椎間孔鏡下髓核摘除手術對腰椎間盤突出癥患者療效的影響

李曉輝 魏國賢 李曉萍 張軍平 梁建科

1 甘肅醫學院附屬醫院，甘肅省平涼市 744000； 2 靈臺縣皇甫謐中醫院； 3 靈臺縣人民醫院

腰椎間盤突出癥主要表現為腰腿痛，為臨床常見的退行性腰椎病變，對患者工作及生活影響較大[1-2]。近年來多主張手術治療腰椎間盤突出癥，能夠盡早解除神經壓迫，減輕患者相關癥狀[3]。目前，椎板間開窗髓核摘除術為治療腰椎間盤突出癥的經典方式，能夠有效減輕受壓神經結構壓力，且手術可以小切口進行[4-5]。隨著微創技術的發展，椎間孔鏡下髓核摘除手術逐漸應用于臨床中，結合內窺鏡及經皮穿刺技術以達到微創的目的[6]。但是本術式應用于臨床時間較短，穿刺點定位為實施難點及關鍵。為探究其療效，本文對腰椎間盤突出癥患者實施小切口椎板開窗髓核切除術及椎間孔鏡下髓核摘除術進行對比分析，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年6月在本院進行手術治療的90例腰椎間盤突出癥患者，按手術方式分為實驗組(45例)和參考組(45例)。其中參考組男24例，女21例；病程5個月～4年，平均病程(1.67±0.74)年；年齡28～65歲，平均年齡(47.58±4.37)歲；發病節段：L5～S1節段20例，L4～L5節段25例；突出類型：外側型4例，中央旁型7例，中央型8例，側型26例。實驗組男22例，女23例；病程6個月～3年，平均病程(1.61±0.69)年；年齡27～66歲，平均年齡(47.89±4.41)歲；發病節段：L5～S1節段17例，L4～L5節段28例；突出類型：外側型5例，中央旁型8例，中央型6例，側型26例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。納入標準：(1)經影像學檢查符合《腰椎間盤突出癥的介入與微創治療操作規范的專家共識》[7]中腰椎間盤突出癥相關診斷標準；(2)無手術禁忌證；(3)8～12周保守治療后患者相關癥狀無改善甚至加重；(4)認知功能正常，自愿簽署知情同意書；(5)具有不同程度的會陰區感覺障礙、下肢感覺障礙、間歇性跛行、大小便障礙、性功能障礙、下肢放射痛、肌力減退、脊柱側彎、下肢麻木、腰麻等癥狀患者。排除標準：(1)既往有椎間盤手術史；(2)復發性腰椎間盤突出癥、病變節段不穩定、馬尾神經綜合征或退行性滑脫；(3)3個月內服用影響骨代謝藥物的患者；(4)合并惡性腫瘤病理性骨折或隨訪資料不完善。

1.2 方法 參考組給予小切口椎板開窗髓核切除術。患者取俯臥位，給予氣管插管全麻，在C臂機下明確病變部位，以病變椎間隙為中心選擇手術入路，手術切口選在脊柱正中及稍偏側，將筋膜、皮下組織及皮膚逐層切開，應保持動作輕柔，再采用電刀、骨剝分離直至椎板與關節突，暴露手術部位。使用椎板鉗將上位椎板下端咬除3～4mm，將部分椎間隙開窗打開，使神經根及硬膜囊暴露出來，此時應注意保護硬膜及神經根，將破裂纖維環及突出髓核摘除，處理椎間松動髓核組織。應明確神經根及硬膜囊滿意松解程度，手術區域用生理鹽水沖洗，對其進行止血、放置引流管，縫合、包敷手術創口。實驗組給予椎間孔鏡下髓核摘除術?；颊呷「┡P位，術前行影像學檢查，選擇合適的穿刺路線、角度及進針點，一般在側位透視下椎間隙上關節突及下位椎體后上緣連線處，穿刺側上關節突及正位透視下的椎間隙下位椎體上緣中央連線處為進針點。進行常規消毒后行關節突周圍及局部麻醉，椎間盤內注入亞甲藍染色，將導絲用穿刺針引入，再將深筋膜、皮下組織及皮膚切開，并將導管、導桿置于其中，部分小關節突用環鉆去除并擴大椎間孔至7.5mm，在其中放置椎鏡孔鏡及工作套管，突出的髓核用椎間孔鏡配套夾鉗取出，再對神經根進行探查及松解，對破損的纖維環用射頻消融修復。臥床2～3h可以在腰圍保護下下床活動，腰圍需佩戴3～4周。

1.3 觀察指標 (1)手術情況，對比兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、術后臥床時間、椎間盤切除量。(2)臨床療效，依據改良MacNab評分標準在術后6個月評估兩組患者療效，分為優、良、中、差四個等級。①優：患者經治療后下肢感覺運動及肌力恢復正常，腰腿痛消失，直腿抬高超過70°；②良：患者經治療后直腿抬高至少為30°，不超過70°，下肢感覺運動及肌力減弱，腰腿部輕微疼痛但對工作、生活無影響；③中：患者經治療后，直腿抬高不足30°，下肢感覺運動及肌力明顯減弱，腰腿部疼痛有所改善；④差：患者經治療后各項癥狀均無改善。優良率=(總例數-差)/總例數×100%。(3)生活質量，對患者進行為期半年的電話隨訪，以簡明健康狀況調查表(SF-36)評估患者生活質量，分值越高表示患者生活質量越好。

2 結果

2.1 手術情況 治療后，與參考組相比，實驗組術中出血量、手術時間、住院時間、術后臥床時間、椎間盤切除量均明顯較低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 臨床療效 與參考組優良率71.11%比較，實驗組93.33%明顯升高(χ2=6.157，P=0.013<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 生活質量 治療后兩組SF-36評分較治療前明顯升高(P<0.05)，且實驗組明顯高于參考組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質量比較分)

3 討論

腰椎間盤突出癥為引發腰腿疼痛的主要原因，臨床認為主要是由于神經根受到脫出或突出的髓核組織刺激或壓迫導致[8]。因此，盡早摘除病變組織解除炎癥刺激，減輕神經根受到的壓迫為治療本病最為有效、快速的方法。小切口椎板開窗髓核切除術改良完善，將咬除范圍明顯縮小，能夠保留椎間板及關節突，避免棘間韌帶、棘上韌帶及棘突受到損傷，不損害腰椎后部結構，能夠使其發揮正常的骨性屏障作用，故其安全性較高，療效肯定[9]。開放手術具有神經減壓充分、術野清晰及暴露充分等特點，改良后創口明顯減少，但是仍未達到微創理念標準。近年來，椎間孔鏡下髓核摘除手術為新型微創技術，在臨床應用較為廣泛，采用局部麻醉可有效避免高昂的醫療費用及全麻引發的諸多并發癥[10]。本文結果顯示，與參考組相比，實驗組術中出血量、手術時間、住院時間、術后臥床時間、椎間盤切除量均明顯較低，優良率明顯較高。提示，椎間孔鏡下髓核摘除手術可有效減少手術時間、術中出血量及椎間盤切除量，促進患者術后恢復，療效顯著。究其原因，可能是椎間孔鏡下髓核摘除手術可在不破壞椎旁肌、軟組織及重要骨質結構的基礎上通過微小通道直接到達髓核脫出及突出位置；另一方面，本術式借助內鏡使手術視野更加清晰，可減少手術時間，也能夠保證安全的解剖位置，盡量避免處理硬脊膜及血管等重要器官及組織，造成的局部損傷相對較小，因此術中出血量及切除量較少，術后恢復相對較快，進而提高治療效果[10]。為進一步探究其療效，本文于患者術后半年評估其生活質量，結果顯示，治療后兩組SF-36評分較治療前明顯升高，且實驗組明顯高于參考組。提示，椎間孔鏡下髓核摘除手術可有效提高患者生活質量，推測其原因可能與術后患者癥狀緩解較快，對其心理及生理造成的影響較小有關。

綜上所述，對腰椎間盤突出癥患者實施椎間孔鏡下髓核摘除術可有效減少手術時間、術中出血量及椎間盤切除量，促進患者術后恢復，提高生活質量，療效顯著。