醫共體模式下延續性護理在非重型再生障礙性貧血患者中的應用效果

任月俠 陳 麗 汪 建 潘愛紅

再生障礙性貧血系患者系多種因素導致骨髓造血干細胞的數量減少和/或功能異常，引起機體紅細胞、中性粒細胞以及血小板水平的降低，主要表現為進行性貧血、出血、感染。再生障礙性貧血預后取決于患者的年齡、臨床分型、治療是否及時有效等[1-2]。隨著臨床診療技術的不斷發展和進步，非重型再生障礙性貧血患者可以通過藥物治療有效改善臨床癥狀并維持良好的生活質量，但長期服藥以及缺乏必要的社會支持會影響患者治療的依從性[3]。延續護理是慢病患者有效的干預方式，通過對患者院外實施護理干預的延伸，確保專業護理服務的連續性和協調性，有助于提高患者的遵醫行為。目前認為，確保護理的延續性需要借助一定的信息媒介和專業人員的社會支持。2017年國家發布了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，通過與轄區下級醫院以及社區診所共同建立的醫療聯合體，對醫療信息資源以及服務項目的共享和互助，不斷提高本地區整體醫療護理服務水平[4]。2019年國家衛生健康委員會發布《關于開展緊密型縣域醫療衛生共同體建設試點的指導方案》使得縣域醫共體改革受到了廣泛的關注，在醫共體分級診療基礎上，提高了慢性阻塞性肺疾病、高血壓、糖尿病等慢病的精細化水平[5]。再生障礙性貧血作為一種慢性疾病，尚未見此模式下的研究，因此，本研究在縣域醫共體模式下對非重型再生障礙性貧血患者開展延續性護理，以期提高非重型再生障礙性貧血患者的生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2020年4月至2021年8月濉溪縣醫院治療的非重型再生障礙性貧血患者53例。納入標準：①根據患者的病情和血象、骨髓象檢查結果及預后診斷為非重型再生障礙性貧血的患者(中性粒細胞絕對值>0.5×109/L;血小板>20×109/L；網織紅細胞絕對值>15×109/L；骨髓象增生減低或活躍，可有增生灶)[6]；②患者病情穩定，意識清楚，溝通表達及理解能力均較好。排除標準：合并肝腎功能嚴重障礙和/或器質性疾病的嚴重并發癥；認知及溝通障礙的患者；臨床病例資料不完整者。共納入患者53例，依據出院后是否屬于本院醫共體成員單位慢病管理的患者，分觀察組(本院醫共體成員單位慢病管理的患者) 25例和對照組(出院后不在本城區居住) 28例。兩組患者性別、年齡、文化程度、人均月收入、婚姻狀況、患病年限、醫保類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準(倫理審批文件號：KY-2020-003)，均獲得患者知情同意。

表1 兩組患者一般人口學資料比較[例(%)]

1.2 方法

1.2.1 常規延續性護理 患者出院時做好出院宣教，內容包括飲食指導、用藥指導、生活注意事項。統計患者的家庭住址及聯系方式，囑患者出院后3個月、6個月到本院接受復查，出現異常情況及時到醫院復診。復診時進行門診健康教育，口頭講解或視頻播放再生障礙性貧血的相關知識等?；颊叱鲈汉?5天內由護理人員進行電話隨訪，詢問患者康復狀況，有無不適反應，并講解再生障礙性貧血的健康知識，告知患者遵醫囑用藥，保持健康的生活方式。

1.2.2 醫共體模式下延續性護理

1.2.2.1 醫共體護理管理體系的構建 由本院作為牽頭單位，與本院轄區3所鎮衛生院與社區，16所村衛生室組成醫共體團隊，成立醫共體模式下非重型再生障礙性貧血患者延續護理小組, 由本院血液科主任為組長，護士長為副組長，成員由血液科醫護人員、藥劑師、3名下級醫院和社區醫務工作者、16所村衛生室人員組成。由本院科室搭建微信平臺，提供專業知識和技術指導，促進資源向基層下沉，醫共體基層醫務系統遇到的問題隨時同科室保持溝通和聯系。本院醫護人員制定非重癥再生障礙性貧血(醫護版)的健康教育資料，主動對下級醫護人員進行再生障礙性貧血疾病相關知識、延續性護理干預的內容和實施路徑的統一培訓和實地指導。同時，邀請下級醫療機構組織相關人員前往本院進行相關知識的學習與培訓，最終達到醫共體內成員機構之間的同質化服務。

1.2.2.2 延續性護理的開展 建立患者出院前檔案，復制患者住院期間的診斷、治療經過及健康狀況，建議與指導，由本院再生障礙性貧血延續性護理小組成員將患者檔案轉至鎮醫院或村衛生室聯絡員。添加延續性護理微信群，若患者本人不便加入，則要求患者家屬加入微信群，確保信息的暢通。

本院醫護人員定期在微信群中發布疾病相關的健康小知識，發送相關的視頻宣教內容，提高患者及其家屬對疾病的認知。由患者居住轄區的鎮衛生院或社區、村衛生室人員對患者按照住院期間的護理干預措施進行相應的日常干預。患者出院后1個月內基層人員居家訪視1次，對休息與活動、營養支持和家庭衛生環境等結合患者個體差異如性別、年齡、認知水平等具體情況制定個體化計劃。對患者和其主要照顧者進行心理疏導，改善患者的負性情緒，幫助患者提高疾病治療的依從性和預后等各個環節的重視程度。指導患者及其家屬用藥，監測患者體溫與脈搏、皮膚出血及咽喉部炎癥表現、尿路感染、肛周疼痛的癥狀觀察，指導患者按時復診，遇有異常立即復診。

3個月、6個月復診時由縣醫院小組成員進行一對一的交流溝通與指導，進一步了解患者在居家期間的生活狀況和用藥狀況，對好的行為給予肯定，對不足的和希望加強的行為給予指導，而后邀請患者根據服藥依從性量表和自我健康管理能力評估表做出自我評價。

1.3 觀察及評價指標 采用Morisky等[7]編制的服藥依從性調查問卷對兩組患者干預后3個月、6個月的服藥依從性進行評價，問卷內容主要包括四個問題。＂否＂賦值 1 分，＂是＂賦值 0 分，總分是4個問題分數之和,得分越高，表示患者服藥依從性越好。該量表Cronbach’s a系數為0.61，用依從性情況預測患者病情有效控制與實際情況比較，靈敏度為0.81，特異度為0.44，陽性預測率為0.75。

采用王銳等[8]編制的自我健康管理能力評估量表對兩組患者干預后3個月、6個月的自我健康管理能力進行評分，量表內容主要包含認知能力、行為生活方式、心理狀況、社會環境、治療依從性5項一級指標，49項二級指標，采用Likert 5級評分法進行賦值，“沒有、很少、有時、經常、總是”分別賦值為“1分、2分、3分、4分、5分”， 總分為5個一級指標平均分所得，得分越高提示患者自我健康管理能力越好。該量表Cronbach’s α系數為0.919。

2 結果

2.1 兩組患者出院前后服藥依從性比較 重復測量方差分析結果顯示，患者服藥依從性評分組別與時間存在交互效應(P<0.001)，觀察組護理干預后3個月、6個月的服藥依從性評分均高于對照組(P=0.018)，隨著干預時間的延長，觀察組患者服藥依從性水平明顯改善(P<0.001)。見表2。

表2 兩組患者服藥依從性評分比較分)

2.2 兩組患者出院前后自我健康管理能力評分比較 重復測量方差分析結果顯示，患者認知功能、心理狀況、行為生活方式、社會環境、治療依從性的評分組別與時間存在交互效應(P<0.001)，觀察組護理干預后3個月、6個月患者認知功能、心理狀況、行為生活方式、社會環境、治療依從性的評分均高于對照組(P<0.05)，隨著干預時間的延長，觀察組患者認知功能、心理狀況、行為生活方式、社會環境、治療依從性的評分明顯改善，差異有統計學意義(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者護理出院前后自我健康管理能力評分比較分)

3 討論

3.1 基于醫共體模式下非重癥再生障礙性貧血患者延續護理的必要性 非重型再生障礙性貧血疾病的發病較為緩慢，并且在多種藥物聯合治療下患者能夠獲得較為明顯的臨床癥狀改善，但治療療程較長，若患者重視程度不足則容易導致由非重型轉為重型再生障礙性貧血，造成病情惡化，嚴重者甚至導致死亡。由于目前臨床對于非重型再生障礙性貧血的治療主要依賴患者在院外自行服藥，迫切需要針對患者開展非住院環境下的護理干預，從而確保患者的服藥依從性和遵醫行為[9]。本研究根據國家政策借助縣域醫共體模式，使得優質的醫療和護理服務資源能夠在下級醫療機構中進行共享和實施，確保了患者在當地也能夠接受高質量的健康服務。

3.2 基于醫共體模式下延續護理可提高非重癥再生障礙性貧血治療有效性 本研究結果顯示，觀察組患者出院后3個月、6個月的服藥依從性水平及自我健康管理能力評分均高于對照組，隨著時間的延長，患者服藥依從性評分和自我健康管理能力評分逐漸提高，與黃秀蓮等[10]研究一致。分析原因，本研究在醫共體模式下通過優質醫療資源的下沉，對下級鄉鎮衛生院、社區診所及村衛生室的醫務人員進行非重型再生障礙性貧血相關知識的培訓，并由基層人員定期對患者進行居家訪視。將醫院延續性護理和基層社區輔助性護理實施到每一個患者，從而確?；颊吣軌虮３至己玫姆幰缽男院妥晕医】倒芾砟芰?。其次，醫共體基層醫務系統遇到的問題隨時同科室保持溝通和聯系，根據患者病情及護理需求給予遠程指導，最終達到醫共體內成員機構之間的同質化服務。

3.3 基于醫共體模式下的延續性護理應用于非重癥再生障礙性貧血患者中的思考 醫共體是在縣域內組建以縣級醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣、鄉一體化的醫療共同體，通過這一醫療共同體能夠促進縣域內共享醫療資源、醫療服務能力提升[11]。本研究通過縣域醫共體模式加強非重癥再生障礙性貧血患者的醫療護理干預路徑的指導和實施，確保各下級醫院、社區、衛生室等基層醫療服務機構能夠接受專業的培訓，另一方面通過利用患者接納程度高的微信方式，通過視頻、語音、圖片、文字等多種方式，幫助患者建立良好的延續護理內容，確保延續護理的執行效果[12-13]。針對慢性病患者管理中，出院后的延續護理是確保患者心理、生理健康的重要保障，是維系患者服藥依從性和治療依從性的重要手段?？h域醫療衛生共同體的設定，不僅能夠讓優質的護理干預措施和先進的延續護理理念得以向下級醫療機構進行推廣和延伸，提高了縣域內醫療資源的共享和醫療服務的水平和質量，而且還能夠使得縣級及以下的患者能夠持續性的獲益。

綜上所述，醫共體模式下的延續性護理可以有效提高非重型再生障礙性貧血患者的服藥依從性和自我健康管理能力，其對于提高患者生活質量水平具有重要意義。