨平臺骨折的效果與安全性更為顯著，適于臨床推廣。