腦卒中患者日常生活活動能力評定量表反應性研究進展

薛凱文，劉翔翔，張澤宇，王玉龍*

1 山東中醫藥大學康復醫學院，山東濟南 250355；2 深圳大學第一附屬醫院，廣東深圳 518035；3 深圳市第二人民醫院，廣東深圳 518035

目前，腦卒中已成為世界第二大致死原因和中國首位致死原因，也是造成殘疾的主要原因［1］。腦卒中后約80%的幸存者遺留有不同程度的功能障礙［2］，不僅影響患者正常的日常生活活動，也會影響患者生活質量。因此，提高患者日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）進而改善患者生活質量是腦卒中后康復訓練最主要的目標。在這一過程中，臨床醫生及治療師需要借助ADL 量表了解患者所需要的訓練內容并階段性評價康復訓練效果，因此，選擇一個能夠準確反映患者ADL 能力并敏感地檢測ADL能力變化的量表是至關重要的。

選擇量表時，通常會從信度和效度2 個方面對其性能進行檢驗。但臨床工作中通常需要通過患者ADL 評定量表得分變化反映患者ADL 能力的變化，因此僅對量表的橫截面屬性進行檢驗是不夠的［3］。量表還需要具有一種特殊的臨床特性，即反應性［4］。反應性指的是量表檢測出有意義的變化的能力，具有良好反應性的量表對高發病率、高流行率的疾病（如腦卒中等）具有重要的意義［5］。因此，本研究對臨床常用ADL 量表反應性進行總結和比較，為臨床選擇合適的評估工具提供參考。

1 腦卒中后常用ADL量表

ADL 是指在社會和生活中至關重要的，以自我照料為導向的身體活動［6］。ADL主要分為基本日常生活活動能力（basic activities of daily living，BADL）和工具性日常生活活動能力（instrumental activities of daily living，IADL）。BADL 主要指管理自身基本需求的技能，包括個人衛生、著裝、如廁、控制、轉移、走動和進食等；IADL則包括與獨立社區活動更加相關的復雜活動［7］。ADL評估方法主要包括直接觀察法、間接評定法、ADL 能力測試和問卷調查法。臨床評估時常用的方法是直接觀察患者是否能按要求完成規定的項目，對不能或不便直接觀察的活動，可以詢問患者、家屬或護工后進行間接評價。目前尚無有關腦卒中后ADL 能力評估的“金標準”［5］，國際常用的ADL 量表主要包括Barthel 指數量表（Barthel index，BI）、改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）、功能獨立性量表（functional independence measure，FIM）、復雜活動測評工具（frenchay activities index，FAI）和Katz 指數等。國內開發的ADL 工具主要包括陶氏ADL 量表、康復護理日常生活活動評定量表、龍氏日常生活能力評定量表（龍氏量表）（Longshi Scale，LS）［6，8］。本研究主要對臨床中較常用的BI 量表、mRS 量表、FIM 量表及LS 量表進行對比分析。見表1。

表1 臨床常用ADL量表Table 1 Common clinical ADL scales

1.1 BI量表

BI 量表對日常生活活動中的10 項任務進行評估，根據完成每項任務所需要的時間或幫助進行評分，得分范圍為0～100 分，得分越高表明獨立性越強［9］。BI量表具有良好的信度、效度［10］，是腦卒中康復過程中最常用的功能評價指標，也是急性腦卒中試驗中主要的功能結局指標［5］。BI量表是預測腦卒中后患者所需護理水平及功能預后的有效工具［11］。研究表明，BI 量表具有良好的重測信度（信度系數＝2.0）［12］、評價者間信度（Kappa＝0.8～1.0）和內部一致性（Cronbach's α＝0.87）［13-14］。此外，BI 量表也具有良好的同時效度［10］和結構效度［15］。

1.2 mRS量表

mRS 量表是一個整體殘疾量表，以運動能力為主要關注點，主要衡量患者的獨立性而非特定任務的完成情況［5，16］。mRS 量表根據功能情況將受試者分為7 個等級（0～6 級），0 級為無癥狀，5 級為嚴重殘疾，6 級為死亡。臨床上通常認為mRS≤1 級或mRS≤2級為良好預后的分界值［17］。研究表明，mRS量表具有良好重測的信度（Kappa＝0.81～0.95）［18］。雖然mRS 量表的評估較為主觀，但經過結構化訪談培訓后mRS 量表的評分者信度極高（加權Kappa 系數＝0.93）［19］。mRS量表有良好的結構效度，其評分與腦卒中嚴重程度緊密相關［18］。由于mRS 量表分數有限，與其他量表比較，mRS 量表對變化的反應性較差，敏感性也低于BI 量表和FIM 量表［18］。但與BI 量表比較，mRS 量表在區分輕、中度功能障礙方面具有更好的敏感性［20］，可用于腦卒中急性期患者功能評估。

1.3 FIM量表

FIM 量表是國際上運用較多的一種功能評價量表［21］，可以敏感地衡量患者的功能障礙，廣泛用于評價各種功能缺陷的患者。FIM 量表由包含運動和認知2 個領域相關的18 個評估項目。其中評估運動功能有13 個項目，項目1～6 主要評估患者自我照顧能力，項目9～13評估患者的轉移和步行能力。評估認知領域的項目則包含了理解、表達、社交、問題解決和記憶5 個方面［22］。FIM 量表及其運動、認知分量表都具有較高的內部一致性（Cronbach's α＝0.86～0.97）［23］及良好的信度、效度［組內相關系數（interclass correlation coefficient，ICC）＝0.872，Kappa＝0.011，加權Kappa＝0.521］［24］，在入院和出院評估時與BI量表具有較高的一致性［25-26］。

1.4 LS量表

LS量表是一個圖示化的ADL評價工具，以關鍵詞“能不能下床”“能不能轉移到戶外”為線索，根據活動范圍將患者分為床上人、家庭人和社會人3 個群體。其中床上人是僅能在床上活動的人群；家庭人是可以主動下床或轉移到輪椅上且可以在家庭中自由活動但無法主動轉移到戶外活動的人群；社會人是指能主動下床或自主轉移到輪椅，并可主動轉移到戶外活動的人群。根據活動范圍對患者進行分組，有針對性地對各組患者進行ADL 能力評定。床上人主要評估其二便控制、進食和娛樂等方面能力；家庭人主要評估其如廁、自我清潔和家務等方面能力；社會人主要評估其社區活動、購物和社會參與等方面能力。每個項目得分1～3分，總分3～9 分。根據患者分組和得分情況，將患者自理能力分為生活完全不能自理、生活基本不能自理、生活小部分自理、生活大部分自理、生活基本自理和生活完全自理6 個等級［27］。LS 量表具有良好的信度、效度，且能減少評估所需時間，簡化評估流程［28-29］。專業人員和經過簡單培訓的非專業人員均能較好地使用LS量表對腦卒中患者進行評定［27］。

2 量表反應性

2.1 量表反應性概念

反應性是指評估工具能檢測出臨床最小差異的重要能力［30］，主要反映評估工具檢測出患者治療后狀態改變的能力。因此，臨床結局指標量表除關注其良好的信度、效度外，還需要關注其反應性。

2.2 反應性計算方法

衡量反應性的主要指標包括內部反應性和外部反應性2個方面。內部反應性是指在特定時間段內評價工具顯示患者功能狀況變化的能力［31］；外部反應性是指特定時間段內該評價工具檢測到的變化和選定外部標準變化間的相關程度［32］。

2.2.1 內部反應性 內部反應性主要包括效應大?。╡ffect size，ES）和標準化反應平均值（standardized response mean，SRM）2個指標。1977年COHEN首次提出ES概念［33］。0.2≤ES＜0.5、0.5≤ES＜0.8和ES≥0.8分別代表較小反應性、中等反應性、較大反應性。SRM 也是臨床經常使用的反映內部反應性大小的指標［34］。0.2≤SRM＜0.5、0.5≤SRM＜0.8和SRM≥0.8分別代表較小反應性、中等反應性和較大反應性［35］。ES≥0.2 或SRM≥0.2 均可認為該量表具有足夠的內部反應性［36］。采用SRM 衡量評價工具反應性指標的優點在于其消除了對樣本量大小的依賴，其評價分數變化是相對標準化的。

2.2.2 外部反應性 研究表明，受試者工作特征曲線（receiver operating curve，ROC）可用于評估量表反應性［30］。敏感性和特異性是描述評價工具反應性的重要內容，也是評估評價工具反映外部標準變或不變能力的重要指標。通過真陽性率（靈敏度）和假陽性率（1－特異度）繪制ROC 曲線并計算曲線下面積，估算評價工具將患者正確分類為好轉和未好轉的概率［37］。但ROC 曲線的描述方法存在一定的缺點，如使用該方法描述評價工具的反應性時必須使用二分類變量，這會忽略一些關于具體變化幅度的信息［30］。

此外，通過計算評價工具與選定外部標準之間的相關性也可以檢驗評價工具的外部反應性。Pearson 相關系數（r）＞0.75 表示相關性良好；0.5～0.75 表示相關性中等至良好；0.25～0.5 表示相關性一般；r≤0.25表示幾乎沒有相關性。r＞0.25為足夠的外部反應性［38］。

3 常用ADL量表反應性

影響評價工具反應性的因素主要包括量表自身特點和不同時期疾病恢復特點2個方面。量表評價條目設置過于簡單或過于困難，就會導致“天花板”或“地板”效應?！疤旎ò濉毙ǔＳ捎趦热菹鄬唵?，大量受試者得分達到或接近滿分［39］，與之相對應的“地板”效應則是指由于任務內容過于困難，導致受試者評價結果都很差且得分無明顯差異。由于量表無法反映出被評為最低分的患者ADL能力是否惡化，也無法反映評為最高分的患者ADL能力是否提高，因此“天花板”和“地板”效應的存在會導致量表表現出較低反應性［40］。腦卒中患者發病后不同階段的ADL 需求及恢復情況各不相同，評價工具的反應性也會受到不同康復時間和疾病階段的影響。因此，在比較不同評價工具的反應性時，應區分不同康復階段，將各階段ADL 恢復特點與量表自身特征相結合進行討論。不同時期腦卒中患者ADL 恢復的特點及推薦使用的評估量表，見表2。

表2 不同時期腦卒中患者ADL恢復特點及適用量表Table 2 Recovery characteristics and applicable scales of ADL of stroke patients at different stages

3.1 腦卒中急性期患者ADL能力評定

在腦卒中發生的最初幾個小時，即使病情較輕的患者也會被要求臥床休息。BI 量表最初是用于評估患者所需護理量的量表，因此BI量表的評估內容主要包括室內行走和大小便控制。由于腦卒中急性期患者尚無法恢復正常的日?；顒樱銪I評分可能比較低，因此BI量表并不適用于腦卒中急性期患者的ADL 評估，也不適用于急性期根據嚴重程度對患者進行分層。與BI 量表比較，FIM 量表的運動部分在評估內容上增加了關于受試者轉移和步行能力的評價內容，因此在急性期評估中具有良好的反應性（ES＝1.68，SRM＝1.31）［41］。采用mRS、BI 和FIM量表檢測腦卒中急性期患者ADL能力變化情況時發現，不同量表對腦卒中患者ADL 能力變化的敏感度從高到低排序分別為FIM、BI 和mRS 量表。此外，ROC 曲線分析結果也顯示，mRS 量表對腦卒中患者ADL 能力變化的敏感性比BI 量表低很多［42］。這可能是因為mRS 量表是一個整體殘疾量表，每一個等級的變化都意味著重要的功能改善，而腦卒中急性期患者住院期間并未完全恢復正常的日常生活活動。因此，mRS 量表在腦卒中急性期的反應性較差。

3.2 腦卒中亞急性期患者ADL評定

亞急性期是腦卒中患者功能恢復的黃金時期。亞急性期BI、FIM 量表有相似的SRM（BI：0.63，FIM：0.62）和ES（BI：0.31，FIM：0.28），均表現出較好的反應性［43］。研究發現，雖然BI、mRS 量表之間具有很高的相關性，但在腦卒中亞急性期患者ADL評定時，BI量表比mRS量表具有更明顯的“天花板”效應［20］。

BI 量表評估內容對于亞急性期患者相對簡單，大量受試者的得分集中在最高分，受試者即使ADL能力提高，其量表得分也不會發生改變，無法通過量表得分變化來反映其功能狀態的變化。受BI 量表“天花板”效應的影響，輕/中度殘疾、亞急性期和恢復期腦卒中患者BI量表的反應性低于mRS量表。

3.3 腦卒中恢復期患者ADL評定

目前關于腦卒中恢復期各量表反應性的研究較少，但目前研究表明BI、FIM量表在恢復期均表現出較弱的反應性［44］。BI、FIM 量表在腦卒中恢復期反應性較差可能與以下因素有關：①腦卒中患者身體活動方面的功能恢復通常在腦卒中后3～6 個月達到平臺期，恢復期患者ADL 變化較小，因此量表檢測到的變化比急性期和亞急性期少。②腦卒中恢復期ADL 變化主要表現在家庭和社會生活方面，而BI 量表和FIM 運動量表缺乏對恢復期腦卒中患者的家庭和社會生活能力評估，故表現出較差的反應性。研究顯示，腦卒中后90 d 和180 d 隨訪分別有37%、56%患者BI評分最高；而腦卒中發生后1年隨訪，患者FIM評分為（112.2±8.3）分［44］，這說明BI、FIM 量表均存在“天花板”效應。這將會導致其無法衡量已取得最高分的腦卒中患者功能狀態的變化，表現出較弱的反應性。因此，在對腦卒中恢復期患者進行ADL 評估時應該選擇包含IADL 評估項目且“天花板”效應較小的量表。

4 小 結

目前腦卒中患者ADL 能力評定仍缺乏“金標準”，常用ADL 評價工具（如FIM、BI 和mRS 量表等）的主要關注點都是患者的BADL 能力。FIM、BI 和mRS 量表用于評定腦卒中急性期和亞急性期患者ADL 能力時表現出較好的反應性，但用于評定腦卒中恢復期患者的ADL 能力時均存在“天花板”效應，反應性較差。FAI和LS 量表評定內容包括BADL 能力和IADL 能力，能更敏感地反映腦卒中恢復期患者ADL能力變化情況，量表反應性更好，但這2種量表在臨床中的應用普及程度還不夠。因此，應針對不同分期腦卒中患者的實際情況，進一步加強FAI和LS量表的臨床應用及研究，并開展其反應性的研究，以更加敏感地檢測腦卒中患者ADL 能力變化，為腦卒中患者康復訓練計劃制定和訓練效果評估提供更強有力的支撐。