經乙狀竇后小骨窗入路微血管減壓術治療三叉神經痛的療效

吳德俊 聶 陽 王洪亮 何 潔 黃 琦 洪 帆

約30%三叉神經痛患者藥物治療后無法緩解，且有近30%的藥物治療患者因出現嚴重的并發癥而中斷治療[1]，約50%患者最終選擇手術以緩解疼痛[2]。1934年，Dandy等[3]首先提出關于三叉神經根入腦干區(root entry zone, REZ)的血管壓迫與三叉神經痛有關的假設，基于此假設，Gardner等[4]及Jannetta等[5]在微血管減壓術(microvascular decompression, MVD)治療三叉神經痛方面取得了重大突破。既往，國內外眾多學者已報告了MVD治療三叉神經痛的療效[2, 6-9]，MVD術后患者的長期預后總體令人滿意，但其預后相關危險因素尚存爭議，且將這些危險因素作為預測因素進行相關定量分析的資料相對較少。基于此，本研究分析三叉神經痛患者MVD術后預后相關影響因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫科大學第二附屬醫院神經外科2012年10月至2020年12月收治的73例三叉神經痛患者臨床資料，經排除后最終納入49例患者。排除標準：①因腫瘤、脫髓鞘病變等引起的繼發性三叉神經痛患者；②未手術患者；③除MVD外采取其他方式治療的患者；④失訪患者。此外，為了排除第1次手術對第2次手術療效的影響，二次手術患者僅納入其第1次手術時的相關資料。本研究所有患者在術前談話時均已告知其資料可能會被用于相關研究并簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關原則。

1.2 術前評估 所有患者均在入院時詳細采集病史，包括病程，疼痛的側別、形式、持續時間、部位、誘發因素、有無扳機點，藥物服用史等。除常規術前檢查排除繼發性三叉神經痛及手術禁忌，所有患者術前均行3.0T MRI三維時間飛躍序列(3-demensional time of flight sequence, 3D-TOF sequence)檢查明確責任血管。“持續性疼痛”定義為持續時間從2 min至持續存在，且患者描述為一種深部的、燒灼樣、劇烈或隱約性的疼痛[10-11]。原發性三叉神經痛藥物治療效果不佳或出現難以接受的藥物副作用，以及要求行手術治療的患者將被考慮行手術治療[12]。

1.3 手術方法 手術方法在既往文獻中已被詳細闡述[2,7-8,13]。簡言之，患者全麻下取3/4側俯臥位，行乙狀竇后入路開顱，顯露并確認星點及二腹肌溝上緣，于星點外下與二腹肌溝上緣之間鉆孔1個，銑開骨瓣后，進一步咬除枕骨，上達橫竇、乙狀竇交角下緣，外側達乙狀竇內緣，骨窗直徑1.5～2.5 cm；靜滴甘露醇后弧形剪開硬腦膜并側方翻開，緩慢釋放腦脊液，顯微鏡下充分銳性分離蛛網膜，顯露三叉神經腦干端及腦池段，探查、確認責任血管，明確其對三叉神經的壓迫部位、方向等，使用特氟龍(Teflon)片將責任血管推離、墊開。

1.4 療效評估及術后隨訪 患者術后3個月、6個月及1年均被建議返院復查，若無明顯不適，則之后每年復診1次，最后1次隨訪于2021年12月通過門診或電話的方式完成。隨訪內容包括疼痛是否緩解、藥物服用情況及并發癥等。本研究遵循Kondo等[14]的評估標準，所有患者隨訪時間均>1年。且MVD作為功能神經外科治療原發性三叉神經痛的一種術式，在評價患者預后時應包括疼痛緩解情況及有無并發癥兩部分，因此，筆者最終采用了Kondo等[14]的評估標準行術后效果評價。包括術后疼痛評估(evaluation of postoperative pain, E)、并發癥評估(evaluation of complications, C)及總體結果評估(total evaluation of results, T)3部分。見表1。當以E1為界，E0、E1被認為有效，E2、E3無效；以T1為界，T0、T1被認為有效，T2～T5無效[14]。

表1 三叉神經痛患者MVD術后療效評估

1.5 統計學方法 使用SPSS 26.0軟件進行統計分析，因本研究計數資料為偏態分布，故計量資料用M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料使用頻數和率表示，組間比較采用χ2檢驗或連續校正χ2檢驗。單因素生存分析時，將“終點事件”定義為術后復發，且將術后第1次疼痛距離手術時間定義為“終點事件發生時間”，使用Kaplan-Meier法計算術后累積有效率，并使用log-rank(Mantel-Cox)法進行假設檢驗。多因素分析時，首先將相關變量逐個代入Cox風險比例模型，計算其P值，再將P<0.1的變量代入并構建最終校正后的多因素Cox風險比例模型。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料 排除繼發性三叉神經痛患者3例，未手術患者13例，接受微創三叉神經痛球囊壓迫術患者8例，最終納入行MVD治療的49例患者，其中1人行2次手術，在臨床分析時僅納入其第1次資料。本研究隨訪期間無失訪患者。

本研究中，男性18例(36.7%)，女性31例(63.3%)。所有患者隨訪時間均>1年。所有患者中位隨訪時間為4.0(2.0, 4.0)年，中位病程為3.0(1.5, 5.0)年，中位發病年齡55.0(45.5, 64.5)歲，中位年齡61.0(50.0, 66.5)歲。

當以E1為界時，手術年齡及疼痛形式差異具有統計學意義(P<0.05)。當以T1為界時，年齡及疼痛形式差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三叉神經痛患者MVD術后不同預后基本資料比較

2.2 術后效果及并發癥 術后第1、2、5年及最后一次隨訪時，疼痛緩解良好者(E0+E1)分別占83.7%(41/49)、77.8%(35/45)、81.8%(9/11)及75.5%(37/49)。術后第1、2、5年及最后一次隨訪時，并發癥發生率分別為22.4%(11/49)、20.0%(9/45)、18.2%(2/11)及22.4%(11/49)。C1組8例(包括偶有面部麻木4例，偶有頭部嗡嗡響1例，陰雨天等情況下偶有切口皮膚麻木、輕度疼痛等不適3例)，C2組3例(面部麻木伴口角歪斜1例，面部麻木伴聽力下降1例，共濟失調1例)。隨訪期間無死亡患者。術后第1、2、5年及最后一次隨訪時，術后反應良好者(T0+T1)分別占79.6%(39/49)、76.6%(34/45)、81.8%(9/11)及75.5%(37/49)。

使用Kaplan-Meier法評估MVD術后患者的累積有效率。以E1為界限時，平均有效時間為(6.90±0.52)年(95%CI：5.88～7.93年)。以T1為界限時，平均有效時間(6.72±0.54)年(95%CI：5.67～7.77年)。患者復發多集中于術后第1～2年。見表3。

表3 三叉神經痛患者MVD術后累積有效率

2.3 預測因素 使用log-rank(Mantel-Cox)法進行單因素分析。其中病程(以E1及T1為界限時，P=0.010)及疼痛形式(以E1及T1為界限時，P<0.001)差異具有統計學意義(P<0.05)。余變量差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 影響三叉神經痛患者MVD術后的單因素分析結果

在多因素分析前，將變量逐個帶入Cox風險比例模型，計算單因素Cox風險比例模型的P值。將P<0.1的變量帶入多因素Cox風險比例模型，并將0.05

表5 Cox風險比例模型變量賦值及篩選方法說明

表6 影響三叉神經痛患者MVD術后的多因素分析結果

3 討論

本研究總結49例接受MVD治療的三叉神經痛患者臨床資料，其中75.5%(37/49)的術后患者在最后一次隨訪時疼痛明顯緩解，術后5年疼痛緩解累積有效率為70.8%，總體手術效果良好。Barker等[2]研究結果顯示，在平均隨訪6.2年且隨訪時間均>1年的1 155名患者中，約70%的患者術后疼痛消失，約4%的患者出現無需藥物治療的偶發疼痛。Holste等[15]的meta分析結果表明，在平均(1.7±1.3)年的隨訪時間里，約76.0%的患者術后疼痛消失，主要并發癥發生率3.1%～5.8%，輕微并發癥3.04%～19.6%，其中最常見的并發癥包括面部麻木、感覺遲鈍及眩暈，術后鮮有死亡。此后相繼發表的多項研究結果[8-9, 16]顯示，約63%～78.9%的患者術后疼痛緩解，并發癥發生率為16.3%。國內張愷等[7]研究結果提示約67.0%的患者術后1年疼痛緩解。值得注意的是，盡管老年患者(>70歲)術前可能存在更多的合并癥，且圍手術期美國麻醉醫師協會分級更高，但在術后疼痛緩解、手術相關并發癥及神經功能缺損方面無明顯統計學差異[6]。

本研究結果顯示，75.5%的患者術后最后一次隨訪疼痛緩解(E0+E1)，與Holste等[15]的meta分析結果基本相同，與既往文獻[8, 16]研究略有差異，這可能與樣本量、人種及手術方式的細微差別等因素有關。在術后并發癥方面，本組病例比既往文獻[14-15]報道結果稍差，值得注意的是，本研究中3名患者切口愈合良好但在陰雨天氣情況下出現局部不適，筆者在數據統計時將其納入C1組，這可能會導致總體并發癥較既往文獻偏高。Kondo等[14]在總體結果評估方面的研究顯示，T0及T1患者分別占總體的70%和24%，但其在文中表示，此評分系統常見問題為“醫生在隨訪期間若未收到患者的消息則理所應當地認為他們的情況良好”，同時不同醫師的術后療效評估標準也可能存在差異，這可能也解釋了本研究與Kondo等[14]結果差異明顯的原因。此外，本研究結果提示，患者復發多集中于術后第1～2年，而后趨于穩定。

患者的預后相關影響因素目前尚存爭議。Barker等[2]認為女性患者，癥狀持續超過8年，三叉神經根入腦干區受靜脈血管壓迫及術后癥狀不能立刻緩解為患者術后復發危險因素。Pascasio等[8]認為，年齡超過70歲及疼痛呈間斷性與術后長期癥狀緩解相關。Shi等[16]認為，年齡較輕，術前疼痛控制不佳，術中證實多血管壓迫及小腦上動脈和巖靜脈聯合壓迫的患者術后效果不佳。

本研究中單因素及多因素分析結果表明，患者術前伴隨持續性疼痛是其術后疼痛復發的獨立預后危險因素。Pascasio等[8]及Holste等[15]的研究都表明持續性疼痛是MVD術后預后不佳的原因。24%～49%的患者癥狀表現過持續或長期的疼痛[17]。根據國際頭痛分類第三版標準[18]，筆者將過去歸類為2型或不典型疼痛的持續性疼痛形式歸類為伴隨持續性疼痛亞組，與典型的間斷性疼痛相比，持續性疼痛的發生機制可能由神經根的進行性損傷和中樞致敏引起[19-20]。介導持續性疼痛的C纖維可能會由于損傷后，其暴露的突觸后膜對神經遞質過度敏感，進而導致腦干的二級神經元產生異常的自發活動[21]。也就是說，伴隨持續性疼痛的患者三叉神經可能已經存在器質性病變，由此解釋了該類患者即使通過MVD解除血管壓迫也無法改善其臨床癥狀的原因。

本研究中病程僅在單因素分析及以E1為界的單因素Cox風險比例模型中具有統計學差異，且結果提示病程較短者更有可能在術后獲得滿意療效。此外，基本資料比較結果提示患者手術時的年齡與預后差異具有統計學意義。動脈硬化的發病率會隨著年齡的增長而增加，而硬化的動脈會逐漸彎曲、變形，甚至移位，從而導致三叉神經受壓，而靜脈引起的神經受壓則在年輕患者中更為常見[16]。根據筆者經驗，多數病程較長患者其責任血管與神經粘連較嚴重，手術難度相對較高，這可能是病程較短者預后更好的原因。

本研究存在一些局限性：①本研究為回顧性研究，且在隨訪時，患者對于癥狀改善的理解不同，此時可能會產生隨訪偏倚；②由于樣本數的限制，多因素分析時并未囊括所有感興趣的變量，因此可能會造成結果偏倚，需要繼續增加樣本量，盡量納入更多變量。

綜上所述，MVD治療三叉神經痛患者可取得滿意療效，少數患者復發多集中在術后1～2年。患者術前伴隨持續性疼痛提示預后不佳。