重復經顱磁刺激聯合反復促通療法對腦卒中患者上肢運動功能康復的療效觀察

腦卒中作為一種常見的腦血管疾病，具有發病率高、復發率高及致殘率高的特點

。近年來，患病人數呈不斷上升趨勢，且年齡逐漸趨于年輕化，嚴重威脅著人類健康。運動功能障礙是大多數腦卒中患者表現出的后遺癥之一，極大地影響患者的生活質量，并在經濟及心理方面給患者及家庭帶來了巨大壓力

。目前，康復醫學迅速發展，很多新技術得以應用，但臨床工作中仍然普遍發現上肢功能恢復落后于下肢，這也成了神經康復領域關注的焦點。探究新的優化方案是幫助腦卒中患者恢復運動功能，提高生活質量的關鍵。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)近年來被臨床廣泛應用，其是一種無創、無痛、安全、簡便的神經電生理技術，可直接通過非侵入性刺激作用大腦運動皮質區，調節其興奮性，恢復腦卒中后大腦兩半球間的不平衡興奮狀態，進而促使上肢運動功能恢復。有研究證明，經過低頻(1Hz)rTMS治療后，腦卒中患者肌力、握力及手功能測試均有明顯改善

。反復促通療法是一種新型的腦卒中后運動功能恢復新理念，由日本川平和美教授團隊提出，也稱“川平療法”，主要通過高頻率重復刺激及特定的神經誘發模式，抑制協同運動，促使患者發起隨意運動

。通過文獻回顧，目前兩種技術均在臨床應用，但聯合應用的研究并不多，本文擬通過聯合二者治療腦卒中患者上肢功能障礙，觀察療效，以期尋求腦卒中患者上肢功能康復的優化干預措施。

由此可見，洛倫茲力的分力f2的總的合力等于安培力，那就是說洛倫茲力的分力f2的宏觀表現就是導體棒上所受到的安培力。因此安培力并不是所有洛倫茲力的疊加，而是洛倫茲力的一部分分力的矢量疊加。從數學上來說二者的關系如下：若我們把安培力作為集合A，洛倫茲力的疊加作為集合B，那么就可以說是B≠A，而A∩B=A就是A?B，其包含關系如圖3所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月～2021年8月在武漢市第一醫院針灸科及神經內科住院的70例腦卒中患者。入選病例均符合2014版《中國腦血管病防治指南》中出血性卒中和缺血性卒中分類與診斷標準

，并經CT或MRI確診。納入標準：首次發病，且病程在3個月以內；生命體征穩定，無嚴重意識障礙與交流障礙；無嚴重肝、肺、心、腎等內臟疾病；患者上肢功能Brunnstrom≥Ⅱ期，改良Ashworth≥1級；年齡35～75歲，單側偏癱，同意并能主動配合該臨床研究。排除標準：短暫性腦缺血發作、復發性腦卒中；既往精神病史、癲癇病史等；視力、聽力、意識及理解有嚴重障礙者；心臟安裝起搏器或顱腦部有金屬植入物者；偏癱側有感覺功能障礙者。所有患者均知曉本研究治療方案與流程，且該研究已通過本院倫理委員會的批準。將70例患者隨機分為對照組與觀察組，2組患者病程、年齡、性別及卒中分型等資料比較，差異均無統計學意義。見表1。

目前，國內的民生銀行、興業銀行等股份制銀行以及上海農商行等已經開始設立社區銀行。社區服務點已然成為下一個金融業務競爭的藍海。在理財產品銷售上，社區銀行通過渠道整合和對潛在客戶的開發，將成為拓展理財產品銷售方式的極好選擇。

1.2 方法 2組患者均由同一組針灸醫師與治療師給予常規康復治療。具體內容如下：①運動療法：包括關節活動度訓練、關鍵肌群牽伸與肌力訓練、上肢運動控制訓練，維持正常關節活動度，控制異常肌張力，誘發患者主動運動，以上訓練每次30min

；②神經肌肉電刺激治療：采用LGT-2320D治療儀刺激患者關鍵肌群，以防止肌肉萎縮，促進主動運動產生，每次治療20min；③針刺治療：參照王華主編的“十二五”普通高等教材《針灸學》進行取穴，以患側合谷、外關、手三里、曲池及肩髃為主穴行針刺，每次治療30min

。以上常規治療均每天1次，每周6次，連續治療4周。此外對患者及陪護均進行健康宣教，做好患者良肢位擺放與管理，積極配合治療人員的各項評定與治療。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組的基礎上再進行反復促通療法干預，包括肩、肘、前臂、腕及手指關節的各種運動模式，幫助患者減少協同運動，盡量實現主觀隨意運動

。上肢運動模式主要包括：①肩關節運動：肩胛骨內收-外展運動、肩關節屈曲-內收、屈曲-外展、屈曲內收外旋-伸展外展內旋運動；②肘關節運動：屈曲-伸展運動；③前臂運動：旋前-旋后運動；④腕關節運動：屈曲-背伸運動；⑤手指運動：屈曲、伸展、對掌運動

。具體操作：治療師先根據每個患者的功能評估情況選擇合適的運動模式，通過快速拍打和摩擦目標肌群皮膚，囑患者集中精力配合完成目標肌肉的收縮，訓練中治療師及時給與諸如“彎曲/伸直/旋轉”或“1、2、3”的口令進行指導，如肩關節做屈曲-內收運動時，囑患者坐位，治療師一手置于肘關節，另一手置于肩關節三角肌前束纖維處，并進行快速拍打和由遠端及近端的快速摩擦皮膚，囑患者主動完成肩關節屈曲-內收運動，當患者不能自主完成時由治療師給與輔助協助完成

。每個運動模式訓練2～3組，50次/組，組間休息1～2min，每次訓練30min，每天1次，每周6次，連續治療4周。

2組患者連續接受了4周治療，均未出現繼發性出血或新的梗死灶等不良反應。治療4周后，2組患者FMA-UE及MBI評分較治療前均有明顯提高(均

<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(均

<0.05)；2組治療后MAS評分較治療前均有下降(均

<0.05)，且觀察組低于對照組(

<0.05)。見表2。

1.2.1 對照組 常規康復治療外，再給與對照組患者頻率為1Hz的rTMS。具體如下：使用RAPID2型重復經顱磁刺激儀(“8”字形線圈，直徑70mm，強度可高達2.0T，作用深度可至皮下2cm處)。治療前先確定患者主動運動閾值(active motor threshold，aMT)：囑患者取放松坐位，手掌向上置于大腿，治療師手持磁刺激線圈在患者健側大腦初級運動皮質區(Primary motor cortex，M1 區)手的部位附近進行刺激，調節刺激強度與部位，采集運動誘發電位(motor evoked potentials，MEP)最大波幅，在10次刺激中出現至少5次波幅大于100μV時的最小刺激強度即是aMT。患者取舒適坐位進行治療，囑其開始后勿亂動頭部，采用國際腦電學會制定的10/20定位系統先確定患者的大腦初級運動皮質區(Primary motor cortex，M1 區)，然后將刺激線圈中心對準患者健側M1區，調置治療參數，磁刺激強度為90%主動運動閾值，頻率為1Hz，10個脈沖為一組序列，序列間隔為2S，治療20min，共1200個脈沖刺激

，每天治療1次，每周6次，連續接受4周治療。

1.3 評定標準 治療前后，2組患者均經同一組治療師進行康復評定，分別采用如下量表：①肢體運動功能Fugl-Meyer量表上肢部分((Fugl-Meyer assessment-upper extremities，FMA-UE)，由33個小項組成，每項分值0～2分，不能完成計0分，部分完成計1分，完整完成計2分，共66分，總分越高，上肢運動功能越好；②改良Ashworth(modified Ashworth scale，MAS)量表，分0、1、1+、2、3、4級共6個等級，為便于統計分別計分為0、1、1.5、2、3、4，分值越高，肌張力越高

；③改良Barthel(Modified Barthel Index，MBI)量表，包括10項，總分100分，得分越高，日常生活活動能力越強。

治療后2個月，釉質脫礦、牙周組織破壞、牙根吸收、黏膜潰瘍、牙齒松動、牙髓反應的發生率兩組間相比均無統計學差異(P>0.05)；而觀察組不良反應總發生率顯著低于對照組(χ2=5.641，P<0.05)(表3)。附典型病例臨床照片(圖1～2)。

2 結果

“革命的理想信念是長征精神最基本的思想內核”[2]，長征是一次理想信念的偉大遠征。 “偉大長征精神，就是把全國人民和中華民族的根本利益看得高于一切，堅定革命的理想和信念，堅信正義事業必然勝利的精神。”[3]47

3 討論

腦卒中是一種腦血管的器質性疾病，常以發病突然，并迅速出現彌散性或局限性腦功能缺損為臨床特征，分為出血性腦卒中與缺血性腦卒中兩大類

。近年來，隨著醫療條件與治療技術的迅速發展，大多數腦卒中患者得到了及時有效的救治，因而死亡率明顯降低，但仍約有80%的患者在恢復期中伴隨著不同程度的運動功能障礙，其中上肢運動功能障礙者約占有60%,患者ADL能力減弱，生活質量降低，家庭及社會也隨之承受著巨大壓力

。臨床上，上肢運動功能康復的干預措施越來越多，rTMS與反復促通療法均是目前神經康復領域關注與研究的新方法。

rTMS作為一種新型的大腦刺激治療手段，現已廣泛應用于神經系統疾病治療中

。rTMS主要作用原理是利用刺激線圈中的電流變化，產生高強度磁場，無衰減地穿透顱骨，刺激大腦深部，誘發神經組織形成局部感應電流，使神經元出現去極化現象，進而改善腦細胞的代謝及功能水平，達到調節神經興奮性、促進修復的作用

。rTMS作用于腦卒中患者M1時，可興奮或易化皮質脊髓束。在rTMS治療指南B級推薦中提出，低頻rTMS應用于腦卒中后患者健側M1區可有效改善偏癱患者肢體功能

。目前rTMS被普遍認可的作用機制包括：①調節大腦運動皮質區的興奮性，維持大腦半球間的興奮性平衡；②調整刺激損傷局部及周圍腦區的血流量，促進損傷皮質區的代謝與修復；③改善神經遞質代謝，促進神經生長因子分泌與神經細胞生長。

反復促通療法主要應用于腦卒中后偏癱肢體功能康復，神經系統具有可塑性是其理論基礎

。研究表明腦受損后，部分組織失去神經支配，軸索的再生與重塑是功能康復的關鍵

。反復促通療法正是通過結合多種感官刺激與高頻率重復指向性肢體運動訓練，刺激未受累的腦組織及健側，改善側肢循環，促進神經再生，并強化神經通路的重建，進而幫助患者實現主動運動意圖。其主要作用機制為當患者產生主觀的運動意圖(額運動前區皮質的神經元興奮)時，快速牽張與主動運動有關的神經元，使其產生牽張反射，激活神經傳導通路，促進主動運動恢復。與其他促通手法比較，反復促通療法更加關注肢體的近端運動，注重用觸覺及前伸誘發主動運動，而且強調對手指精細動作如捏、抓動作的訓練。川平和美團隊在前期研究中發現相較于傳統康復方法，反復促通療法在改善腦卒中患者的上肢關節運動及運動控制方面等更有成效

。

本研究結合兩者應用，認為rTMS可直接透過顱腦刺激大腦皮質區，調節大腦半球間活動平衡，加快重構損傷皮質神經，改善皮質脊髓束的運動通路

,通過結構修復與重組有效促進運動功能恢復，同時反復促通療法通過多種感官刺激及重復指向性肢體運動訓練激活大量神經元，促進受損皮質區鄰近部位及健側腦組織突觸分支形成神經再生、改善側肢循環，形成新的神經通路執行功能活動，其一方面在腦結構修復上進行了強化，還是腦功能重組的有效促通途徑

。腦損傷后，主要通過結構和功能的相應變化恢復運動功能，其貫穿于腦卒中后神經康復的全過程

。本文在研究中發現兩者聯合應用對腦卒中患者療效更佳，值得臨床應用。本研究仍有不足之處，治療周期不長，遠期的療效未作進一步探究，以期今后更多深入的研究。

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