不同頻率高頻重復經顱磁刺激治療單側腦卒中患者吞咽障礙的療效觀察

腦卒中后常導致吞咽障礙，可致患者營養不良、脫水等，嚴重者可因誤吸發生吸入性肺炎、窒息等危及生命的情況。近年來重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS) 因無痛、無創、操作簡單、不良反應少而被用于腦卒中患者，對運動障礙、吞咽障礙、言語認知障礙等療效明確

。研究表明

，高頻rTMS(頻率>1Hz)能有效改善腦卒中患者對吞咽相關肌群的控制，且越來越多研究表明高頻rTMS作用于雙側腦半球吞咽皮層代表區較單刺激患側吞咽皮層代表區療效明顯，但是對于不同頻率雙側高頻rTMS作用于雙側大腦半球治療單側腦卒中患者吞咽障礙鮮少研究?；诖吮尘埃狙芯恐荚谟^察不同頻率高頻rTMS作用于雙側大腦半球治療單側腦卒中患者吞咽障礙的療效?，F報道如下。

一是把自己的思想裝進別人的腦袋，二是把別人的錢裝進自己的口袋。前者成功了叫老師，后者成功了叫老板，兩者都成功了叫老婆。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2021年10月在鄭州大學第五附屬醫院康復中心住院，并且符合以下標準的腦卒中吞咽障礙患者36例。入選標準：符合2015年制定的中國腦血管疾病分類標準

；經頭顱CT或MRI確診且無顱骨缺損；病程<6個月，首次發病，單側腦卒中；洼田飲水試驗初篩存在吞咽障礙，最終經吞咽造影確診；患者病情穩定、認知正常能配合評估、治療。排除標準：其他原因(腦外傷、腦干卒中等)引起的吞咽障礙；體內有金屬植入；吞咽結構異常；患有心臟、肝臟、肺臟等重要器官疾病或惡性腫瘤；有癲癇發作病史?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐橥猓⑷亢炇鹬橥鈺瑫r經醫院倫理委員會批準(KY2020030)。36例患者隨機分為5Hz rTMS組12例、3Hz rTMS組12例和對照組12例。3組患者一般資料經統計學比較具有可比性。見表1。

1.2 方法 3組患者在常規吞咽功能訓練基礎上分別給予5Hz rTMS和3Hz rTMS作用于雙側大腦半球下頜舌骨肌運動皮層代表區，對照組給予假性刺激。具體方法：①常規吞咽訓練：包括冰棉棒及改良振動棒刺激口腔面部肌肉、舌肌主被動訓練、門德爾松手法及低頻電刺激，周一到周六每日進行1次，每次時間為20min，連續治療4周。②rTMS治療：使用武漢依瑞德公司YRD-CCY-Ⅱ型TMS儀。治療時患者端坐位，參照10/20系統電極放置法以此確定顱骨頂點(Cz)，在顱骨頂點向前2～4cm、向外4～6cm區域范圍來回移動線圈以誘發最大運動誘發電位(motor evoked potentials，MEP)，能誘發MEP位點即定為雙側半球刺激熱點，在刺激熱點能引出10次MEP中至少有5次波幅大于50μV的最小刺激強度為RMT(運動閾值)。在治療時，5Hz rTMS組和3Hz rTMS組刺激強度均為120% RMT

，刺激2s間歇8s，每次時間為20min，周一至周五每日2次，周六1次，共治療4周，治療時先給予患側10min，再給予健側10min。假性rTMS組刺激方法為將磁刺激線圈垂直于患者顱骨表面，以致磁場不能作用到運動皮質區。

1.3 評定標準 具體評定包括標準吞咽功能評價量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)和表面肌電(surface electromyography，sEMG)檢測。①SSA：由3個部分組成，評分為18～46分

：臨床評價，包括意識、唇控制等七項內容，總分8～23分；取量約5ml水讓患者吞咽，重復3次，對口角有無流水、吞咽有無喉運動進行觀察等情況，總分5～11分；前兩項均正常，水量增加至約60ml，觀察能否全部飲完等情況，總分5～12分。分數越高，吞咽障礙越嚴重。② sEMG檢測：運用肌電誘發電位儀，評估時患者取端坐位，為方便定位，患者用舌體用力頂上顎或者做吞咽動作時檢查者將電極片(凃有導電膏)放于患者兩側下頜舌骨肌肌腹(舌骨上方約2cm頸正中線兩側)處，地極放于受試者手腕?；颊邔⒆⑸淦鞒槿〔⒆⒂诨颊呖谥械?ml溫水含于口中，當檢查者發出“吞咽”指令時，患者開始做吞咽動作，檢查者記錄患者吞咽時sEMG最大振幅及時程，重復進行3次，取3次平均值。

2.2 3組患者治療前后sEMG比較 治療4周后，3組患者sEMG振幅及時程與治療前相比均下降(均

<0.05)，5Hz rTMS組和3Hz rTMS組患者低于對照組(

<0.05)，與3Hz rTMS組相比5Hz rTMS組更低(

<0.05)。見表3。

2 結果

目前研究表明rTMS在治療卒中后吞咽障礙方面療效明確，腦卒中后由于中樞神經系統具有可塑性，神經功能得以恢復，而皮質運動區的完整性更是關系到吞咽功能的恢復

，rTMS通過刺激大腦皮質，使皮質興奮性增強，從而增加大腦皮質重建，進而改善吞咽障礙

。一般來說低頻rTMS(≤1Hz)抑制大腦皮質興奮性，高頻rTMS(>1Hz)異化大腦皮質興奮性。已有研究表明高頻rTMS刺激治療腦卒中后吞咽障礙療效優于低頻rTMS

。高頻rTMS刺激參數或刺激部位不同，療效也不盡相同，目前常用刺激參數為3Hz、5Hz或10Hz，刺激部位先前很多研究集中刺激患側半球

，但是有研究表明高頻rTMS刺激健側大腦皮層或者刺激雙側大腦皮層同樣能夠改善甚至更有助于吞咽功能恢復

。

風云八虎，連同麾下八營的兵士，所用兵器都是佩刀，這一點江湖上人盡皆知。用制式武器好處甚多，除了制作、調配方便之外，日常也有好處。兵士平時采買商品，從不講什么公平公道，幾與匪徒無異。服裝統一，兵器統一，便于兵士搜刮百姓，上峰追查時，可以抵賴。在老百姓看來，這些人都差不多，要具體指認，真不容易。

3 討論

本研究結果顯示，治療4周后5Hz rTMS組和3Hz rTMS組SSA評分、sEMG振幅及時程均較治療前及對照組下降，且5Hz rTMS組與3Hz rTMS組比較，sEMG振幅與時程改善更明顯，表明在常規吞咽功能訓練基礎上，高頻rTMS作用于雙側大腦半球吞咽皮層代表區能夠改善吞咽功能，并且以5Hz rTMS療效相對較好。

2.1 3組患者治療前后SSA評分比較 治療4周后，3組患者SSA評分與治療前比較均降低(均

<0.05)，5Hz rTMS組和3Hz rTMS組患者均低于對照組(

<0.05)，5Hz rTMS組和3Hz rTMS組相比差異無統計學意義。見表2。

腦卒中后功能恢復主要依賴于大腦皮質功能重組

，雙側大腦半球運動皮質支配吞咽相關肌肉，單側大腦半球運動皮質可能不足以單獨控制完整的吞咽動作

，吞咽障礙患者出現雙側吞咽皮層興奮性降低

,另外研究表明雙側大腦半球吞咽相關肌群運動皮質之間競爭抑制平衡狀態對吞咽相關肌群正常生理活動的維持具有重要意義

。腦卒中后吞咽障礙患者肌群協調能力下降，完成吞咽功能需要相關肌肉收縮增強，吞咽時程延長，下頜舌骨肌表面肌電振幅及時程均延長

。因此本研究通過高頻rTMS作用于雙側大腦半球吞咽皮層代表區以使舌骨肌群達到相關自平衡可塑效應，使大腦皮質興奮性達到較高平衡狀態，吞咽肌群協調能力增強，從而更有效改善吞咽功能，而且刺激頻率來說，高頻rTMS作用于大腦皮質對皮質脊髓的興奮性產生易化后效應

，尤其是高頻rTMS閾上刺激。因此本研究中無論3Hz還是5Hz均能觀察到患者誤吸及嗆咳減少，sEMG振幅及時程縮短。研究表明

，rTMS對大腦運動皮質區興奮和抑制的相對閾值方面，頻率為5Hz的rTMS能夠明顯使咽肌對應的大腦皮質中的GABA回路得到抑制，導致刺激長時程增強效應，以及谷氨酸增多，從而改善吞咽功能，本研究結果也顯示，治療4周后5Hz rTMS組較3 Hz rTMS組sEMG振幅及時程均縮短，但治療后5Hz rTMS組和3Hz rTMS組SSA評分差異無統計學意義，推測可能與樣本量較少有關。

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綜上所述，對于單側腦卒中吞咽障礙患者，在常規應用吞咽訓練基礎上聯合雙側高頻rTMS刺激雙側下頜舌骨肌皮層代表區可有效改善吞咽功能，且刺激頻率以5Hz療效較好。但是本研究中僅研究了3Hz rTMS和5Hz rTMS，對于其他更高頻率(如10Hz rTMS等)的rTMS刺激雙側下頜舌骨肌皮層代表區對吞咽功能的影響仍需研究，另外本研究樣本數量較小，隨訪時間較短，并且關于雙側高頻rTMS刺激雙側下頜舌骨肌皮層代表區時大腦皮質的興奮性未結合影像學檢查，這些均需要進一步的研究。

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