掌側正中微創入路鎖定鋼板內固定對橈骨遠端骨折患者腕關節功能的影響

曾曉生，陳松旺，官建華

光澤縣醫院外三科 （福建南平 354100）

橈骨遠端骨折大多由暴力所致，其發生率約占前臂骨折的75%，約占全身骨折的10%[1-2]。橈骨遠端骨折患者多伴有橈腕關節、下尺橈關節損傷，治療難度較大，致使復位困難或復位后無法有效維持，因此，臨床通常采用克氏針或鎖定鋼板內固定進行治療。掌側鎖定鋼板內固定術為治療橈骨遠端骨折患者的常用術式，具有穩定性高和支撐強度好的優點，但常規入路需切開旋前方肌，廣泛剝離周圍軟組織，對骨折周圍血供與軟組織造成的損傷較大，導致骨折愈合時間較長[3-4]。微創術式具有并發癥少、創傷小等優點，逐漸被廣泛應用于骨科患者的治療中。基于此，本研究探討掌側正中微創入路鎖定鋼板內固定對橈骨遠端骨折患者腕關節功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2020年12月我院收治的90例橈骨遠端骨折患者作為研究對象，根據隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，各45例。試驗組男25例，女20例；年齡41～74歲，平均（60.45±2.05）歲；受傷原因，交通事故傷16例，壓傷9例，高空墜落傷15例，其他5例。對照組男28例，女17例；年齡39～77歲，平均（60.58±1.96）歲；受傷原因，交通事故傷14例，壓傷11例，高空墜落傷14例，其他6例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：單側新鮮骨折；年齡＞18歲；均經X 線或CT 檢查確診；已簽署研究知情同意書；凝血功能正常。排除標準：肝、腎等重要臟器功能不全；嚴重心腦血管疾病；開放性或陳舊性骨折；血液循環障礙；不耐受手術治療。

1.2 方法

兩組均在臂叢麻醉下行鎖定鋼板內固定術治療，術中取仰臥位。

試驗組采用掌側正中微創入路：患肩向外展開，前臂旋后且放置在擱手臺，常規消毒，并將氣壓止血帶捆綁于患者上臂近端；在C型臂X線機輔助下實施手法復位，若復位滿意，則根據骨折復位的穩定性從橈骨莖突向骨折處置入2～3枚1 mm克氏針進行臨時固定，若復位不滿意，則從腕近紋向近端沿橈側腕屈肌腱和掌長肌腱做一長約2 cm的縱形切口，直視下輔助復位；切開皮膚后，沿橈側腕屈肌腱尺側緣切開淺深筋膜，隨后鈍性分離，充分暴露各屈肌腱，橈側腕屈肌腱于橈側牽開，將掌長肌腱向尺側牽開，暴露旋前方?。挥谥猩?/3處順肌纖維鈍性分離旋前方肌，從肌腹間隙插入剝離器剝離旋前方肌下方和橈骨附著的筋膜，以暴露骨折部位，同時建立后續鋼板置入通道；C型臂X線機透視下明確復位滿意后，將1～2枚0.5 mm克氏針置入橈腕間隙，作為橈骨關節面定位標志，以明確鋼板位置，確保鋼板遠端不高于關節面；在鎖釘套筒內置入“T”形鎖定鋼板中間鎖釘孔，手持套筒從旋前方肌肌腹間隙順肌腹部下方通道插入鋼板近端，再從肌腹間隙插入鋼板遠端，適當調整位置后，將鎖定螺釘置入遠、近端鋼板進行固定，沖洗切口，留置引流管，術畢。

對照組采用常規入路：患肩向外展開，前臂旋后放置在擱手臺，常規消毒；在前壁做一長約8 cm 的切口，于橈側腕屈肌、橈動脈間隙進入，完全剝離旋前方肌后實施骨折復位，置入“T”形鎖定鋼板及螺釘，縫合切口，術畢。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組手術情況（術中失血量、切口長度及手術用時）及骨折愈合時間。（2）比較兩組腕關節功能：由主治醫師采用Cooney 腕關節評分進行評估，內容包括疼痛、功能狀態、背伸/掌屈活動度、握力4項，每項評分范圍0～25分，總分為100分，＜65分為差，65～79分為可，80～89分為良，90～100分為優，優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（3）比較兩組術后并發癥（腕關節疼痛、肌腱粘連、切口感染及肌腱損傷等）發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 手術情況及骨折愈合時間

試驗組切口長度及骨折愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術中失血量及手術用時比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術情況及骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組手術情況及骨折愈合時間比較（±s）

術中失血量（ml）組別 例數 切口長度（cm）手術用時（min）骨折愈合時間（周）對照組 45 28.75±5.20 7.96±1.08 73.44±13.05 13.32±1.68試驗組 45 27.14±6.48 3.18±0.89 69.69±12.30 10.95±2.09 t 1.300 22.913 1.406 5.929 P 0.197 0.000 0.163 0.000

2.2 腕關節功能

試驗組腕關節功能優于對照組，優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腕關節功能比較

2.3 并發癥發生情況

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

橈骨遠端骨折可導致患者出現腕部壓痛、腫脹，限制手、腕部活動，加之運動不足，易引起多種并發癥，進一步加重腕關節功能障礙[5-6]。手術是治療該病患者的重要手段，治療原則為恢復關節面平滑完整，最大限度減少組織損傷，盡可能地恢復橈腕關節和尺橈關節的穩定性，但在治療決策方面仍存在一定爭議[7]。

掌側入路鎖定鋼板內固定術利用鎖定鋼板和螺釘固定，能夠提高骨折部位的生理力學穩定性，從而取得良好的療效。在手術入路方面，常規入路存在創傷大、術后恢復慢等缺點，不利于術后早期康復鍛煉，患者關節功能康復較慢[8]。近年來，隨著醫學技術的發展和快速康復理念的深入，相關研究發現，掌側正中微創入路能夠減少術中創傷，并可獲得更為明顯的復位標識[9]。本研究結果顯示，試驗組切口長度及骨折愈合時間均短于對照組，腕關節功能優于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。以上結果提示，掌側正中微創入路鎖定鋼板內固定術治療橈骨遠端骨折患者具有骨折愈合時間短、創傷小、并發癥少等優點，且更利于腕關節功能恢復。分析原因可能為：（1）掌側正中入路可充分暴露橈側腕屈肌腱、掌長肌腱解剖結構，再行切開深筋膜、鈍性分離肌間隙等操作時，可避免因牽拉正中神經而導致患者術后出現功能障礙[10-11]；（2）掌側正中入路先從旋前方肌肌腹間隙插入鋼板近端，再插入鋼板遠端，有助于掌傾角恢復[12]；（3）沿肌纖維鈍性分離旋前方肌，可保護其完整性，減小對后期功能的影響；（4）切口長度較小，可減小損傷，利于加快愈合速度。

綜上所述，與常規入路方式比較，掌側正中微創入路鎖定鋼板內固定術對橈骨遠端骨折患者造成的創傷更小，利于加快骨折愈合，改善腕關節功能，且可降低術后并發癥的發生風險。