血液透析患者的前臂動靜脈內(nèi)瘺不同流量負荷對心室功能的影響

蘭 薇 劉建芳 郭靜儀 徐春艷

廣東省廣州市第十二人民醫(yī)院腎內(nèi)科 510515

自體動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病血液透析治療的主要血管通路，具有可反復穿刺、血流量充足、狹窄發(fā)生率低、并發(fā)癥少及使用壽命長等優(yōu)勢，已成為維持性血液透析患者的生命線[1]。但動靜脈內(nèi)瘺血流負荷尚無統(tǒng)一標準，有學者認為高水平動靜脈內(nèi)瘺血流量能提升透析效率，是改善患者預后的關(guān)鍵[2]；但也有文獻指出[3]，過高動靜脈內(nèi)瘺血流量會增加心臟負擔，造成心室重構(gòu)，并引發(fā)左心舒張功能和右心收縮功能障礙、高輸出量心衰等并發(fā)癥發(fā)生。為此，本文選取本院65例血液透析患者，探討前臂動靜脈內(nèi)瘺不同流量負荷對心室功能的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2020年9月在我院腎內(nèi)科接受血液透析治療的患者65例。納入標準：年齡18～85歲；首次建立前臂自體動靜脈內(nèi)瘺；心功能NYHA分級Ⅰ～Ⅲ級；透析時間≥3個月；意識清楚，能配合完成臨床治療；自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標準：有心肌病、冠心病、心臟瓣膜病、心包積液、心力衰竭等心臟疾病；有心肌梗死史、心臟手術(shù)史；合并肺動脈高血壓、嚴重內(nèi)科疾病、惡性腫瘤者；動靜脈內(nèi)瘺瘺口存在狹窄或堵塞者。根據(jù)動靜脈內(nèi)瘺血流量測得值將患者分成低流量組(<400ml/min)20例、中流量組(400～600ml/min)25例、高流量組(>600ml/min)20例。其中低流量組男15例、女5例，年齡(60.55±9.26)歲，BMI 24.02±3.30，原發(fā)病：糖尿病腎病10例、慢性腎小球腎炎6例、高血壓腎病3例、其他1例；中流量組男18例、女7例，年齡(58.89±10.03)歲，BMI 24.13±3.47，原發(fā)病：糖尿病腎病14例、慢性腎小球腎炎7例、高血壓腎病2例、其他2例；高流量組男14例、女6例，年齡(61.02±10.10)歲，BMI 24.42±3.59，原發(fā)病：糖尿病腎病11例、慢性腎小球腎炎6例、高血壓腎病3例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法 (1)血液透析方法：所有患者使用費森尤斯4008s血液透析機(德國費森尤斯公司)行規(guī)律性血壓透析，動靜脈瘺針孔直徑6.0～16.2cm，泵控血流量為250～300ml/min，透析液流量為500ml/min，碳酸氫鹽透析液溫度37℃，4h/次，3次/周。維持性透析過程中常規(guī)肝素抗凝，維持血紅蛋白水平在100～130g/L，存在貧血者給予促紅細胞生成素或輸血糾正。(2)動靜脈內(nèi)瘺血流量監(jiān)測：使用彩色多普勒超聲診斷儀(Mindray DC-40)行上肢動靜脈血管超聲檢查，計算AVFB(ml/min)=2π×(頭靜脈內(nèi)徑/2)×頭靜脈流速。

1.3 觀察指標 分別于血液透析前和血液透析1年后使用IE33型彩色多普勒超聲心動儀(美國Philips公司)測定患者心功能參數(shù)，探頭頻率為2.5～3.0MHz，分別測量左心室射血分數(shù)(EF)、短軸縮短分數(shù)(FS)，并在測量二尖瓣舒張早、晚期峰值血流速度(E、A)，計算E/A；并同期采集患者空腹靜脈血3ml，使用酶聯(lián)免疫法測定血清中氨基末端腦鈉肽前體(pro-BNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平變化，并使用全自動生化分析儀測定血液中血紅蛋白(Hb)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)生化指標。

2 結(jié)果

2.1 三組生化指標比較 三組患者Hb、BUN、Scr生化指標的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組生化指標比較

2.2 三組心功能參數(shù)比較 透析前三組間EF、FS、E/A比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；透析1年后僅高流量組的EF、FS、E/A顯著改變(P<0.05)；組間比較，透析1年后高流量組EF、E/A均明顯高于低、中流量組，而FS明顯低于低、中流量組(P<0.05)；低、中流量組間各心臟功能參數(shù)均無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 三組透析前后心功能參數(shù)變化比較

2.3 三組實驗室指標比較 透析前三組間血清pro-BNP、cTnI水平無明顯差異(P>0.05)；透析1年后僅高流量組血清pro-BNP、cTnI水平明顯增高(P<0.05)；組間比較，透析后高流量組血清pro-BNP、cTnI均高于低、中流量組(P<0.05)；而透析后低、中流量組間各指標的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 三組透析前后實驗室指標變化比較

3 討論

終末期腎病嚴重危及生命安全，血液透析作為腎替代治療的主要手段，能有效清除代謝廢物，改善患者預后。但長期血液透析患者易引發(fā)動脈粥樣硬化加速、心律失常及充血性心力衰竭等心血管疾病，尤其肺動脈高壓發(fā)生率達14%～57.1%，導致病死率升高[4]。動靜脈內(nèi)瘺流量負荷是引起血液透析患者心血管事件發(fā)生的高危因素,當前學者認為動靜脈內(nèi)瘺最佳流量為400～600ml/min，但各范圍區(qū)對心室功能的影響是否存在差異，仍需進一步研究探討。

本文結(jié)果顯示，透析1年后僅高流量組的EF、FS、E/A顯著改變(P<0.05)；且透析1年后高流量組EF、E/A均明顯高于低、中流量組，而FS明顯低于低、中流量組(P<0.05)；低、中流量組間各心臟功能參數(shù)均無明顯差異(P>0.05)，提示>600ml/min的動靜脈內(nèi)瘺流量負荷會導致心室功能損害。文獻報道[5]，長期動靜脈內(nèi)瘺高流量負荷可導致心輸出量增加，而心臟長期超負荷會誘發(fā)心室結(jié)構(gòu)改變，損害心功能，增加心力衰竭發(fā)病風險，與本文結(jié)果基本一致。自體動靜脈內(nèi)瘺的建立本質(zhì)上是形成動靜脈短路，其本身會增加回心血量，造成一定程度的心臟前負荷增加，使心肌纖維代償性拉長，心腔增大，出現(xiàn)心室重構(gòu)；而EF、FS為評價左室收縮功能的常用指標，高流量組的EF、FS出現(xiàn)顯著改變很好地證實了動靜脈內(nèi)瘺高流量負荷帶來的心室結(jié)構(gòu)變化。而 E/A的增加則說明了動靜脈內(nèi)瘺高流量使左室舒張功能障礙逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄拗菩蕴畛淠Ｊ健Ｒ虼耍瑢τ谛墓δ苜A備不全患者動靜脈內(nèi)瘺高流量負荷血液透析具有更高的心力衰竭并發(fā)風險。同時，本文測定血清心臟生物標志物發(fā)現(xiàn)，高流量組血清pro-BNP、cTnI水平明顯高于低、中流量組，而低、中流量組間的差異無統(tǒng)計學意義。pro-BNP、cTnI為心功能評估的常用血清標志物，可較準確地反映心肌損傷情況，二者水平與心肌損傷程度呈正相關(guān)[6]。高流量組pro-BNP、cTnI水平顯著升高提示出現(xiàn)心肌損傷，進一步說明自體動靜脈內(nèi)瘺高流量負荷可引起心臟重構(gòu)，影響心臟功能，與相關(guān)研究報道結(jié)果一致[7]。筆者分析：動靜脈內(nèi)瘺高流量負荷一方面通過增加心輸出量，造成心臟結(jié)構(gòu)物理性損傷，引起心室重構(gòu)；另一方面，過高的動靜脈內(nèi)瘺流量也導致血管壁黏性力增加，造成內(nèi)皮細胞損傷，引發(fā)血管炎癥反應，而過量釋放的炎癥因子會介導心肌損傷及心臟結(jié)構(gòu)。

綜上所述，血液透析患者的前臂動靜脈內(nèi)瘺高流量負荷會造成心臟重構(gòu)，影響心功能，應限制過高流量負荷，同時應根據(jù)患者心功能狀況實施個體化流量負荷設(shè)定，避免流量過大導致心力衰竭。