多途徑應用抗生素治療顱內感染的療效分析

歐文岳 孔巧艷 劉海新 歐陽禮英

廣東省清遠市清新區人民醫院神經外科 511800

術后顱內感染是神經外科各種顱腦手術術后常見的嚴重并發癥之一，一旦發生，可使患者病情加重，病程延長，增加各種并發癥的發生率，治療難度增大，是近年來神經外科術后危重患者的主要死因之一，是困擾神經外科醫師的主要常見難題[1-2]。各種高血壓腦出血和血腫破入腦室系統的患者常需進行腦室置管外引流，通常為腦室前角置管外引流，部分需要同時行開顱清除腦內血腫并去骨瓣減壓，而留置有腦室引流管的患者，顱內感染的發生率更高，有學者統計最高發生率可高達37.59%，病死率高達87.0%[3]。顱內感染一旦發生，則需要采用積極有效的治療方法，以盡快控制病情，減少各種并發癥發生[4]。血腦屏障的存在使得腦脊液及顱內病灶中很難獲得有效抗菌藥物的藥物濃度，特別是對于梗阻性腦積水患者，在梗阻因素得以解決前，通過腰椎穿刺或腰大池引流管注入抗生素的鞘內給藥方法，藥物亦難以通過蛛網膜下腔的腦脊液循環上達顱內感染病灶[5-7]。本文通過總結分析我院近年來在采用靜脈應用及鞘內注射抗生素的基礎上，增加通過往腦室引流管內直接注射抗生素的方法，即多途徑應用抗生素治療顱腦手術術后并發顱內感染，以期通過分析此方法療效，為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018年3月—2021年3月本院收治的30例顱腦手術術后并發顱內感染患者的臨床資料。納入標準：顱腦手術術后并發顱內感染的患者，且手術中留置有腦室外引流管。顱內感染的診斷依據：(1)發熱、頭痛、噴射性嘔吐、頸項強直、肢體肌張力增高。(2)腦脊液異常，包括外觀異常和實驗室檢查異常，如出現混濁或呈膿性，或腦脊液生化及腦脊液常規檢查出現異常：①腦脊液常規中白細胞數>8×106/L；②腦脊液中WBC>0.01×109/L，以多核細胞為主；③蛋白定量>0.45mg/L；④葡萄糖(Glu)與氯化物(Cl)明顯降低(Glu<2.5mmol/L，Cl<120mmol/L)。(3)血中WBC>10.0×109/L，中性粒細胞比值增高>70%。(4)PCT>0.05。(5)一旦腦脊液細菌培養陽性即直接確診，如腦脊液培養陰性，則需結合以上情況綜合分析。(6)清醒患者出現意識障礙，或原有意識障礙加深，排除再發腦出血、新發腦梗死、其他心肺或消化道出血等。排除標準：(1)未留置腦室外引流管的顱腦手術術后感染患者。(2)非顱內感染患者。(3)合并嚴重臟器功能不全者。(4)生命體征不穩定者。根據治療方法途徑的不同將患者分為實驗組和對照組，每組15例。實驗組中男9例，女6例，年齡47～79歲，平均年齡(60.35±9.37)歲；對照組中男10例，女5例，年齡37～75歲，平均年齡(56.24±11.59)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均給予常規治療，包括脫水降顱壓、預防與及時處理并發癥、密切監測生命體征以及控制血壓、血脂與血糖等。對照組采取全身靜脈應用及鞘內注射抗生素方法治療顱內感染，即每天全身靜脈應用+鞘內注射同種抗生素1次。鞘內注射的藥物藥量為頭孢曲松0.1g或頭孢他啶0.1g加入10ml生理鹽水注射，如有留置有腰大池引流管，給藥后夾閉引流管2～3h后開放引流，每天持續引流排出炎性腦脊液共100～300ml。實驗組在對照組基礎上增加腦室內注射抗生素治療顱內感染。腦室內注射的藥物藥量為頭孢曲松0.1g或頭孢他啶0.1g加入10ml生理鹽水注射，1次/d。行腦室內注射藥物前，先調低引流管高度，緩慢放走腦脊液10～20ml，以平衡注藥前后的顱內壓，注藥后夾閉引流管2～3h后開放。腦室引流管或并腰大池引流管每天持續引流排出炎性腦脊液共100～300ml。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組治療后炎癥指標控制情況：血常規中WBC、NEUT%、PCT水平，腦脊液常規中的WBC水平、渾濁程度，腦脊液生化中的Glu、Cl水平，體溫、頸項強直及肢體肌張力變化。體溫為當天患者的平均體溫值；腦脊液渾濁程度用“-～++++”表示，“-”表示腦脊液清亮，“+”越多表示腦脊液越渾濁；頸項強直和肢體肌張力用“-～++++”表示，“-”表示無頸項強直及肌張力正常，“+”越多表示頸項強直越嚴重；肌張力越高。(2)比較兩組患者康復預后指標：美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分、格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分、基本生活活動能力(BADL)評分。NIHSS評分包括15個條目，評分范圍為0～42分，評分越高表示神經缺損越嚴重；BADL評分包括10個項目，評分范圍為0～100分，評分越高表示日常生活能力越好；GCS評分包括3個項目，評分范圍為3～15分，評分越高表示昏迷程度越淺；BADL評分包括10個項目，評分范圍為0～100分，評分越高表示日常生活能力越佳。

2 結果

2.1 兩組血常規WBC、NEUT%、PCT比較 治療第3天實驗組的WBC、NEUT%和PCT水平均明顯下降，第5天基本降到正常水平，且降幅均較對照組大，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血常規WBC、NEUT%、PCT比較

2.2 兩組腦脊液常規中WBC水平、渾濁程度及腦脊液生化中Glu、Cl水平比較 治療第3天實驗組腦脊液中WBC水平明顯下降，第5天基本降到正常水平，且降幅均較對照組大；實驗組腦脊液恢復清亮時間較對照組短；治療第3天實驗組腦脊液生化中Glu、Cl水平均明顯回升，第5天基本回升到正常水平，且回升幅度均較對照組大，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦脊液常規中WBC水平、渾濁程度及腦脊液生化中Glu、Cl水平比較

2.3 兩組體溫、頸項強直及肢體肌張力變化情況比較 實驗組體溫下降較對照組快，頸項強直及肢體肌張力緩解較對照組明顯，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組體溫、頸項強直及肢體肌張力變化情況

2.4 兩組NIHSS、GCS、BADL評分比較 治療后兩組NIHSS評分有所下降，GCS評分及BADL評分均有所升高，且實驗組改善幅度均大于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組NIHSS、GCS、BADL評分分)

3 討論

顱腦手術術中留置腦室外引流管的患者，一方面有引出腦脊液解決梗阻性腦積水降低顱內壓的作用，但同時增加顱內感染的發生率，有報道發生率最高可達17%[8]。引起顱內感染的因素是多方面的，主要病原體如細菌、病毒、真菌或寄生蟲等，通過引流管直接進入顱內，或經血液透過血腦屏障進入顱內，亦可通過開放傷口進入顱內等，進而引起的一種顱內的炎性病癥，造成腦組織不同程度的損害，可誘發癲癇發作等增加各種臨床并發癥[9-10]。顱腦手術術后顱內感染是歷史以來神經外科常見嚴重并發癥之一，特別是較長時間留置顱內引流裝置的術后患者，血腦屏障或血腦脊液屏障遭到破壞，增加各種條件致病菌的通過性，導致腦內或腦室內感染[11]。顱內感染發病兇險，致殘、致死率均較高，一旦發生，造成患者住院時間延長，醫療費用增加，甚至造成患者死亡等嚴重后果。近年來由于抗菌藥物的廣泛使用導致耐藥細菌菌株增多，更增加了顱內感染的治療難度[12]。

目前國內外治療顱內感染的常見方法，為靜脈應用抗生素聯合腰椎穿刺或腰大池引流管引流感染腦脊液并行抗生素鞘內注射[13]。中國神經外科重癥患者感染診治專家共識(2017)中指出，神經外科中樞神經系統感染抗菌治療原則：在懷疑顱內感染時，盡早留取腦脊液等相關標本進行細菌學及生化、常規檢查，盡早選擇易透過血腦屏障的抗菌藥物開始經驗性抗感染治療，推薦首選殺菌劑，治療途徑推薦采用靜脈途徑聯合行腰椎穿刺行抗生素鞘內注射治療[14]。抗生素鞘內注射控制顱內感染：主要是指在腰椎穿刺或留置有腰大池引流管時將抗生素直接注入蛛網膜下腔，增加腦脊液中的藥物濃度，該方法能有效減少大劑量靜脈滴注抗生素后產生的不良反應，特別適用于腦室炎的患者，可通過對蛛網膜下腔進行多次沖洗、稀釋、置換黏稠的炎性腦脊液，促進引流，降低腦脊液內的細菌及炎性細胞的濃度，降低腦脊液黏稠度，減輕顱內感染，減少后期梗阻性腦積水的發生率[15]。但此方法能產生療效，必須建立在腦脊液循環已經恢復，腦脊液循環通路的梗阻因素已經得以解除的基礎上，如對于神經外科常見的梗阻性腦積水患者，在梗阻因素未得以解決之前，腦脊液循環未恢復，鞘內給藥則無法有效通過蛛網膜下腔上達病灶，無法得到較好的治療效果[16]。本文中采用靜脈應用及鞘內注射、腦室內注射三種途徑給予抗生素治療顱腦手術術后并發的顱內感染，結果顯示，實驗組的血常規WBC、NEUT%和PCT、腦脊液中的WBC降低幅度及腦脊液生化Glu、Cl水平回升幅度較對照組大，腦脊液恢復清亮時間較對照組短，體溫下降較對照組快，頸項強直及肢體肌張力緩解較對照組明顯，意識障礙及生活質量改善較對照組好，均說明實驗組給藥途徑能顯著增加抗感染治療效果，更好地避免血腦屏障對藥物的濾過作用，縮短鞘內給藥時藥物的循環途經，避免腦脊液循環未恢復時鞘內所給予的藥物無法通過蛛網膜下腔循環到達顱內感染病灶的缺點，更好、更便捷地增加腦脊液循環系統內藥物濃度，可獲得較高的局部藥物濃度，更快產生療效，值得臨床推廣應用。