嗜酸性粒細(xì)胞增多癥致顱內(nèi)大血管閉塞性缺血性腦卒中1例*

王耀振 耿建紅 王 彬 李 健 王炎強(qiáng)

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科,山東省濰坊市 261000

嗜酸性粒細(xì)胞增多癥(Hypereosinophilia,HES)可引起神經(jīng)系統(tǒng)病變，神經(jīng)系統(tǒng)受累最常見的是腦血管病，占63.6%,其中又以腦梗死最多見[1]。但HES合并顱內(nèi)大血管閉塞的大面積腦梗死臨床上較為罕見，現(xiàn)將筆者在臨床上遇到的HES有關(guān)的惡性顱內(nèi)大血管閉塞性腦梗死1例報道如下。

1 病例資料

患者男，46歲，因“言語障礙、右側(cè)肢體活動不靈50d，再發(fā)6d”于2020年2月13日入我院。患者入院前50d出現(xiàn)言語清晰度、流利度下降，伴右側(cè)肢體活動不靈，尚可獨(dú)立行走，在外院診斷“腦梗死”，給予抗栓、改善循環(huán)等治療后癥狀好轉(zhuǎn)，遺留言語稍笨拙，出院后規(guī)律口服阿司匹林、波立維雙抗治療。入院前5d再次出現(xiàn)言語障礙，言語含糊不清，表達(dá)困難，不能理解他人說話，伴有右側(cè)肢體無力，右上肢不能上抬，右下肢不能站立、行走。既往有長期吸煙史，否認(rèn)腦卒中、高血壓、糖尿病、心臟病病史，無過敏史及服用特殊藥物史，余個人史、家族史無特殊。 入院查體：T 36.8℃，P 73次/min，R 18次/min，BP 112/72mmHg(1mmHg=0.133kPa)，皮膚查體無異常，心律齊，神志清，不完全性混合性失語，伸舌不能，右側(cè)肢體肌張力低，右上肢肌力0級，右下肢肌力2級，右側(cè)肢體痛覺減退，右側(cè)Chaddock征陽性，余可配合神經(jīng)查體大致正常。

影像學(xué)檢查：顱腦MRI+MRA(圖1) ：左側(cè)額葉、左側(cè)顳葉、左側(cè)放射冠區(qū)新鮮腦梗死。顱內(nèi)大血管未見明顯狹窄。顱腦MRI+MRA(圖2)：左側(cè)額頂葉、右側(cè)頂枕葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)小腦多發(fā)新鮮腦梗死；左側(cè)額頂葉、枕葉、基底節(jié)區(qū)、右側(cè)小腦多發(fā)新近腦梗死并多發(fā)軟化灶； 顱腦MRA示：左側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈閉塞；左側(cè)大腦前動脈起始處及基底動脈末端狹窄；SWI+PWI(2020年2月13日)左側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈血栓形成；左側(cè)枕葉少量出血；腦灌注成像提示左側(cè)大腦中動脈供血皮質(zhì)區(qū)呈過度灌注表現(xiàn)。心臟彩超：未見顯著異常。頸部血管彩超：未見明顯異常。右心聲學(xué)造影：陰性。頭頸CTA(圖3)：左側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)大腦中動脈閉鎖并局部少量側(cè)枝形成，左側(cè)大腦前動脈A1段閉塞。右側(cè)椎動脈全程較對側(cè)纖細(xì)；基底動脈遠(yuǎn)端、右側(cè)大腦后動脈P1段重度狹窄。胸部、全腹CT示(2020年2月15日)：雙肺紋理粗亂，雙肺下葉密度增高影；肝內(nèi)鈣化灶。左腎上腺增厚，右腎囊腫，前列腺輕度增生鈣化，雙側(cè)胸膜增厚。復(fù)查顱腦MRI(2020年2月20日)示：左側(cè)顳頂枕葉及基底節(jié)區(qū)大面積新鮮腦梗死，范圍較前明顯增加，伴少許出血，右側(cè)基底節(jié)區(qū)及頂葉多發(fā)小片狀新鮮腦梗死。床旁腦電圖：背景慢化并不對稱，左側(cè)枕區(qū)無優(yōu)勢節(jié)律。顱腦CT及胸腹部CT(2020年2月22日)示：左側(cè)顳頂枕葉及部分額葉、左側(cè)基底節(jié)區(qū)、島葉大面積腦梗死，密度較前減低，范圍較前增大，雙肺墜積性炎癥表現(xiàn)，雙側(cè)胸腔少量積液，肝臟鈣化灶，左腎上腺增厚，右腎囊腫。

圖1 顱腦DWI+MRA(2019年12月24日)

圖2 顱腦DWI+MRA(2020年2月13日)

圖3 頭頸CTA(2020年2月15日)

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)(外院，2019年12月25日)：白細(xì)胞8.2×109/L，嗜酸細(xì)胞百分比14.5%，嗜酸細(xì)胞絕對值1.19×109/L。血常規(guī)(我院，2020年2月13日)：白細(xì)胞10.4×109/L，淋巴細(xì)胞百分比14.2%，單核細(xì)胞絕對值0.7×109/L，嗜酸細(xì)胞百分比27.6%，嗜酸細(xì)胞絕對值2.87×109/L。血常規(guī)+hs-CRP(我院，2020年2月16日)：hs-CRP 10.3mg/L,白細(xì)胞10.12×109/L,淋巴細(xì)胞百分比10.8%，嗜酸細(xì)胞百分比32.7%，嗜酸細(xì)胞絕對值3.31×109/L,大血小板比率16.2%。血常規(guī)(我院，2020年2月21日)：白細(xì)胞11.02×109/L，淋巴細(xì)胞百分比15.9%，中性粒細(xì)胞百分比77.1%，單核細(xì)胞絕對值0.7×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值8.49×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)正常。血小板聚集功能AA+ADP檢測：AA杯抑制100%，ADP杯抑制45.5%。血沉：29mm/h，免疫功能檢測：免疫球蛋白E 116IU/ml。抗核抗體譜：抗核抗體陽性1∶320(正常值<1∶100)，抗SSA/60KD抗體140AU/ml(正常值0～120)， 抗dsDNA抗體260IU/ml(正常值0～120)， 抗RO-52抗體346AU/ml(正常值0～120)， 余凝血常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、艾滋病及梅毒等特殊感染指標(biāo)、磷脂抗體三項(xiàng)、血管炎三項(xiàng)、ANCA、腫瘤標(biāo)志物全套、肺炎血清學(xué)、呼吸道病毒抗體檢測無異常。

入我院后診斷：腦梗死；腦動脈硬化并狹窄—頸內(nèi)動脈閉塞(左側(cè))、基底動脈重度狹窄；嗜酸性粒細(xì)胞增多癥；結(jié)締組織病。請免疫風(fēng)濕科及血液科會診，明確嗜酸性粒細(xì)胞增多癥的診斷，并考慮腦梗死與HES有關(guān)，入院第4天起給予低分子肝素抗凝、環(huán)磷酰胺及甲強(qiáng)龍80mg治療，家屬拒絕骨髓穿刺檢查。入院第7天患者病情加重，煩躁，右眼上瞼下垂，伴陣發(fā)性右下肢抽動、嘔吐，復(fù)查頭顱MRI示急性腦梗死面積較前明顯增加，加用人免疫球蛋白靜滴沖擊治療。入院第9天患者病情再次出現(xiàn)加重，呼之不應(yīng)并頻繁嘔吐，復(fù)查顱腦CT示左側(cè)大腦半球大面積腦梗死、腦疝，患者家屬拒絕手術(shù)治療。入院第10天，患者呼吸心跳驟停，宣告臨床死亡。

2 討論

HES是一種少見的臨床疾病，其患病率尚不明確，中青年發(fā)病率相對較高，男性占多數(shù)，男女比為(4～9)∶1[2]。Valent等人提出的HES診斷標(biāo)準(zhǔn)為以下3項(xiàng)[3]：間隔1個月以上2次血液檢查外周血嗜酸性粒細(xì)胞>1.5×109/L；器官損傷或功能障礙歸因于組織嗜酸性粒細(xì)胞增多；排除其他疾病或病癥導(dǎo)致器官損害。HES是一種累及多系統(tǒng)的疾病，臨床表現(xiàn)多樣,無特異性臨床癥狀,可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、皮疹、腹痛、腹瀉、便血、咳嗽、呼吸困難、心絞痛、心肌梗死、腦梗死等。其中皮膚、肺臟、胃腸道、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)最常受累，而神經(jīng)系統(tǒng)受損多表現(xiàn)為腦病、多發(fā)性感覺神經(jīng)病及腦梗死[4-7]。嗜酸粒細(xì)胞增多癥可通過類固醇激素、細(xì)胞毒劑、免疫調(diào)節(jié)療法、酪氨酸激酶抑制劑、單克隆抗體療法和骨髓移植進(jìn)行治療[8-9],總體目的是降低嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)和減少嗜酸粒細(xì)胞介導(dǎo)的器官功能受損[10]。

HES合并腦梗死的病例報道較少, 文獻(xiàn)報道HES所致的腦梗死多為分水嶺梗死，影像學(xué)上表現(xiàn)為多發(fā)散在梗死灶，無顱內(nèi)外大血管病變[11]。臨床表現(xiàn)除言語障礙、肢體癱瘓、感覺障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀及體征外,還可伴有皮膚紅斑或結(jié)節(jié)、腹痛、咯血、胸悶、淋巴結(jié)腫大等神經(jīng)系統(tǒng)外的癥狀及體征,尤其是實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多[7]。HES所致腦梗死機(jī)制尚不明確，可能與嗜酸性粒細(xì)胞對血管內(nèi)皮的毒性作用或心肌內(nèi)膜纖維化引起的心源性栓塞有關(guān)[12-13]。

本例患者考慮是HES合并顱內(nèi)大血管狹窄閉塞的進(jìn)展性大面積腦梗死。患者急性起病，首次影像學(xué)檢查提示左側(cè)分水嶺區(qū)梗死，與既往文獻(xiàn)報道一致[14]，未見顱內(nèi)大血管明顯閉塞、狹窄。患者首次發(fā)病出院后規(guī)律雙抗治療，短期內(nèi)仍出現(xiàn)腦梗死再發(fā)，轉(zhuǎn)入我院后病情持續(xù)進(jìn)展，顱內(nèi)大血管出現(xiàn)進(jìn)展性閉塞、狹窄，急性腦梗死面積逐漸增加，最后患者因腦疝而臨床死亡。根據(jù)患者的病史、體征、相關(guān)輔助檢查，腦梗死病因排除大動脈粥樣硬化性、腫瘤相關(guān)、特殊感染、中毒、代謝等原因，考慮與嗜酸性粒細(xì)胞增多有關(guān)。推測可能的發(fā)病機(jī)制有以下3種：(1)嗜酸性粒細(xì)胞持續(xù)釋放毒性及炎性介質(zhì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，原位血栓形成導(dǎo)致急性血管閉塞。(2)心源性栓塞，HES可引起心臟附壁血栓形成，栓子脫落后造成腦栓塞。常規(guī)心電圖和經(jīng)胸超聲心動圖無法檢測出患者的心臟血栓或瓣膜功能障礙，所以盡管本例患者心臟超聲、右心聲學(xué)造影等檢查均未見明顯異常，仍不排除心臟血栓的存在。(3)繼發(fā)性血管炎，患者因病情危重且進(jìn)展迅速，未能完成骨穿相關(guān)檢查以明確嗜酸性粒細(xì)胞增多的原因，但患者抗核抗體譜異常，可能存在結(jié)締組織病引起嗜酸性粒細(xì)胞增多及繼發(fā)顱內(nèi)血管炎改變的可能性，且患者肺纖維化表現(xiàn)支持上述推測。

HES累及腦血管病臨床表現(xiàn)多樣，易引起漏診和誤診，在不明原因的腦梗死診斷中，臨床上需警惕HES的存在。