院前醫療急救人員隊伍專業化建設芻議

金 珊 何淑通

1 南京醫科大學醫政學院，江蘇省南京市 210000; 2 連云港市急救中心

院前醫療急救體系包括院前急救人員、站點網絡、物資設備、組織管理和急救文化等[1]，承擔轄區內日常醫療急救、突發公共衛生事件緊急醫學救援、城市重大活動、政府指令性任務。其人員隊伍構成包括衛生技術人員、其他技術人員、管理人員及工勤技能人員。近年來，隨著院前醫療急救基礎措施、車輛裝備、信息技術、醫療儀器配置等硬件措施的快速發展，軟件措施尤其是專業化人員隊伍的建設顯得相對滯后。尤其是新型冠狀病毒肺炎這一突發公共衛生事件給我國的衛生應急體系帶來了巨大的沖擊和挑戰。同時，隨著我國第七次全國人口普查數據顯示，我國人口老齡化程度進一步加重，人民群眾對急救的多元化、個性化服務需求越來越高。因此，建立一支專業化、規范化、高素質的院前醫療急救隊伍勢在必行。專業化是指一個普通的職業群體在一定時期內逐漸符合專業標準、成為專門職業并獲得相應專業地位的過程[2]。本文從院前醫療急救人員隊伍的現狀、問題及原因分析、政策建議等方面淺談專業化建設。

1 我國院前醫療急救人員隊伍現狀

1.1 院前醫療急救的發展沿革 我國院前醫療急救機構興起于20世紀50年代，直至80年代中后期，國內規模化的院前醫療急救機構相繼成立，開始使用特服號碼，全國統一電話120。SARS疫情后，隨著國家對公共衛生事件的重視和公眾對院前醫療急救的需求增加，我國的院前醫療急救事業發展突飛猛進，有條件的急救中心也開始向緊急醫療救援中心(如北京999)轉變。國內院前醫療急救機構模式存在各自地域性特點，急救模式來源于以消防救護為主的英美模式和以醫療急救為主的法德模式[3]。目前，各地落實政府職責，堅持屬地8管理，分級負責，進一步加大了對院前醫療急救的投入，地市級以上城市和有條件的縣及縣級市都設置了急救中心(站)，隸屬于各級政府衛生健康部門。

1.2 院前醫療急救人員構成及特點 國內院前醫療急救多種模式共存，主要有五種模式，即獨立型、院前型、依托型、指揮協作型、移動醫院型。以救護車為單位，人員構成包括急救醫師、急救(助理)醫師、護士、駕駛員、擔架員。不同模式下，急救單元人員配置及特點也不同，詳見表1。

表1 不同急救模式人員構成及特點

1.3 院前醫療急救人員隊伍現狀

1.3.1 院前醫療急救人員隊伍數量嚴重不足。我國醫務人員一向處于緊缺狀態，而專業的院前醫療急救人員隊伍更是缺口巨大，尤其是一線的醫務人員。目前各地市級根據區域發展特點，以上五種急救運營模式獨立或聯合存在，對于急救車上人員配置各地都有不斷地完善和嘗試。2020年，根據國家九部委聯合下發《關于進一步完善院前醫療急救服務指導意見的通知》要求，以地市級為單位，按照每3萬人口配置1輛救護車，每輛車配備1名急救醫師的標準。以江蘇省為例，按2019年江蘇8 000萬常住人口來計算，至少需要2 600名急救醫生，但是在實踐中，很多人員身份均未達到這一配備標準，其院前醫療急救專業人員數量遠低于設置標準[4]，體現在人員數量少、增長緩慢，其中衛生技術人員占在職人員比例不到一半，詳見表2。

表2 2015—2019年江蘇急救中心(站)在職人員統計

由此可見，江蘇省作為全國經濟社會發展領先省份院前醫療急救人員配備尚且不足，其他欠發達省份的狀況更是不容樂觀。專業化急救人才短缺給院前醫療急救機構帶來了巨大的生存壓力，特別是對于獨立運營的院前醫療機構人才緊缺現象尤為突出。

1.3.2 院前醫療急救人員隊伍結構不合理。除了數量不足，人員的年齡結構、專業結構、學歷結構及從事院前急救專業年限結構均存在一定的不合理。以連云港市急救中心為例，截至2021年11月，院前醫療急救一線人員構成情況見表3。

表3 連云港市急救中心一線人員隊伍構成

由表3可見，一線急救人員年齡以30～39歲為主，占年齡結構一半以上；學歷以大專、本科為主，醫療輔助人員中低學歷較多，碩士及以上學歷人員幾乎沒有；職稱序列突出表現為，護士的職稱層級較低，醫療輔助人員如駕駛員、調度員無專業職稱序列，個別也是掛靠在其他職稱序列中；從事院前醫療急救專業年限在10年以下占絕大多數。顯示出院前醫療急救機構中，年輕人員招聘困難、人員梯隊存在斷層、高層次人才緊缺、專業技能水平較低、人員隊伍的穩定性差等。

2 我國院前醫療急救人員隊伍存在問題及原因分析

一個成熟的專業需具有6條標準：(1)運用專門的知識和技能；(2)強調服務的理念和職業倫理；(3)經過長期的培

養與訓練；(4)需要不斷地學習進修；(5)享有有效的專業自治；(6)形成堅強的專業團體[5]。按照此專業化理論，可以看到我國院前醫療急救人員隊伍存在如下問題。

2.1 缺乏院前醫療急救的分類救護模式 目前全國范圍內，缺乏權威統一的院前急救分級分類。在日常院前醫療急救工作中，大量循證醫學數據證明，并不是所有的院前呼救病例均需要現場、途中緊急醫療救治，以上海市急救中心為例，急救患者僅占60%～70%，此比例在全國尚屬較高[6]。隨著人口老齡化發展，越來越多的非急救業務如康復轉院、出院占據了大量的急救資源。院前醫療急救人員從事大量的非急救工作，一些技術含量極低的工作如抬、抱、搬運，造成了急救人員資源的極大浪費，使得一些專業醫學院校畢業生不愿從事急救工作，人員招聘困難。

2.2 缺乏全國統一的院前醫療急救立法 自1980年原國家衛生部發布的《關于加強城市急救工作的意見》起，盡管部分城市如北京、上海、南京等地先后出臺了院前急救一系列政策文件和規章制度，促進了急救體系的快速發展，但截至目前，全國沒有統一的急救立法，缺乏一部系統闡述院前醫療急救機構性質和功能定位的法律法規，使得行業管理缺乏統一的標準，專業化發展缺乏力度保證，醫務人員的權益難以保障，執業滿意度低。

2.3 缺乏院前急救醫務人員的行業準入標準 院前醫療急救是我國衛生健康事業的重要組成部分，黨和政府歷來也高度重視，一系列的政策文件和規章制度也都提及了對院前醫療急救人員的培訓及人才隊伍建設，但目前全國沒有統一的院前醫療急救人員的行業準入標準。急救醫務人員來源多種多樣，質量參差不齊，主要包括專業化院前急救隊伍和急診科兼院前急救隊伍以及其他科室輪轉的醫務人員。而醫療輔助人員如駕駛員、擔架員、調度員同樣缺乏行業準入門檻，更談不上系統的學習院前醫療急救知識和技能。在崗位招聘中，也僅僅是符合最低入職標準，如駕駛員要求駕駛執照在C級及以上，調度人員掌握基本的普通話及聽打速度、地理知識等。低入職門檻使得有些人員在與專業醫務人員工作中很難進行團隊配合，造成院前急救效率低下。專業急救醫務人員的權益難以保障，執業風險及壓力大，滿意度低。

2.4 院前急救醫務人員缺乏獨立的職稱評定體系 目前，院前急救還沒有自己獨立的學科體系，職稱評定體系尚不完善。從業人員的職稱晉升基本是跟從急診、全科等方向。自2001年全國實行衛生專業技術資格統一考試以來，院前急救專業(臨床)僅在2014年才出現在高級專業技術資格設置表上，而并無初級、中級設置，急救醫師的初、中級晉升標準與院內急診一起評定，也沒有設立單獨的急救護士、急救調度員、醫療救護員職稱系列。機構內部聘任體系結構不合理，導致有些取得資質的專業技術人員不能及時評聘，薪資待遇受到影響，從而影響工作滿意度。

2.5 院前急救醫務人員缺乏崗位轉換或退出機制 院前醫療急救的學科性質決定業務范圍的廣度，而很難有某一學科專業的高精尖。與院內同行醫師相比，學科發展受限。很多急救醫師在年歲增長后，又難以適應高強度的急救工作，沒有合理的退出機制，也較難獲得其他轉型發展機會，職業生涯處于尷尬境地。院前醫療急救更多體現的是實踐經驗與臨床技能相結合，依靠高年資急救醫師的“傳、幫、帶”，而年輕醫師招不進來，在職醫師結構老化，甚至有些早早萌生退意，急救人才隊伍穩定性難以保障。

3 提升我國院前醫療急救人員專業化水平的政策建議

3.1 探索院前醫療急救多元化服務體系 根據院前醫療急救的輕重緩急建立分級救護模式。急救類業務調派專業的醫生、護士、駕駛員、擔架員，非急救類的調派醫療輔助人員，如護士、駕駛員，可以緩解醫生緊缺的壓力。也可借鑒國外發達國家的經驗引入醫療救護員職業[7]，使醫療救護員的執業資格合法化，促進院前醫療急救體系的改進。分類救護模式可將專業化的急救人才隊伍從非急救的業務中解放出來，讓專業醫務人員有職業認同感、獲得感。同時，探討并明確非院前醫療急救服務的發展方向、發展定位和發展路徑，走多元化、規范化、專業化、市場化的發展道路。以美國急救優先分級調度系統(MPDS)[8]為例，該系統由40余條預案組成，根據用戶事先定義的預案確定來電次序，給予不同級別的響應和指導，以此調派不同的人員。

3.2 完善院前醫療急救人員發展的法律法規 《院前醫療急救管理辦法》中第3條明確規定，院前醫療急救是政府舉辦的公益性事業，衛生計生行政部門應當建立穩定的經費保障機制，保證院前醫療急救與當地社會、經濟發展和醫療服務需求相適應[9]。應根據院前醫療急救行業的特殊性，增加財政專用撥款，建立特殊崗位津貼，設立專項獎勵制度；對專職人員，加強編制保障力度，提高薪資待遇，以增加院前急救崗位的吸引力，穩定人才隊伍，為急救人員創造良好的執業環境。可根據區域經濟發展現狀，多部門合作調研制定符合當下經濟發展的《院前急救收費標準》，提高急救人員的工作效益，使院前醫療急救人員的收入高于同級別公共衛生機構的人員。美國早在1973年就頒布了《急救醫療服務系統法》[10]，對人員資質進行了原則性規定。

3.3 加強院前醫療急救人員專業化培養 加強醫教協調，充分發揮醫學院校的師資、設備、場地等教學優勢，可與醫科大學合作培養臨床醫學專業(院前急救方向)人才，建立院前醫療急救人員定向招生、定向培養、定向使用的三定培養方案，構建一套包括急救實用技術、創傷醫學和危重病急救醫學的現代急救培訓課程體系[11]。設置院前醫療急救專科護士崗位，推動院前醫療急救護理專科化發展。建立完善的院前醫療急救崗前培訓、輪訓復訓及階梯化培訓規模，重視職業發展，將院前醫療急救專業納入住院醫師規范化培訓范圍，加強院前急救人員非學歷在職教育，定期組織人員到二級以上綜合性醫院麻醉科、重癥監護、急診進修技能，不斷提高業務能力，促進院前醫療急救事業向縱深發展。

3.4 探索院前醫療急救專業職稱評定體系 從頂層設計上優化院前醫療急救人員專業發展空間，科學設立獨立的院前急救崗位職級和專業技術職稱，支持院前急救專業化發展道路。包括建立急救(助理)醫師職稱系列、急救護士職稱系列、急救調度員職稱系列及醫療救護員職稱系列。以美國醫療救護員[12]為例，人員來自各行各業和各種專業教育背景，在完成國家和州規定課程、通過考核獲得執業資格和許可后，可以從事院前醫療急救工作。分為初級醫療救護員(EMT-B)、中級醫療救護員(EMT-I)和高級醫療救護員(EMT-P)等。醫療救護員的專業化發展，使得院前醫療急救工作不再局限于專業醫學院校的學生，拓展了急救人員的來源渠道，也緩解了院前醫療急救人員短缺的壓力。

3.5 優化院前醫療急救人員職業發展路徑 建立合理人才梯隊，專兼職并行，統籌解決急救人才短缺現象。動態調整急救機構內初、中、高級職稱比例，建立良好的分級分類薪酬制度，讓取得相應資質的人員能及時享受到應有待遇。鼓勵二、三級醫院急診科醫師以輪轉兼職方式從事院前急救工作，不斷提高各類急救人員的實踐工作能力。北京、上海等地已實行主治醫師在晉升高級職稱前到院前急救崗位輪轉服務6個月模式，進一步補充了院前急救醫師缺失情況。探索院前急救醫師專職化與醫院醫師院前固定服務期相結合的雙軌制急救醫師用工模式[13]，促進人員的交流與互換，以增進院前院內工作協調與配合。對于50歲及以上或服務達一定期限的院前急救人員根據自身意愿建立合理的退出機制，靈活用人機制轉型發展，如在急救機構內部轉崗、作為師資力量從事教學工作或優先推薦到社區或二級醫療機構工作。

經歷過新冠疫情后，建立專業化的院前醫療急救人員隊伍的重要性日益突顯。2020年9月17日，國家衛健委聯合國家發改委、教育部等九部委印發“國衛醫發[2020]19號”文件《關于進一步完善院前醫療急救服務指導意見的通知》，對院前急救機構及從業人員而言無疑是難得的機遇。院前醫療急救專業化人員隊伍建設是院前醫療急救體系的核心，在新形勢下需要政府完善頂層設計、出臺配套政策、統籌兼顧，充分發揮急救人員隊伍的行業、體系和專業優勢；也需要管理者用創新的思維、大膽突破制度框架，立足從急救知識、急救技能、急救素養等方面激勵院前醫療急救人員職業規劃發展，逐步培養一支具有豐富的急救知識、良好的應急反應、科學的急救方法的專業化人員隊伍，不斷提升新形勢下的院前醫療急救服務能力，朝著“人人享有基本的急救醫療服務”目標發展。