操作技能直接觀察評(píng)估在康復(fù)物理治療學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用與評(píng)價(jià)

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的朝陽(yáng)學(xué)科，康復(fù)治療師在康復(fù)團(tuán)隊(duì)中具有中堅(jiān)的地位

，康復(fù)治療人才培養(yǎng)亟待提速。《物理治療學(xué)》是康復(fù)治療學(xué)專業(yè)技能培養(yǎng)的最重要科目之一，教學(xué)目標(biāo)強(qiáng)調(diào)實(shí)踐能力的培養(yǎng)。目前的臨床帶教模式多為傳統(tǒng)教學(xué)法，考核方法采用理論和簡(jiǎn)單操作等終結(jié)性評(píng)價(jià)，不能給學(xué)生即時(shí)有效的反饋和指導(dǎo)，教師無(wú)法及時(shí)有效地改善教學(xué)。操作技能直接觀察評(píng)估(direct observation of procedural skills，DOPS)是一種形成性評(píng)價(jià)工具，通過(guò)直接觀察學(xué)生某項(xiàng)技能操作的過(guò)程，即時(shí)給予評(píng)估、反饋，兼具了教學(xué)和考核功能

。本研究率先在康復(fù)治療學(xué)專業(yè)物理治療學(xué)實(shí)踐課程中引入DOPS，探索其能否作為有效的教學(xué)過(guò)程和評(píng)價(jià)方式，提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)生操作技能的提高，一定程度上完善康復(fù)治療學(xué)教育體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年9月～2021年12月，將臺(tái)州學(xué)院2019級(jí)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)57名學(xué)生納入觀察組，男17名，女40名，平均年齡(20.04±1.21)歲，在物理治療學(xué)實(shí)踐課程中引入DOPS；將2018級(jí)康復(fù)治療學(xué)專業(yè)56名學(xué)生納入對(duì)照組，男13名，女43名，平均年齡(20.23±1.22)歲，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式授課。2組學(xué)生均為高考統(tǒng)招4年制本科生，性別構(gòu)成、年齡、平均績(jī)點(diǎn)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 方法 觀察組在物理治療學(xué)實(shí)踐課程中引入DOPS，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式授課。

1.2.1 教學(xué)方法 2組學(xué)生均于三年級(jí)第一學(xué)期開(kāi)設(shè)物理治療學(xué)課程，授課教材均采用人民衛(wèi)生出版社燕鐵斌主編的《物理治療學(xué)》第三版，其教學(xué)大綱、教學(xué)計(jì)劃、實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)內(nèi)容、授課教師及實(shí)施DOPS的師資均完全相同。對(duì)照組按傳統(tǒng)教學(xué)模式授課：采用觀看教學(xué)視頻、教師講解和示范、學(xué)生操作練習(xí)及教師巡回指導(dǎo)等方式。觀察組按傳統(tǒng)方法教學(xué)外，在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、肌力訓(xùn)練、步行功能訓(xùn)練、神經(jīng)發(fā)育技術(shù)這5章實(shí)踐課教學(xué)中均進(jìn)行一次DOPS教學(xué)。每位學(xué)生至少接受一次DOPS，由教師直接觀察學(xué)生的操作技術(shù)，填寫(xiě)DOPS表。反饋：每次考核完畢，教師點(diǎn)評(píng)操作中的優(yōu)點(diǎn)與不足，雙方當(dāng)場(chǎng)交流10～15min，記錄反饋意見(jiàn)。2組期末操作技能考核時(shí)，均進(jìn)行一次DOPS考核，考核項(xiàng)目為學(xué)生隨機(jī)抽簽一項(xiàng)物理治療學(xué)技能操作項(xiàng)目。雙方滿意度調(diào)查：教師和學(xué)生互相就此次考核填寫(xiě)總體滿意度(滿意度采用十分制，10分為非常滿意，0分為非常不滿意)。

1.2.2 DOPS考核的具體項(xiàng)目 適應(yīng)癥及相應(yīng)解剖知識(shí)；安慰與解釋并獲得患者同意；操作前準(zhǔn)備；適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜；操作能力；無(wú)菌技術(shù)；適時(shí)尋求幫助；術(shù)后或各種操作后的處理；溝通能力；人文關(guān)懷；整體表現(xiàn)；提問(wèn)及應(yīng)激處理。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)各評(píng)估項(xiàng)目的每項(xiàng)操作要點(diǎn)以五分制評(píng)估(1分缺項(xiàng)、2分遺漏重要內(nèi)容、3分未遺漏重要內(nèi)容、4分內(nèi)容完整但熟練程度稍差、5分內(nèi)容完整且熟練)，成績(jī)的總平均分則為本次考核成績(jī)。

1.2.3 師資培訓(xùn) DOPS評(píng)估由康復(fù)教研室4名教師共同完成，均為中級(jí)以上職稱、本科以上學(xué)歷，男女各2名。評(píng)估前經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn),獲得結(jié)業(yè)資格證書(shū)，再組織集中開(kāi)展DOPS研討，達(dá)成此次考核共識(shí)，明確考核方式、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，以保證評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的一致性，減少評(píng)分差距。

2.4 四位考核老師對(duì)學(xué)生DOPS考核成績(jī)?cè)u(píng)分的差異比較分析 期末操作技能考核時(shí)，4位考核老師共考核2組學(xué)生，總份數(shù)113份。4位考核老師間的打分情況(項(xiàng)目11得分和總平均分)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表4。

康復(fù)治療學(xué)專業(yè)不像其他醫(yī)學(xué)學(xué)科那樣具有悠久的教學(xué)歷史，因此在發(fā)展過(guò)程中必須不斷摸索，完善教育體系。物理治療技術(shù)是康復(fù)治療技術(shù)中的基本技能之一，教學(xué)宗旨是要培養(yǎng)具備扎實(shí)理論功底的應(yīng)用型人才。如何在各教學(xué)環(huán)節(jié)加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，是當(dāng)前面臨的重要問(wèn)題之一

。目前多采用傳統(tǒng)教學(xué)法，考核評(píng)價(jià)中大多采用理論和簡(jiǎn)單操作等經(jīng)典的終結(jié)性考試方式，雖然客觀性、準(zhǔn)確度高

，但其是在教學(xué)結(jié)束后進(jìn)行的，目的是評(píng)價(jià)教學(xué)效果，無(wú)法動(dòng)態(tài)關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程

，教師無(wú)法及時(shí)促進(jìn)教學(xué)改善。另外，過(guò)分注重于考試成績(jī)，容易導(dǎo)致教師拼命講授而學(xué)生死記硬背的惡性循環(huán)

，抹殺了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和創(chuàng)造力，缺乏過(guò)程性和專業(yè)性

。因此，將更注重教學(xué)過(guò)程的形成性評(píng)價(jià)體系引入《物理治療學(xué)》教學(xué)中就顯得極為必要。

中共中央政治局委員、上海市委書(shū)記李強(qiáng)在《求是》雜志撰文寫(xiě)道：習(xí)近平總書(shū)記講，一滴水可以反映出太陽(yáng)的光輝，一個(gè)地方可以體現(xiàn)一個(gè)國(guó)家的風(fēng)貌。浦東發(fā)展可以說(shuō)是我國(guó)改革開(kāi)放的一個(gè)重要見(jiàn)證。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生的期末DOPS成績(jī)的差異比較分析 觀察組總平均分明顯高于對(duì)照組(

<0.01)；在項(xiàng)目1～6、項(xiàng)目10～12，觀察組得分均高于對(duì)照組得分(

<0.05)。2組項(xiàng)目7～9，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

血管性損傷也是放射性腸損傷一個(gè)主要發(fā)病機(jī)制，唐富波等［9‐10］的研究發(fā)現(xiàn)丁酸鈉可以顯著改善休克臟器的微循環(huán)，增加臟器的血流量和降低微血管通透性，本研究也觀察到丁酸鈉組腸黏膜血流量顯著高于模型組。通過(guò)檢測(cè)滲透到組織的熒光標(biāo)記葡聚糖可以間接反映出微血管通透性，間質(zhì)組織中葡聚糖越高說(shuō)明微血管通透性也越高，血管損傷嚴(yán)重，本研究觀察到丁酸鈉組腸黏膜葡聚糖水平顯著低于模型組，說(shuō)明丁酸鈉組的微血管通透性顯著低于模型組，上述結(jié)果說(shuō)明丁酸鈉可以改善放射性腸損傷模型大鼠的腸微循環(huán)，發(fā)揮腸道保護(hù)功能。

2.3 教師和學(xué)生對(duì)DOPS評(píng)估結(jié)果的滿意度差異比較分析 觀察組的教師滿意度得分及學(xué)生滿意度得分均明顯高于對(duì)照組(

<0.01，0.05)。見(jiàn)表3。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①操作技能及滿意度對(duì)比：比較觀察組和對(duì)照組學(xué)生期末DOPS各項(xiàng)目平均成績(jī)、總平均成績(jī)及師生對(duì)評(píng)估結(jié)果的滿意度。②問(wèn)卷調(diào)查:考核結(jié)束后，觀察組學(xué)生匿名填寫(xiě)自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷調(diào)查表，調(diào)查其對(duì)DOPS的10項(xiàng)評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容包括對(duì)DOPS的設(shè)計(jì)與組織、質(zhì)量和效能等，分為非常同意、同意、不同意3級(jí)。③對(duì)DOPS項(xiàng)目11(整體表現(xiàn))得分與總平均分進(jìn)行相關(guān)性分析。

3.2 建議 1）對(duì)俯臥撐組、直升飛機(jī)組等難度類型子類型的難度動(dòng)作整合分類，提高難度動(dòng)作分值，改善動(dòng)力性力量難度動(dòng)作技術(shù)發(fā)展的不平衡性。

3 討論

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，均數(shù)比較采用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量方差分析，多重比較采用LSD檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 觀察組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 共發(fā)放57份調(diào)查問(wèn)卷，回收57份，回收率為100.0%。結(jié)果顯示，在DOPS可“提高學(xué)生的康復(fù)技能”、“考核效果優(yōu)于傳統(tǒng)考核方案”、“促進(jìn)學(xué)生加強(qiáng)技能培訓(xùn)”以及“應(yīng)繼續(xù)實(shí)施DOPS”4個(gè)項(xiàng)目上，80.0%以上的學(xué)生評(píng)價(jià)為“非常同意”。見(jiàn)表5。

形成性評(píng)價(jià)可以通過(guò)一對(duì)一的反饋，實(shí)時(shí)了解教與學(xué)的進(jìn)行狀況，及時(shí)調(diào)整教學(xué)活動(dòng)，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量

。DOPS兼具教與學(xué)的功能，從開(kāi)展以來(lái)得到了廣泛的應(yīng)用，當(dāng)前諸多國(guó)家將DOPS作為實(shí)踐技能教學(xué)評(píng)價(jià)的首選工具，在評(píng)估住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能水平等方面取得了廣泛認(rèn)同的良好效果

。很多研究均表明DOPS可作為有效的形成性評(píng)價(jià)方法提高學(xué)生臨床技能水平，如在外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)操作

、護(hù)士采血教學(xué)

、中醫(yī)內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)

、骨科體格檢查

、胸腔閉式引流實(shí)踐考核

等的應(yīng)用。在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，亦有報(bào)道DOPS在康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師考核、康復(fù)治療師實(shí)習(xí)操作考核中是一個(gè)很好的臨床技能培訓(xùn)考核方法

。本研究在《物理治療學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中引入DOPS，取得良好效果及充分的肯定。

2.2 DOPS項(xiàng)目11得分與總平均分的相關(guān)性分析 項(xiàng)目11(整體表現(xiàn))得分與總體平均分之間存在高強(qiáng)度的正相關(guān)關(guān)系(

=0.851，

<0.01)。見(jiàn)圖1。

本研究表明，觀察組期末DOPS的總平均分顯著高于對(duì)照組，項(xiàng)目1～項(xiàng)目6、項(xiàng)目10～項(xiàng)目12得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明DOPS能全面、有效提高學(xué)生康復(fù)技能操作、人文職業(yè)素養(yǎng)、無(wú)菌觀念、主動(dòng)學(xué)習(xí)等能力水平。筆者認(rèn)為這主要?dú)w功于觀察組實(shí)踐課重點(diǎn)章節(jié)的教學(xué)過(guò)程中引入DOPS作為形成性評(píng)價(jià)，教師對(duì)學(xué)生操作技術(shù)給予評(píng)估及回饋，學(xué)生借助這次DOPS，能及時(shí)認(rèn)識(shí)自己技能操作的不足，促進(jìn)學(xué)生針對(duì)性的對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化練習(xí)，實(shí)現(xiàn)以評(píng)促學(xué)。同時(shí)，教師也了解到了學(xué)生在操作中的優(yōu)點(diǎn)及不足，即時(shí)給予指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)以評(píng)促教。DOPS項(xiàng)目中7、8、9(適時(shí)尋求幫助、各種操作后的處理、溝通能力)三項(xiàng)兩組得分基本一致，表明DOPS在這幾個(gè)方面的教學(xué)效果與傳統(tǒng)教學(xué)法比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。因此本研究證實(shí)，DOPS可以促進(jìn)物理治療學(xué)實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的全面提高。

好的教學(xué)方式除了可提高教學(xué)質(zhì)量外，還需關(guān)注師生的滿意度，提高可操作性

。觀察組師生對(duì)DOPS的滿意度均高于對(duì)照組，筆者認(rèn)為滿意度與成績(jī)有一定的相關(guān)性，可能是由于觀察組的考核成績(jī)高于對(duì)照組，并且觀察組的學(xué)生已經(jīng)能切身感受到DOPS帶來(lái)的自身水平的提高。在調(diào)查問(wèn)卷中，80.0%以上的學(xué)生非常認(rèn)同DOPS可“促進(jìn)學(xué)生加強(qiáng)技能培訓(xùn)”、“提高學(xué)生的康復(fù)技能”、“考核效果優(yōu)于傳統(tǒng)考核方案”、“應(yīng)繼續(xù)實(shí)施DOPS”。研究證實(shí)，DOPS在物理治療學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用及評(píng)價(jià)得到師生的充分肯定及支持。

本研究結(jié)果顯示，操作技能的整體表現(xiàn)(項(xiàng)目11)與該項(xiàng)操作的總平均分高度相關(guān)，證實(shí)了DOPS評(píng)估表可準(zhǔn)確反映學(xué)生操作技能水平。另外，教師評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性也是影響DOPS有效性的一個(gè)重要因素。本研究中4位考核老師間的打分情況不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明不同考核老師的一致性好，這與Yale大學(xué)的Holmboe等

的研究是一致的。本研究亦證實(shí)，DOPS能客觀、公正、科學(xué)的評(píng)估學(xué)生的操作技能。

這種模式實(shí)際上并非“原創(chuàng)”，是其本質(zhì)是貨幣超發(fā)下的利用杠桿實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)快速增值，但假如資產(chǎn)貶值貨幣政策收緊，其財(cái)務(wù)敞口就非常大了，企業(yè)本身的風(fēng)險(xiǎn)之大也是成倍上升的。2017年12月的海航的并購(gòu)中，像希爾頓酒店、德意志銀行等世界知名企業(yè)的股份和資產(chǎn)都成為了海航并購(gòu)發(fā)展的一部分。但是這樣盲目以杠桿的方式擴(kuò)張也是十分危險(xiǎn)的行為，因?yàn)橐坏┤蚪?jīng)濟(jì)形勢(shì)有較大的變化，企業(yè)的盈利狀況受到影響后，海航將面臨被銀行、外資等金主追償巨額欠款的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，DOPS教學(xué)及評(píng)價(jià)方式可有效的促進(jìn)學(xué)生康復(fù)操作技能的提高，提高教學(xué)質(zhì)量，能夠適應(yīng)和滿足康復(fù)治療學(xué)專業(yè)本科生教育的發(fā)展和需求，值得在康復(fù)物理治療學(xué)教學(xué)中進(jìn)行推廣。

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