維生素D3佐治初診成人原發免疫性血小板減少癥臨床研究*

李 琦，范 凌，康虹陽，張 靈，佟長青，劉 潔，張 斌

（河北北方學院附屬第一醫院，河北 張家口 075000）

原發免疫性血小板減少癥（ITP）屬獲得性自身免疫性出血性疾病，主要臨床表現為皮膚黏膜出血，嚴重者可發生致命性出血，如內臟出血和顱內出血，部分患者還伴有明顯的乏力癥狀，但也有部分患者僅表現為血小板計數（PLT）減少［1］。初診成人ITP 的一線治療目前仍以腎上腺糖皮質激素（如潑尼松等）為主，但對約1/3的患者無效［2］。同時，該治療方法復發率較高，長期應用可能引發較多嚴重藥品不良反應。維生素D3屬免疫調節劑，除參與體內鈣、磷代謝外，還能調控T 淋巴細胞、B 淋巴細胞的免疫功能。既往研究發現，多種自身免疫性疾病、血液病的發生發展與體內維生素D3活性形式25 羥維生素D［325（OH）D3］的缺乏密切相關［3-4］，外源性補充25（OH）D3有助于改善病情。本研究中探討了維生素D3佐治初診成人ITP 的臨床療效及對患者血清25（OH）D3和外周血淋巴細胞維生素D受體（VDR）水平的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合ITP 的診斷標準［5］且為初次診斷；10×109/L ≤PLT ＜30×109/L，伴或不伴活動性出血；年齡18～75 歲；入組前近3 個月內未使用抗凝血藥、免疫抑制劑及其他可能影響PLT 的藥物；依從性較好，能接受定期隨訪；既往無脾切除手術史。本研究經醫院醫學倫理委員會批準（批件號為201694），患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：確診為其他或繼發性血小板減少癥；合并人類免疫缺陷病毒（HIV）感染；有活動性肝炎證據，丙型肝炎、慢性乙型肝炎感染史；伴有神經、行為障礙；正在參與其他臨床試驗；存在激素替代治療、糖尿病、高膽固醇血癥、惡性腫瘤或口服避孕藥等情況；肝腎功能不全；妊娠期或哺乳期。

病例選擇與分組：選取醫院血液科2018 年1 月至2019年6月收治的初診成人ITP患者90例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各45例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=45）Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups（n=45）

1.2 方法

兩組患者均予醋酸潑尼松片（深圳市中聯制藥有限公司，國藥準字H44023408，批號為171008，181203，規格為每片5 mg）口服，起始劑量為1.0 mg/（kg·d），分次服用或頓服，病情穩定后快速減量，維持劑量＜15 mg/d。觀察組患者加服維生素D滴劑（膠囊型）（國藥控股星鯊制藥＜廈門＞有限公司，國藥準字H35021450，批號為20171004，20181209，規格為每粒含維生素 D3400 單位），每次2粒，每日1次。兩組患者均連續治療4周。

1.3 觀察指標及療效判定標準

實驗室檢查指標：分別于治療前及治療2 周、4 周后，采用血球分析儀測定患者PLT 水平；于治療前及治療2 周、4 周后分別采集患者空腹肘靜脈血5 mL，離心，取血清，采用生化分析儀、以免疫比濁法測定血清C 反應蛋白（CRP）水平，試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司；采用酶標儀、以酶聯免疫吸附法檢測血清25（OH）D3水平，試劑盒購自上海悅妍生物科技有限公司；取患者空腹肘靜脈血；分離、裂解淋巴細胞后，取上清液待檢，以酶聯免疫吸附法測定外周血淋巴細胞中VDR 含量，試劑盒購自晶抗生物工程有限公司。以上操作均嚴格按說明書進行。

生活質量：采用ITP 患者生活質量評估量表（ITP - PAQ）［6］評估，共44 個問題，涉及癥狀、焦慮、心理、生活質量、乏力/睡眠、運動等10 個方面的內容，滿分100分，分值越高表明生活質量越好。

療效判定［5］：完全反應（CR），治療后PLT ≥ 100 ×109/ L 且無出血；有效（R），治療后PLT ≥ 30 × 109/ L，且至少比基礎PLT 增加2 倍，同時未出血；無效（NR），治療后PLT ＜30×109/L或PLT增加不到基礎值的2倍或有出血?？傆行?CR+R。

安全性：統計治療期間患者血糖升高、類庫欣綜合征癥狀和胃腸道不適等不良反應發生情況。

隨訪：利用門診或電話方式進行為期至少6個月的追蹤隨訪，反應時間為從首劑應用至獲得CR 或R 的天數；持續有效為患者維持CR或R的時間不短于6個月［7］；復發指獲得CR或R后，PLT再次低于30×109/L，或低于基礎值的2倍，或有出血現象［5］。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較［例（%），n=45］Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups［case（%），n=45］

表3 兩組患者反應時間、持續有效和復發情況比較（n=45）Tab.3 Comparison of reaction time，sustained effectiveness and recurrence between the two groups（n=45）

表4 兩組患者實驗室檢查指標比較（，n=45）Tab.4 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups（，n=45）

表4 兩組患者實驗室檢查指標比較（，n=45）Tab.4 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups（，n=45）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與本組治療2 周后比較，#P ＜ 0.05。Note：Compared with those before treatment，*P ＜ 0.05；Compared with those at two weeks of treatment，#P ＜ 0.05.

治療4周后134.95±38.82*#95.27±30.58*5.386 0.000 4.17±1.98*#6.98±2.63*5.726 0.000 17.02±3.47*#13.37±4.45*4.339 0.000 142.92±44.70*#184.30±52.67*4.018 0.000指標PLT（ ×109 /L）CRP（mg/L）25（OH）D3（ng/mL）VDR（nmol/L）組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值治療前16.59±4.24 15.93±4.72 0.698 0.487 11.84±4.20 12.29±3.87 0.529 0.598 11.47±4.51 10.99±4.02 0.533 0.595 223.73±82.54 230.46±77.69 0.398 0.691治療2周后113.56±29.32*97.41±26.79*2.728 0.008 5.98±2.46*7.31±3.20*2.210 0.030 15.34±3.96*12.85±4.28*2.865 0.005 170.84±61.95*199.53±68.41*2.085 0.040

表5 兩組患者ITP-PAQ評分比較（，分，n=45）Tab.5 Comparison of ITP - PAQ scores between the two groups（，point，n=45）

表5 兩組患者ITP-PAQ評分比較（，分，n=45）Tab.5 Comparison of ITP - PAQ scores between the two groups（，point，n=45）

組別觀察組對照組t值P值治療前73.64±15.72 70.49±13.86 1.008 0.316治療4周后86.91±7.58 78.37±9.85 4.609 0.000 t值5.101 3.109 P值0.000 0.002

表6 兩組患者不良反應發生情況比較［例（%），n=45］Tab.6 Comparison of the incidence of adverse drug reactions between the two groups［case（%），n=45］

3 討論

ITP 是臨床最常見的出血性疾病，約占全部出血性疾病的1/ 3，發病機制復雜，病因未明，但主流觀點認為，患者失去對自身抗原的免疫耐受是其主要誘因。調節性B細胞功能異常、B細胞激活因子作用和1型/2型輔助性T淋巴細胞（Th1/Th2）平衡漂移等多種機制可能參與了血小板的破壞增加及產生不足［8］。潑尼松為強效糖皮質激素，是治療初診成人ITP 的常用藥物，主要可通過抑制或防止細胞介導的免疫反應，減少免疫細胞（如單核細胞、T 淋巴細胞等）數量，降低免疫球蛋白（Ig）濃度及減少補體成分，阻斷白細胞介素（IL）的合成與釋放，削弱Ig 與細胞表面受體的結合能力，從而阻止原發性免疫反應的進一步擴展等多種免疫調控途徑，切斷由免疫介導的血小板破壞增加；同時還具有改善巨核細胞成熟障礙，以及刺激骨髓造血和血小板向外周血釋放等藥理作用，最終達到治療ITP 的目的［9］。25（OH）D3是維生素D3在體內的主要存在形式，可通過與免疫細胞的VDR 結合，調節免疫細胞的增殖與分化、降低體液和細胞免疫應答能力等，進而參與機體免疫調控。維生素D3缺乏可導致多種自身免疫性疾病、血液病，具體機制至今未明，但與T 淋巴細胞等免疫細胞有關［10-11］。FATTIZZO 等［12］的研究結果顯示，ITP 患者體內25（OH）D3水平較健康體檢者顯著降低，VDR 水平顯著升高，而25（OH）D3在ITP 患者體內可表現出明顯的免疫調節作用，包括抑制外周血單個核細胞增殖、逆轉異常T 淋巴細胞的極化、調控細胞因子分泌等，這對由免疫介導的血小板破壞增加和產生不足有保護作用。顧悅等［13］研究發現，25（OH）D3的體內代謝產物1，25-二羥維生素D3［1，25（OH）2D3］對 ITP 模型小鼠在增加PLT 數量和體質量、改善一般情況、促進骨髓血小板生成和減少出血傾向等方面有促進作用，推測25（OH）D3缺乏和VDR 表達異?？赡軈⑴c了ITP 的發生、發展，外源性補充25（OH）D3可能是ITP 的一種有效的輔助治療手段。

本研究結果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組，兩組患者治療4 周后ITP-PAQ 評分均顯著高于治療前，且觀察組升高更顯著，提示維生素D3輔助治療在提高早期反應率和生活質量上優勢顯著。觀察組反應時間較對照組更短，表明維生素D3的使用能短期內升高初診成人ITP 患者PLT；與治療2周后相比，觀察組治療4 周后PLT 繼續顯著升高，對照組則變化不明顯，提示加用維生素D3可進一步提升初診成人ITP 患者PLT水平。

本研究隨訪結果顯示，觀察組持續有效率、復發率均顯著優于對照組，表明加用維生素D3輔助治療能維持長期療效。這可能與觀察組初診成人ITP 患者治療后血清CRP 和25（OH）D3水平的顯著改善有關，但 25（OH）D3治療 ITP 的機制尚不清楚 ，現有文獻［14-15］表明可能與以下因素密切相關：抑制Th1相關細胞因子分泌，上調Th2相關細胞因子表達，從而糾正Th1/ Th2平衡漂移；抑制CD8+T 細胞增殖，刺激骨髓巨核細胞的增殖、分化，促進PLT 生成；破壞B 細胞成熟及穩態，減少抗血小板抗體的產生，阻斷共刺激信號激活T 細胞；通過對樹突狀細胞成熟和功能的負性調節、激活調節性T 細胞的免疫抑制功能，從而抑制自身免疫應答。

CRP 是吞噬細胞Fc 受體的配體，具有增強抗血小板抗體介導的血小板破壞作用［16］。本研究結果顯示，觀察組治療4 周后血清CRP 水平較治療2 周后顯著下降，而對照組變化不明顯。另外，作為25（OH）D3在體內唯一已知的調節者VDR，其在初診成人ITP患者外周血淋巴細胞中的含量隨血清25（OH）D3水平的升高而降低，分析原因可能為患者治療后體內25（OH）D3水平升高，增加了25（OH）D3與淋巴細胞VDR 的有效結合，從而無須VDR的代償性表達有關。

兩組患者均順利完成全部療程，其不良反應發生率相當，且均未見嚴重不良事件，其中類庫欣綜合征癥狀、胃腸道不適、頭暈均無須特殊處理便可自行消失，血糖升高、上呼吸道感染經對癥處理后也很快消失，表明加用維生素D3治療初診成人ITP 也未明顯增加不良反應。

綜上所述，維生素D3輔助治療初診成人ITP，具有起效快、早期反應率高、復發率低、長期療效穩定和患者耐受性較好等優勢，同時有助于改善患者生活質量，其作用可能是通過提高患者血清25（OH）D3水平、下調外周血淋巴細胞VDR 表達水平的方式來實現的。但該治療方案的有效性與安全性仍有待臨床更多隨機對照試驗驗證。