7例新生兒皮膚異常的臨床特征及遺傳分析

王 影 戴立英 劉光輝

色素失禁癥( incontinentia pigmenti, IP)是一種罕見的、由IKBKG基因雜合性致病變異導致的X連鎖遺傳病，男性患病胎兒多因IKBKG變異半合子在出生前夭折，僅少數因體細胞嵌合體或XXY異常核型(即Klinefelter綜合征)而得以存活[1]；女性患者則多數因X染色體重排導致的雜合性IKBKG4～10號外顯子缺失致?。蝗虬l病率約1/143,000，男女發病比率約為1∶20[2](ORPHA:464, Orphanet)。IP本質上是一種外胚層發育不良病[3]，因此IP患者多見外胚層來源的皮膚損害和牙齒、頭發、指甲和視網膜異常。然而在新生兒期(不足1個月齡)，患兒相關器官發育尚不完全，且不能配合進一步檢查，多數情況僅能通過皮損特征以及家族史等有限信息來考慮IP診斷，因此診斷和鑒別診斷較為困難。

針對IKBKG片段缺失和點突變的單基因檢測是目前常用的IP診斷方法，但在新生兒患者中，該方法陽性率及鑒別診斷的效能則可能存在疑問。對此，本研究對7例新生兒期疑似IP患兒進行了遺傳性病因的探討，并通過對此罕見病新生兒表型的總結，以期提高新生兒期IP的臨床診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2021年6月醫院收治的7例疑似IP診斷的新生兒(均為1個月齡內)。

1.2 方法

1.2.1 新生兒IP的臨床診斷標準 在Landy和Donnai提出的IP診斷標準基礎上，遵循簡化的新生兒期診斷標準：①皮疹、紅斑、水皰、典型的線狀色素沉著等皮膚異常，(條件允許的話)且皮膚樣本有嗜酸細胞小囊泡的病理學改變；②其他外胚層異常，羊毛樣卷發，指甲異常等，則支持IP診斷；③直系女性IP家族史，或多次妊娠男胎流產史，則支持IP診斷。

1.2.2 臨床特征收集 除患兒一般信息，根據人類表型本體中文版數據庫標準對患兒的臨床表型進行總結，并與美國國家健康研究所的遺傳病及罕見病信息中心提供的IP臨床表型(https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/6778/incontinentia-pigmenti)進行對比，用以比較所發現表型在以往報導IP患者中的發生率。

1.2.3 基因檢測 所有疑似IP新生兒均使用PCR(gap-PCR，高敏感性多重PCR)，引物設計見圖1[4]，Sanger測序進行外周血檢測，分別對熱點的4～10外顯子缺失和點突變進行檢測。對于gap-PCR+Sanger測序陰性患者，續而通過加深全外顯子組測序(whole exome sequencing，WES)進一步尋找遺傳性病因。WES文庫構建采用xGen? Exome Research Panel v1.0捕獲探針，通過NovaSeq 6000(Illumina，美國)測序儀進行雙端短讀長測序(PE150)，100X測序深度時，目標序列測序覆蓋度不低于99%，而在本研究中，WES測序深度為300X，從而能更好地檢出體細胞嵌合突變。Gap-PCR+Sanger測序檢測和WES均由智因東方轉化醫學研究中心有限公司(Chigene，北京)完成，其中WES分析在智因東方遺傳病分析云平臺(https://cloud.chigene.org)上進行。最后，通過WES鑒定的基因變異均通過Sanger測序進行驗證。

圖1 檢測IKBKG熱點重排導致外顯子4-10

2 結果

2.1 一般資料 7例色素失禁癥患兒中，均為女性，其中1例早產，出生胎齡35周，7例中4例剖宮產出生，3例順產出生，出生體質量2 200～3 240 g； 其父母親均體健，孕期無任何疾病及服藥史，也否認冶游史，宮內感染系列(弓形蟲、巨細胞病毒、單純皰疹病毒 Ⅰ及單純皰疹病毒Ⅱ) 檢查均為陰性，梅毒抗體檢測也為陰性。所有患兒均有皮疹及嗜酸性粒細胞增多，7例患兒中頭顱MR異常2例，眼底異常改變2例；其中2例有家族高位病史，外祖母屬近親婚配，有腦性癱瘓及皮膚病患者。

2.2 臨床表現 新生兒期的臨床表現主要為皮疹，其中5例以皮疹為主訴收住院，皮疹特點: 出生時即有皮疹6例，生后第3天出疹1例。皮疹分布: 以四肢內側及軀干多見，呈線性分布；確診IP患兒的皮疹多伴有皮屑，可伴有紅斑及色素沉著。見圖2。1例患兒有肺部感染，伴有多次不對稱的肢體痙攣發作且伴有頭顱MR異常及眼底改變；1例患兒心肌酶異常升高，提示心肌損害。

圖2 基因檢測確診為新生兒IP

2.3 血常規檢查 所有患兒血常規嗜酸性粒細胞計數(0.21～6.18)×109，均呈不同程度升高。

2.4 基因檢測 7例患兒均經gap-PCR+Sanger測序，其中5例經基因檢測確診為IP，2例為4～10號外顯子缺失，3例為IKBKG點突變(圖3),分別為NM_001099856: c.358C>T，p.Q120*、NM_003639:c.831delA，p.K277Nfs*4、NM_001099857:exon2:c.184C>T，p.R62*，這3個點突變均為截斷突變，可導致編碼蛋白提前終止，另外這3個變異在國內外正常人群體攜帶頻率極低(參考GnomAD/dpSNP/1000G/ESP6500數據庫)，根據ACMG指南變異評級，均符合致病性或可能致病性變異。其中，p.Q120*、p.K277Nfs*4目前均已被研究[5-6]報道過，而p.K277Nfs*4在HGMD/Clinvar等已知致病變異數據庫均未見收錄，屬于未報導過的新變異。gap-PCR陰性結果的患者中，1例后續經WES檢測發現攜帶PLEC基因復合雜合性變異c.6173G>A和c.2846T>C，見圖4，該患兒的臨床表型與遺傳學方式均符合PLEC基因變異相關所致大皰性表皮松解癥；另1例因拒絕進一步WES檢測。

圖3 3例患者攜帶IKBKG點突變，分別為NM_001099856:

圖4 Sanger測序驗證，患者攜帶PLEC基因c.6173G>A雜合突變，遺傳自母親，父親為野生型；攜帶PLEC基因c.2846G>A雜合突變，遺傳自父親，母親為野生型

2.5 治療與預后 本病無特殊治療，主要加強皮膚護理，預防感染。通常在2歲以后逐漸消退，到成年期除一些原有的并發癥外，無其他不適。在水泡期應注意防止繼發感染，可外用含腎上腺皮質激素類抗生素軟膏。

3 討論

IP是一種罕見的X連鎖顯性遺傳性疾病，臨床表現有特征性皮膚改變，可伴眼、骨骼和中樞神經系統畸形和異常，男女發病比例為1∶20。男性患兒通常在宮內死亡，多數存活的IP男性患兒多由NEMO基因的點突變導致。因此臨床上絕大多數為女性患兒，女性患兒常在出生時或出生后不久發病，以皮膚損害為特征，除皮膚損害外，還可能出現脫發、牙齒發育不全或先天性無牙、甲發育異常、角膜病變、白內障、視網膜血管異常增生以及視網膜剝離等。此外，神經系統并發癥是另一突出表現。臨床上較常見新生兒時期頭顱MR及臨床特征診斷腦損傷。腦損傷會導致神經系統后遺癥，如智力障礙、腦癱等[7-8]。本文搜集的7例患兒均為女性，其皮膚損害的程度和范圍個體差異性很大，IP患兒皮疹特點新舊重疊出現。囊泡期的皮疹可以不存在或發生在宮內，這種皮膚損害大約在4個月齡時消失，部分皮疹通常在2歲以后逐漸消退，到成年期除一些原有的并發癥外，無其它不適。本病對于皮膚損害尚無特異性治療方案，主要是避免皮膚感染。該病遠期預后取決于皮膚外其他系統受累情況，尤其是神經系統和眼部受累的治療相對困難，可能預后不良。

本研究通過突變篩查，目前已明確IP的NEMO基因缺失突變(第4～10外顯子缺失)是80% IP發病的原因[9]。除了最常見的NEMO基因第4～10外顯子大片段缺失外，還有假基因△NEMO共有序列缺失[10-11]。在已經發現基因突變類型中，90%為假基因△NEMO中共有序列NEMOΔ4-10缺失，僅10%明確為微小突變[12-13]。本研究中進行基因檢測的7例患兒中有5例檢測出NEMO 第4～10外顯子缺失，有2例檢測出NEMO基因點突變。

本研究中所有IP患兒均在新生兒時期發病，且多以皮疹為首發表現，這與國內外的研究一致[14-15]。由于患兒就診時間均在新生兒期，所以皮疹均為第1、2期改變。IP為X連鎖顯性遺傳病，由位于染色體Xq28上的NEMO基因突變所引起。IP患兒生后由于上皮細胞內含NEMO突變的角質細胞，生成大量的白細胞介素-1β，誘導腫瘤壞死因子-α合成，腫瘤壞死因子-α促使突變的角質細胞凋亡，觸發皮膚的炎性反應[16]，發生皮膚損傷。目前約80%的IP病例可以找到基因突變，另有20%尚未明確病因。而臨床表型輕微，并證實未發現NEMO基因內共有序列NEMOΔ4-10缺失，可進一步檢測微小突變。NEMO基因突變分析可證實臨床診斷，并可提供產前診斷技術，值得應用和推廣。本研究結果進一步證明我國絕大多數IP基因改變類型為共有序列NEMOΔ4-10缺失，為產前診斷的開展提供一定依據。