冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度及其影響因素分析

賈闖，任天廣*，陳其仙，付吉芬，董玉川，馬紀(jì)嬌

（1.大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671000； 2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 大理 671000；3.大理市第一人民醫(yī)院，云南 大理 671000）

0 引言

隨著我國人口老齡化以及人民生活方式的改變，心血管疾病的發(fā)生率逐年上升，死亡率已超過腫瘤及其他疾病，成為我國成年人首要的死亡原因。目前我國心血管疾病患者已超過3.3億例，其中冠心病有1139萬人[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前治療冠心病的重要手段，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。雖然PCI手術(shù)成熟應(yīng)用于治療冠心病，但再入院發(fā)生率較高[2]，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄、心肌梗死發(fā)生率高達(dá)10.5%[3]。出院準(zhǔn)備度的概念最早由英國學(xué)者 Fenwick[4]于1979 年提出，是對患者及家屬離開醫(yī)院完成后續(xù)康復(fù)能力評估與判斷。較好的出院準(zhǔn)備可以幫助患者更快康復(fù)、降低再入院率[5-6]。本研究旨在明確冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀，并分析影響因素，以期為臨床干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣的方法，選取大理州某三甲醫(yī)院145名冠心病PCI術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足WHO和國際心臟病學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行PCI治療，且至少植入1枚支架；③患者知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①理解溝通能力障礙者；②意識不清或精神障礙者；③合并其他重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計(jì)算

根據(jù)多因素分析中樣本量的要求：樣本量為量表最大條目數(shù)的 5-10倍，本研究出院指導(dǎo)質(zhì)量量表?xiàng)l目數(shù)最多共24條，至少需120例。考慮到無效問卷，將樣本量擴(kuò)大10%，應(yīng)至少發(fā)放問卷132份，擬發(fā)放問卷150份。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表

由研究者通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合專家建議自行設(shè)計(jì)完成，主要分為人口社會(huì)學(xué)資料（包括年齡、家與醫(yī)院的距離及醫(yī)療費(fèi)用支付情況等，共11個(gè)條目）和疾病相關(guān)資料（包括住院天數(shù)、造影情況、放入支架數(shù)量等，共9個(gè)條目）兩部分。

1.2.2.2 出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）

由Weiss[7]等于2006 年研制。本研究采用林佑樺[8]等于2014 年翻譯并修訂的中文版出院準(zhǔn)備度量表，包含12個(gè)條目3個(gè)維度：個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持，采用 0-10分評分法。量表總Cronbach’s α 系數(shù)為 0.89，內(nèi)容效度為 0.88。

1.2.2.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS)

由 Weiss[9]等編制，包含24個(gè)條目3個(gè)維度：需要的內(nèi)容、實(shí)際獲得的內(nèi)容和指導(dǎo)技巧及效果，前2個(gè)維度配對組成 6 組條目，通過比較實(shí)際獲得的內(nèi)容與需要內(nèi)容的分差，，可了解出院指導(dǎo)內(nèi)容是否滿足了患者的需求，采用 0-10 分評分法。本研究使用王冰花[10]中文版出院指導(dǎo)質(zhì)量量表，總量表的內(nèi)容效度為 0.98 ，Cronbach’s α系數(shù)為 0.924。

1.2.3 調(diào)查方法

在患者出院前一日，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查者向研究對象解釋本次研究目的，知情同意后采取匿名方式進(jìn)行填寫。因文化程度低、年齡偏大、視力不好等原因?qū)е聼o法自行填寫問卷的患者，由調(diào)查者代筆填寫。共發(fā)放150份問卷，回收有效問卷145 份，問卷有效回收率為 96.7%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；統(tǒng)計(jì)推斷用t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson相關(guān)性分析以及多元線性回歸分析（P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

2 結(jié)果

2.1 冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀

患者出院準(zhǔn)備度實(shí)際總得分最低分60分、最高分108分，均分為（93.87±8.34）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為（7.82±0.70），處于中等偏上水平；出院指導(dǎo)質(zhì)量實(shí)際總得分最低分140分、最高分214分，均分為（194.26±11.18）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為（8.09±0.47），處于中等偏上水平，并且實(shí)際獲得內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化得分（7.12±0.90）明顯低于需要內(nèi)容（8.75±0.63）。見表1、表2。

表1 冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分情況(n=145,分,±s)

表1 冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度得分情況(n=145,分,±s)

維度 條目 實(shí)際得分 標(biāo)準(zhǔn)化得分個(gè)人狀態(tài) 3 23.03±3.28 7.68±1.09適應(yīng)能力 5 38.24±5.27 7.65±1.05預(yù)期性支持 4 32.59±1.81 8.15±0.45總分 12 93.87±8.34 7.82±0.70

表2 冠心病PCI術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況(n=145,分,±s)

表2 冠心病PCI術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況(n=145,分,±s)

維度 條目 實(shí)際得分 標(biāo)準(zhǔn)化得分需要內(nèi)容 6 52.50±3.80 8.75±0.63實(shí)際獲得內(nèi)容 6 42.72±5.37 7.12±0.90指導(dǎo)技巧及效果 12 99.05±6.32 8.25±0.53總分 24 194.26±11.18 8.09±0.47

2.2 冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析

研究結(jié)果顯示，患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)（r=0.627，P＜0.01），見表3。

表3 冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析（n=145，r值）

2.3 冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的影響因素分析

2.3.1 患者出院準(zhǔn)備度單因素分析

2.3.1.1 出院準(zhǔn)備度得分在冠心病PCI術(shù)后患者人口社會(huì)學(xué)特征上的差異

不同年齡、婚姻狀況、照顧者、人均月收入的冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度總得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同人口學(xué)特征冠心病PCI術(shù)患者出院準(zhǔn)備度得分比較（n=145）

2.3.1.2 出院準(zhǔn)備度得分在冠心病PCI術(shù)后患者疾病相關(guān)資料上的差異

不同出院原因、放入支架數(shù)量、合并其他疾病、服用藥物種類的冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度總得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 不同疾病相關(guān)資料冠心病PCI術(shù)患者出院準(zhǔn)備度得分比較（n=145）

2.3.1.3 患者出院準(zhǔn)備度影響因素的多元線性回歸分析

以出院準(zhǔn)備度總得分為因變量，自變量為單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)因素和實(shí)際獲得內(nèi)容與指導(dǎo)技巧及效果2個(gè)維度進(jìn)行多元線性回歸分析。最終共有4個(gè)因子（年齡、出院原因、實(shí)際獲得內(nèi)容與指導(dǎo)技巧與效果）進(jìn)入回歸方程，可解釋冠心病PCI術(shù)患者出院準(zhǔn)備度總變異的63.4%。見表6、表7。

表6 冠心病PCI術(shù)患者出院準(zhǔn)備度影響因素的自變量賦值

表7 冠心病PCI術(shù)患者出院準(zhǔn)備度的多元線性回歸分析（n=145）

3 討論

3.1 冠心病PCI術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度處于中等偏上水平

隨著新醫(yī)改的興起及ERAS理念在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成熟運(yùn)用，平均住院日成為衡量一家醫(yī)院的醫(yī)療水平的重要指標(biāo)之一[11]，各大醫(yī)院采取各種措施來縮短患者平均住院時(shí)間，將其作為追求的目標(biāo)。由于住院時(shí)間的縮短，致使大多數(shù)患者無論是心理還是生理均未做好出院準(zhǔn)備，對院外疾病自我管理注意事項(xiàng)了解不充分，回歸家庭、社區(qū)后需要通過長期服用抗凝藥物、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、低鹽低脂飲食、不良生活方式改變、避免過度勞累等一系列的心臟康復(fù)活動(dòng)來防止冠狀動(dòng)脈再次狹窄和支架內(nèi)血栓形成[12]，對患者健康素養(yǎng)提出更高的要求。因此，患者在出院時(shí)個(gè)人身體狀況、適應(yīng)能力、可獲得院外預(yù)期性支持及所掌握的術(shù)后自我管理健康教育相關(guān)知識直接影響患者出院后自護(hù)能力，故評估冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度尤為重要。

本研究患者出院準(zhǔn)備度實(shí)際總得分為（93.87±8.34）分，標(biāo)準(zhǔn)化得分為（7.82±0.70），處于中等偏上水平，其中預(yù)期性支持得分最高。表明大多數(shù)患者做好出院準(zhǔn)備，同時(shí)獲得較高的社會(huì)支持，與王冰花、歐陽一雪[13-14]等研究結(jié)果相一致。可能有以下幾點(diǎn)原因：①PCI治療方式本身的特點(diǎn)。PCI治療方式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)。因此，患者能夠承受術(shù)后帶來的不適，在很快時(shí)間內(nèi)就能夠恢復(fù)日常活動(dòng)。②良好的社會(huì)支持。住院期間患者有家屬或朋友的陪伴，不僅能夠緩解患者焦慮感，更能夠?yàn)榛颊咛峁┤粘Ｉ畹膸椭怀鲈汉笈c家人同住并且有子女或者配偶的照顧，可以為患者提供有利的居家康復(fù)。③適應(yīng)能力較強(qiáng)。大多數(shù)患者為初次發(fā)病且年齡較年輕，學(xué)習(xí)適應(yīng)能力較強(qiáng)；而因該疾病再次入院患者，反復(fù)入院使其更有效地獲得健康教育指導(dǎo)的相關(guān)知識。

3.2 冠心病PCI術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度受多種因素影響

3.2.1 冠心病PCI術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度受年齡的影響

研究結(jié)果顯示，高齡患者較低年齡段患者出院準(zhǔn)備度水平較低，與其他研究學(xué)者調(diào)查結(jié)果一致[15-17]。分析其原因可能為：高齡患者各項(xiàng)身體機(jī)能下降且多合并其他疾病，術(shù)后恢復(fù)較慢；高齡患者對于疾病的認(rèn)知少，獲取、利用醫(yī)療信息的能力較弱，因而對健康教育內(nèi)容無法透徹理解。因此，建議醫(yī)護(hù)人員針對高齡患者應(yīng)該加強(qiáng)教育，以更容易接受的教育方式進(jìn)行宣教，可借助圖片、視頻等形式，更直觀、形象的了解宣教內(nèi)容。

3.2.2 冠心病PCI術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度受出院原因的影響

本次研究結(jié)果表明，主動(dòng)出院患者是影響冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其他研究學(xué)者調(diào)查結(jié)果一致[15,17,18]。本研究中2例主動(dòng)出院患者出院原因均與經(jīng)濟(jì)能力有關(guān)，患者認(rèn)為早出院可以緩解家里經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且認(rèn)為術(shù)后返家僅需吃藥、勿過度勞累即可。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對患者院外預(yù)期支持進(jìn)行透徹了解，指導(dǎo)患者充分利用社會(huì)支持資源，并加強(qiáng)自我管理行為相關(guān)知識宣教，從而提高患者出院后自我管理水平，降低再入院率。

3.2.3 冠心病PCI術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度受出院指導(dǎo)質(zhì)量的影響

出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)：出院指導(dǎo)質(zhì)量總得分與出院準(zhǔn)備度總得分呈正相關(guān)。這與Nurhayati、李娟等研究結(jié)果一致[19-20]。出院指導(dǎo)能夠給患者提供運(yùn)動(dòng)管理、飲食管理、不良生活方式改變、醫(yī)療處理及為家屬提供院外護(hù)理等信息，而高質(zhì)量指導(dǎo)技巧更有利于患者及其家屬理解指導(dǎo)內(nèi)容，并且能夠顯著提高患者的自我護(hù)理能力。本次研究結(jié)果顯示，冠心病PCI 術(shù)后患者所需要的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化得分為（8.75±0.63）分，在出院指導(dǎo)質(zhì)量3個(gè)維度中排列第一，且與出院準(zhǔn)備度無相關(guān)性。分析其原因可能為手術(shù)對患者身體及心理傷害性較只進(jìn)行藥物治療患者傷害性大，且78.62%的患者為初次發(fā)病、首次入院，對疾病還不夠了解，故需要獲得疾病相關(guān)知識指導(dǎo)的需求就越高。

4 小結(jié)

冠心病PCI術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度處于中等偏上水平，受年齡、出院原因、出院指導(dǎo)質(zhì)量因素的影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)技術(shù)水平，在照護(hù)過程中重點(diǎn)關(guān)注高齡、主動(dòng)出院的患者，為其提供個(gè)體化出院指導(dǎo)。本研究存在一定局限性，建議相關(guān)研究學(xué)者擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究，構(gòu)建適合冠心病PCI術(shù)后患者的干預(yù)方案，提高患者出院準(zhǔn)備度、自我管理行為水平，降低再入院率。