徒手淋巴引流對全膝關節置換術后康復療效的Meta分析

膝關節置換術在20世紀70年代開始被廣泛應用，是治療終末期膝關節炎的一種有效且成本效益高的治療方式

。其中，全膝關節置換術(Total knee arthroplasty，TKA)約占92%，是最主要的手術方式

。近年來，隨著超重和肥胖人群的增加，膝關節炎患者人數也隨之逐年增長，在世界范圍內TKA的應用頻率也越來越高

。TKA可以減少終末期關節炎的疼痛和改善膝關節功能，提高生活質量

。但TKA的預后也受手術技能、假體設計及多病共存等因素的影響

。現有資料顯示：約有11%～20%的患者對TKA術后不滿意

，主要原因為TKA術后的膝關節活動受限、功能下降、疼痛等問題

。所以，TKA術后康復顯得尤為重要。

徒手淋巴引流(Manual lymphatic drainage，MLD)是一種非常輕而有節奏的、淺表的手法治療技術，它能減少繼發性炎癥、水腫，改善傷口區域的微循環

，并且MLD也會通過抑制交感神經系統和皮膚的痛覺感受器來減輕疼痛

。MLD的應用研究也非常廣泛，能有效治療乳腺癌和宮頸癌術后的淋巴水腫、小兒肢體淋巴水腫、腕關節骨折術后肢體腫脹、軟組織創傷

。目前MLD在TKA術后康復療效尚存爭議，本研究擬通過現有隨機對照實驗(Randomized controlled trial，RCT)數據，對MLD在TKA術后腫脹、疼痛和關節活動障礙上的療效進行分析,望能為臨床實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

式中：Rs為整個系統的可靠度；Rh為人的可靠度；Rm為設備可靠度。其中Rh由各個工位上工人所裝配零部件的準確度決定的。發動機由上百個零部件組成。在流水線上裝配時，主體部分固定在流水線上，隨流水線的移動而移動；各種零部件分布在不同的裝配工位上，不斷地添加到主題部分上，最終形成完整的發動機產品。

1.1.1 檢索策略 利用中英文主題詞、自由詞組合的方法，在PubMed、Embase、Web of science、Cochrane Library、Scopus、CNKI、萬方數據、VIP、CBM和CINAHL等數據庫檢索從建庫至2021年12月關于MLD在TKA術后康復的RCT實驗，并增加檢索國家科技圖書文獻中心(NSTL)、Clinical Trials等非公開發表RCT實驗。中文檢索式以CNKI為例：(SU=徒手淋巴引流 OR SU=淋巴引流手法 OR SU=MLD OR SU=淋巴手法) AND(SU=全膝關節置換術 OR SU=膝關節人工置換術 OR SU=人工全膝關節置換術OR SU=膝關節置換術 OR SU=TKA)；英文檢索式以Pubmed為例：(Total Knee Arthroplasty [Mesh] OR Total Knee Replacement [Title/Abstract] OR TKA[Title/Abstract] OR Arthroplasty, Knee Replacement [Title/Abstract])AND(Manual lymphatic drainage [Title/Abstract] OR Lymphatic Drainage Massage [Title/Abstract] OR MLD[Title/Abstract] OR Lymphatic Drainage[Title/Abstract])。

茄子由營養生長向生殖生長轉變的關鍵期為開花坐果期，對營養物質需求十分強烈。要切實做好溫室大棚灌溉施肥工作，灌溉應該堅持少量多次的原則，注意做好田間排水工作，及時通風換氣，避免大棚的濕度溫度過高而引起土傳病害。茄子果實坐穩之后，植株生長、開花和結果對營養需求量更大，茄子植株上下很容易出現爭奪養分現象，應該進一步增加施肥量，確保養分供給平衡，供給充足[1]。

1.1.2 納入標準 ①研究類型：觀察TKA術后應用MLD治療效果的RCT實驗；②研究對象：因膝關節疾病或骨折接受TKA的患者；③干預措施：對照組為常規康復方案(主被動關節活動、肌力訓練、站立訓練、步行訓練、肌內效)，觀察組在對照組基礎上增加MLD治療；④結局指標：疼痛，視覺模擬評分(visual analgue scale，VAS)、數字評價量表(numerical rating scale，NRS)；下肢周徑，大腿周徑、膝關節周徑、小腿周徑，膝關節被動關節活動度(passive range of motion，PROM)

海天使身體兩側的一對翅膀使它看起來就像翱翔在空中的天使，再加上它體內有個紅色的心形消化器官，看起來十分甜美可愛。不過你可不要被它的外表所迷惑，它其實很兇狠。

2.3 方法學質量評價 所納入7篇文獻均為RCT

，其中3篇利用計算機隨機

，3篇利用隨機數字表

，1篇只有“隨機”2字，沒有說明隨機方法

；有2篇實施了分配隱藏

；有2篇針對治療施盲

，4篇對評估者施盲

；有1篇分配隱藏和實施偏倚為高風險

。見表2，圖2。

1.2.1 文獻篩選和資料提取 由兩名研究者對所納入文獻進行審查篩選。①將所納入文獻導入醫學文獻王V6，在剔重后閱讀題目、摘要，按納入和排除標準進行篩選；②通過全文閱讀進一步篩選；③將納入文獻相關數據按照第一作者、發表年份、國家、樣本量、年齡、性別、干預措施、干預時長、結局指標歸納至Excel 2019；④意見不一致時，由小組討論決定。

2.5 Meta分析結果

（4）注射時間不統一。雖然縣鄉獸醫站會進行防疫疫苗的統一發放，但是具體的注射時間由牧民自己決定，因此易出現注射時間參差不齊的現象。有的牧民不重視疫苗的有效性和疾病發生的規律，待夏天進行注射時，疫苗無法發揮實際的作用。

本文引入柔性作業車間廣義能耗概念，分析了柔性作業車間調度直接電能和間接能耗，以車間廣義能耗最低和完工時間最小為優化目標，建立了面向廣義能耗的柔性作業車間調度優化模型。采用多目標模擬退火算法求解了上述優化模型，得到了不同優化目標下的調度方案。最后對不同調度方案進行了對比分析，證明本文所提的柔性作業車間調度方法可顯著降低車間的廣義能耗和完工時間，從而驗證了該方法的有效性。

1.3 統計學分析 用Review Manager 5.3對納入文獻進行meta分析。連續性變量采用加權均數差(weighted mean difference，WMD)或標準均數差(Standard mean difference，SMD)模型進行分析，用95%可信區間(confidence?interval，CI)表示。若研究間異質性低(

≥0.1，I

≤50%)采用固定效應模型(fixed effect，FE)；若研究間異質性較高(

<0.1，I

>50%)則采用隨機效應模型(random effects，RE)。使用Stata16.0進行egger法對其發表偏倚進行檢驗，

<0.05表示可能存在發表偏倚。

2 結果

2.1 檢索結果 共檢索文獻4210篇，經剔重，閱讀標題、摘要和全文后共納入7篇，篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻基本特征 本研究共納入文獻7篇

，其中英文4篇

，中文3篇

，包含396名受試者。干預方案上，7篇均由經MLD標準化培訓醫務人員操作

或描述標準化MLD操作

。觀察指標包含：疼痛、膝關節屈曲PROM、膝關節周徑、大腿周徑、小腿周徑。納入文獻基本特征見表1。

1.2 方法

2.4 GRADE證據質量評價 結果顯示疼痛為中等證據；大腿周徑、膝周徑、小腿周徑、膝屈曲PROM為極低證據。降低證據等級因素：①部分文獻未提及隨機方法、盲法、分配隱藏；②部分結局指標納入受試者<300例；③部分結局指標無法確認無發表偏倚。見表3。

1.2.2 方法質量評估 由兩名研究者分別通過Cochrane handbook 5.1.0中風險偏倚評估工具對納入文獻進行質量評估；利用GRADE pro軟件對結局指標及相關文獻進行質量等級評價，分為高、中、低、極低四個等級。評估結果不一致時，由小組討論決定。

2.5.1 疼痛 共有6篇文獻報告疼痛相關結局指標

，包含VAS、NRS評分。研究結果顯示VAS與NRS結果之間有很強的關聯性，并能可靠的相互替代

，故進行合并分析。Meta分析結果表明組間無明顯異質性(

=0.97，I

=0%)，故采用FE模型對數據進行分析，結果顯示MLD組在緩解疼痛上優于對照組，差異有統計學意義。[WMD=-0.36，95%CI：-0.58～-0.13，

=0.002]。疼痛相關meta分析結果見圖3。

式中：Xk是k時刻系統狀態變量；Zk是k時刻的系統量測變量；Fk是系統狀態轉移矩陣；Wk是過程噪聲Wk～N(Wk；0,Qk)；hk(Xk)是非線性測量函數；Vk是觀測噪聲為Vk～N(Vk；0,Rk)。Wk與Vk相互統計獨立。

2.5.3 膝關節被動 PROM 有3項研究報道了膝關節屈曲PROM結局指標

，研究間無明顯異質性(

=0.47，I2=0%)，采用FE模型，分析結果顯示MLD組在膝關節PROM的改善上較對照組無統計學差異(WMD=1.96，95%CI:-1.31～5.24，

=0.24)，膝關節屈曲PROM的meta分析見圖5。

2.5.2 下肢腫脹 納入文獻中有關下肢腫脹結局指標包含大腿周徑、膝關節周徑、小腿周徑。其中，有5項研究報道大腿周徑結局指標

，分析結果顯示研究間無明顯異質性(

=0.34，I

=12%)，采用FE模型，結果顯示MLD組在改善大腿周徑上要優于對照組(WMD=-1.25，95%CI:-1.99～-0.50，

=0.001)。因Jay等

研究中大腿周徑測量方式不同，剔除后進一步分析，結果顯示無明顯異質性(

=0.26，I

=25%)，統計學差異依然存在(WMD=-1.32，95%CI:-2.24～-0.40，

=0.005)；有2項研究報道了膝關節周徑

，分析結果顯示研究間異質性低(

=0.16，I

=48%)，采用FE模型分析，結果顯示MLD組與對照組間無統計學差異(WMD=-0.24，95%CI:-1.30～0.83，

=0.66)；有4項研究報道了小腿周徑結局指標

，分析結果顯示各研究間異質性低(

=0.22，I

=32%)，采用FE模型進行分析，結果顯示MLD組與對照組間無統計學差異(WMD=-0.22，95%CI:-0.86～0.42，

=0.51)。其中，有2篇因測量方法有一定差異

，剔除后分析，結果無統計學差異(WMD=-1.26，95%CI:-2.64～0.11，

=0.51)。下肢周徑meta分析結果見圖4。

1.1.3 排除標準 ①手術和干預方式不符合；②重復文獻(保留數據完整的那篇)；③無實驗數據或實驗數據不全；④評議、動物實驗或會議摘要。

2.6 發表偏倚分析 在Stata16.0中使用egger法檢驗疼痛指標發表偏倚，結果顯示：egger檢驗

=0.89，

=0.423>0.05，提示發表偏倚的可能性較小。

3 討論

MLD能通過阻止疼痛信號傳遞、促進有害物質的吸收和刺激副交感神經三個方面減輕疼痛

。首先，TKA對組織產生創傷，激活了痛覺感受器、外周和中樞神經系通路

，而MLD可以通過門控理論阻斷疼痛信號傳遞到中樞

，這可能與MLD較輕、流暢而有節奏的操作有關

。其次，TKA術后組織會通過釋放出炎癥物質和細胞因子引發炎癥反應導致細胞損傷而產生疼痛

。Rigoni等

研究顯示MLD能有效減少TKA后C反應蛋白、血沉水平，且在MLD治療后的8周內有持續的效果

，這也提示MLD可以通過減輕TKA術后炎癥反應來減輕疼痛。最后，Schlereth

認為炎癥是由交感神經節后神經元釋放的去甲腎上腺素來激活免疫系統，促進細胞因子分泌，導致疼痛，而MLD可以通過激活副交感神經來抑制交感神經活性來緩解疼痛

。本分析綜合了6項包含326名患者的實驗數據顯示，患者1周左右治療后，疼痛得到有效緩解。現有理論闡釋了MLD在TKA術后緩解疼痛可能的原理，但還需要實驗證明它們單獨作用效果和具體作用機制。

組織損傷后炎癥爆發，血管擴張、通透性增加和白細胞募集，激肽、組胺等介質被輸送到損傷部位

。炎癥誘導和效應因子分泌提升了細胞間隙的滲透壓，使液體在細胞間隙中積累，導致組織水腫。而淋巴系統的基本功能是吸收間質液中的水和大分子，對維持機體的滲透平衡起著重要作用

。淋巴管道末端淋巴收集器能逆濃度差吸收蛋白和液體，并能吸收在滲透性最大時也無法重新進入靜脈循環的蛋白質

。MLD可以刺激淋巴收集器、淋巴結、淋巴管平滑肌，增加淋巴系統活性、改善淋巴管淋巴運輸能力

。有研究顯示，TKA術后第3～5天的液體產生量最大，而且液體量的增加對患者大腿的影響大于對小腿的影響

。與其相呼應的是，雖然本研究針對肢體圍徑測量位置不同的問題進行了進一步分析，但我們的分析結果顯示MLD在減輕TKA術后大腿腫脹上有統計學差異，對膝關節和小腿腫脹來說是沒有統計學差異的。除測量部位外，在下肢圍徑測量時，患者的體位也會影響分析結果，僅有1篇是在屈膝20°

，其余文獻均無具體說明。MLD在TKA術后下肢不同部位產生不同效果的原因和機理還需要進一步研究。

本分析結果顯示在膝關節屈曲PROM上，MLD組較對照組沒有明顯優勢。TKA術后膝關節屈曲PROM是臨床醫生關注的問題。目前對于MLD改善膝關節活動范圍上尚存在爭議。Jay等

研究顯示在TKA術后康復中，MLD對膝關節伸展主動ROM效果顯著,但Tatsu

研究顯示在膝關節被動伸展上沒有統計學差異,對于膝關節主被動伸展活動度上還需要更多的臨床數據來判定。

研究的局限性：①本研究僅檢索中、英文兩種語言；②納入文獻僅7篇，樣本量不大；③實驗方法在MLD治療頻次、方法、總次數上有一定差異性；④結局指標的測量時間不完全一致。

在城軌交通領域，今后可探索利用藍牙技術實現“無刷卡過閘”這一無感支付方式。乘客接近閘機時，閘機與手機建立藍牙連接，自動識別賬戶號、復合消費文件及安全認證等信息，將地鐵消費信息通過藍牙通信寫入手機APP中，并從手機APP綁定的銀行卡賬戶或第三方支付賬戶中自動扣除費用。

綜上所述，MLD可有效改善早期TKA術后的疼痛和大腿腫脹，并在改善小腿圍度和膝關節活動上起著輔助作用，為確保研究結果的科學性，還需要更多高質量、大樣本的RCT試驗予以進一步的驗證。

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