耳穴撳針對老年髖部骨折患者術后譫妄的影響

陳 斌 胡海濤 余 平 付昕堯 鄧倫童 劉云潔 裴自琴 萬 達

江西省中西醫結合醫院麻醉科，江西南昌 330003

統計數據顯示，老年患者髖關節術后繼發譫妄的概率最高可達50%。術后譫妄不僅可導致意識障礙、思維紊亂，影響患者后續治療，還可誘發認知功能障礙，嚴重者甚至可誘發多器官衰竭，最終導致死亡。但由于譫妄的發病機制尚未明確，缺乏有效的防治藥物，目前臨床只能通過控制誘發術后譫妄發生的危險因素，降低術后譫妄發生的風險，并給予術后譫妄患者對癥治療作為主要治療手段。我國傳統醫學將譫妄歸于“癲狂”范疇，認為譫妄的發生與機體氣虛血瘀、腦絡不通、清竅堵閉有關。劉娜等的研究顯示，耳穴撳針具有理氣通絡、暢行血脈之效，可促進患者認知功能恢復。本研究將耳穴撳針應用于老年髖部骨折患者中并探究其對術后譫妄的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至12月于江西省中西醫結合醫院收治的50 例老年髖部骨折手術患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組（25 例）和對照組（25例）。觀察組中，男9 例，女16 例；年齡（76.14±9.27）歲；身高（167.65±10.69）cm；體 重（64.89±11.57）kg；手術時長為 （2.13±0.31）h；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級14 例，Ⅱ級11 例。對照組中，男8 例，女17 例；年齡（75.81±10.35）歲；身高（166.31±9.52）cm；體重（63.71±12.34）kg；手術時長（2.09±0.29）h；ASA 分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級10 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經江西省中西醫結合醫院醫學倫理委員會批準[倫理批號：研（2021）倫審第（56）號]，患者均知情同意。納入標準：①經X 線等影像檢查結合患者臨床表現診斷為髖部骨折；②于江西省中西醫結合醫院行全身麻醉下髖部手術；③老年患者（年齡≥65 歲）；④ASA 分級≤Ⅱ級。排除標準：①過敏體質者；②外耳皮膚不宜進行撳針治療；③既往有譫妄病史；④阿爾茨海默病患者；⑤既往存在抑郁/人格分裂等精神疾病史且未經過系統治療，未按時服用相關藥物者；⑥存在溝通/認知/聽力障礙或存在腦功能受損，與訪視者無法進行正常溝通交流者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組均于入室后開放靜脈通道 （放置靜脈留置針），連接心電監護儀，靜脈給予全身麻醉誘導，藥物為咪達唑侖（宜昌人福藥業，生產批號：20210103）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業，生產批號：20201204）0.2～0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥有限公司，生產批號：20201103）0.2 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20210401）1.0～1.5 mg/kg；采用UE 可視喉鏡（天津麥迪安，型號：E.An-IIL）行氣管插管，接呼吸機行機械通氣，潮氣量（tidal volume，TV）為6～8 ml/kg，頻率12 次/min，吸呼比（inspiratory/expiratory，I∶E）為1∶2；術中給予持續泵注丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20210401）4～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業，生產批號：20210304）0.2 μg/（kg·mim），并間斷注射順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥有限公司，生產批號：20201103）維持麻醉，術中維持腦電雙頻指數（bispect ral index，BIS）值為40～60。手術結束后將患者運送至麻醉復蘇室，待患者意識清醒后拔除氣管導管，轉運至病房。

1.2.2 耳穴撳針 觀察組于手術前1 h 于患者雙側心穴、腎穴、神門穴、交感、皮質下撳針（日本清鈴株式會社，型號：0.2×0.6 mm）治療，按壓1 次，治療時間為10 min。術后繼續撳針治療，每日3 次，共治療3 d。對照組則不給予特殊處理。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的術后譫妄率發生率，記錄兩組術前（T）、手術開始5 min（T）、手術開始10 min（T）和術后（T）的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、血糖（glucose，Glu）和血乳酸（blood lactic acid，Lac）水平變化情況，觀察兩組患者的術中丙泊酚和瑞芬太尼用量。應用譫妄診斷量表（Confusion Assessment Method，CAM）評估兩組患者手術當日、術后1～3 d 的譫妄發生情況，CAM 量表評估信息包括以下幾個方面。①急性起病，進展迅速；②注意力無法集中；③思維無法序性；④意識狀態變化或波動。若患者同時符合第①、②點，并有第③或④點表現即可確診為術后譫妄。此外，采用心電監測儀監測兩組患者的生命體征（HR、MAP），采用血氣分析儀檢測兩組患者的Glu、Lac。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者譫妄發生情況的比較

觀察組中，4.00%（1 例）的患者出現術后譫妄；對照組中，24.00%（6 例）的患者出現術后譫妄。觀察組患者的術后譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組生命體征及Glu、Lac 的比較

重復測量設計方差顯示，HR、MAP、Glu、Lac 的組間、時間×組間交互作用因素差異均無統計學意義（P＞0.05），而受時間因素的影響顯著（P＜0.05）；且觀察組患者的HR、MAP、Glu、Lac 變化幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組生命體征及Glu、Lac 的比較（±s）

2.3 兩組麻醉藥物使用劑量的比較

觀察組患者的丙泊酚及瑞芬太尼術中使用劑量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術中麻醉藥物使用劑量比較（±s）

3 討論

隨著年齡的增長，骨質逐步流失，骨密度降低，故老年人罹患骨質疏松癥的風險增大，且老年人關節有退行性改變，可導致活動受限，平衡能力下降，增加摔倒、扭傷的風險，故老年人髖部骨折的風險較大。統計數據顯示，髖部骨折為老年人最常見的骨科疾病。髖關節置換術為髖部骨折最常用的手術方式，但由于老年人各器官功能衰退，手術耐受程度較低，故應激反應較為嚴重，其不僅可導致患者術中生命體征波動明顯，還可增加術后譫妄發生風險。馮雅笛等的研究顯示，由于腦血管彈性降低、血流動力不足、顱內藥物代謝改變等原因，老年患者對麻醉藥物的耐受程度較低，故術中麻醉藥物如丙泊酚、瑞芬太尼的大劑量使用也可成為老年人術后譫妄的危險因素。本研究結果顯示，相較于對照組，觀察組的術中生命體征、Glu、Lac 波動幅度、各麻醉藥物使用劑量、術后譫妄率更低（P＜0.05），提示耳穴撳針可減少術中麻醉藥物的使用，避免術中生命體征及血氣指標的劇烈波動，降低術后譫妄發生風險，與趙奎等的研究結果一致。分析其原因，中醫認為老年人正氣虧虛、血氣不足、臟腑虛弱，且手術可使經絡受損，影響血運；患者氣血虛弱、瘀血阻滯不通，故可致心神擾亂、腦竅痹阻。耳穴為人體多種經脈匯聚之處，刺激耳穴有調和臟腑、疏通氣血之效，刺激心穴有寬胸散結、靜心養神、疏通氣血之效，刺激腎穴有扶正補陽、益氣補虛、通絡益腦、養腎補血之效，可防治由于腎氣虧虛所致的精氣不足、頭腦空虛；取穴神門則有安心靜神、助益心氣之功，取穴交感則有溫血養氣之效。李之豪等的研究還顯示，刺激交感有調節自主神經系統的作用；取穴皮質下則可補腦健髓、通竅鎮痛之功，現代藥理學還發現刺激此穴可調節中樞神經及大腦皮層功能的作用。既往研究還顯示，刺激神門、交感、皮質下具有抑制大腦皮層興奮、鎮靜止痛的作用，可緩解術后疼痛引起的應激反應。故術前、術后刺激上述穴位可減少術中生命體征波動，從而以較少的麻醉劑量維持手術所需麻醉深度，減緩機體應激，防止術后譫妄發生。

綜上所述，耳穴撳針可維持老年髖部骨折患者術中生命體征穩定，減少麻醉藥物的使用，降低譫妄發生率。