單純椎板減壓術與減壓融合內固定術治療退行性腰椎管狹窄癥的療效比較

胡 力，盧 冰

退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)是因各種因素而導致腰椎骨與軟組織發生的組織結構與形態變化，進而表現出一系列臨床癥狀[1-3]。臨床上對DLSS患者的手術治療主要是減壓責任節段，在確保脊柱穩定性的基礎上松解受壓神經組織，緩解癥狀[4-5]。已有研究[5]指出，減壓手術治療嚴重DLSS可獲得較佳的臨床療效，但減壓后是否行腰椎融合尚存爭議。2016年6月～2018年6月,崇州市人民醫院骨科采用單純椎板減壓術與減壓融合內固定術治療170例DLSS患者，本研究比較兩種減壓術的療效以及對DLSS患者矢狀面平衡的影響，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究170例，男69例，女101例，年齡30～68(60.01±5.87)歲。根據治療方式不同將患者分為兩組。① 觀察組：采用單純椎板減壓術治療，85例，男32例，女53例，年齡47～67(60.63±5.39)歲；病程23～41(35.28±3.29)個月；單節段減壓：L2～3節段6例，L3～4節段9例，L4～5節段31例，L5～S1節段19例；雙節段減壓：L4～S1節段12例，L3～5節段2例，L2～4節段6例。② 對照組：采用減壓融合內固定術治療，85例，男37例，女48例，年齡30～68(59.39±5.93)歲；病程21～38(36.19±5.22)個月；單節段減壓：L2～3節段5例，L3～4節段10例，L4～5節段29例，L5～S1節段19例；雙節段減壓：L4～S1節段13例，L3～5節段2例，L2～4節段7例。兩組術前一般資料及減壓節段比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。患者俯臥位，胸部和髖部墊枕懸空腹部。① 觀察組：以責任節段為中心，做腰背部后正中切口，將皮膚、皮下及腰背筋膜逐層切開，沿棘突兩側將椎旁肌剝離，保留完整的棘間韌帶和棘上韌帶，對雙側椎板行對稱開窗減壓，切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3、黃韌帶，同時切除退變小關節突內側1/3，潛行擴大側隱窩和神經根管入口。② 對照組：在單純椎板減壓的基礎上，常規置入椎弓根釘，并在椎體間置入融合器行融合固定。兩組患者術后均行雙下肢功能鍛煉，帶腰圍2周，術后24 h即可行離床功能鍛煉。

1.3 觀察指標① 脊柱矢狀面平衡參數：行全脊柱側位X線檢查獲得各影像學指標，記錄術前、術后1年的骨盆投射角(PI，即S1椎體上終板中點和股骨頭中心連線與過S1椎體上終板且垂直于S1椎體上終板的直線夾角)、骨盆傾斜角(PT，即S1椎體上終板中點和雙側股骨頭中心連線與過S1椎體上終板垂線間夾角)、骶骨傾斜角(SS，即S1椎體上終板與水平線間夾角)，測量腰椎前凸角(LL，即L1與S1椎體椎間的Cobb角)、胸椎后凸角(TK，即T1椎體與T12椎體的Cobb角)。② ZCQ評分：術前、術后1年對身體機能、癥狀嚴重程度和滿意度進行評價，分數越高說明越不滿意，癥狀越嚴重。③ 疼痛VAS評分，JOA評分，ODI評分。

2 結果

患者均獲得1年隨訪。

2.1 兩組脊柱矢狀面平衡參數比較見表1。PT、LL、TK：術后1年兩組均較術前升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。SS、PI：術后1年兩組與術前比較差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術前、術后1年脊柱矢狀面平衡參數比較

2.2 兩組臨床各項指標比較見表2。ZCQ評分中的癥狀嚴重程度、身體機能評分術后1年兩組均較術前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05);滿意度兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。疼痛VAS評分、ODI評分：術后1年兩組均較術前降低(P<0.05)，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。JOA評分：術后1年兩組均較術前升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組臨床各項指標比較

2.3 兩組典型病例見圖1～8。

圖1 患者，男，61歲，L4～5節段DLSS，行單純椎板減壓術治療 A.術前MRI，顯示L5椎管處狹窄；B.術后X線片，顯示置入物位置滿意

3 討論

3.1 DLSS與脊柱矢狀面平衡的關系腰椎間盤突出癥患者腰椎主要特征變化為腰椎生理前凸變淺、消失或反曲，腰椎側凸，椎間盤突出的腰椎間隙變窄、左右不等寬、前后等寬甚至前窄后寬、相對緣硬化和唇樣增生及椎間孔變小等[6]。學者們[7]對腰椎管狹窄癥患者行脊柱矢狀面平衡的評估發現，神經源性跛行患者的矢狀垂直軸值明顯高于因神經根病導致的單側疼痛患者。因此，DLSS合并神經源性跛行患者多存在脊柱矢狀面不平衡癥狀，LL更小，時間越長骨盆后傾的發生率逐漸升高。考慮DLSS患者的發病可能與其站立位時硬膜外壓升高有關，屈曲時減弱，黃韌帶膨脹而引起的機械壓迫對椎間盤產生影響，椎間盤突出進入椎管而導致患者LL變小，需要彎曲姿勢來緩解疼痛，進而影響了脊柱矢狀面[8]。有研究[9]指出，DLSS患者是否采用融合治療對患者的短期預后并無明顯影響。但臨床上對減壓后是否行腰椎融合對療效的比較研究較少。

3.2 單純椎板減壓與減壓融合內固定術的比較本研究中，ZCQ評分中的癥狀嚴重程度及身體機能評分、疼痛VAS評分、ODI評分兩組術后1年均較術前降低(P<0.05)，JOA評分兩組術后1年均較術前升高(P<0.05)，ZCQ評分、VAS評分、ODI評分、JOA評分術后1年兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，提示單純椎板減壓與減壓融合內固定術治療DLSS均能獲得良好的手術療效。研究[10]認為，DLSS患者椎板切除術后患者矢狀面平衡有所改善，且脊柱矢狀面失衡在術后1年時顯著減少。本文研究結果顯示，PT、LL、TK術后1年兩組均較術前升高，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示單純椎板減壓術與減壓融合內固定術治療DLSS后均能明顯改善脊柱矢狀面平衡狀況。這是由于通過手術治療消除了脊柱壓迫對跛行及神經疼痛的影響，進而改善了脊柱平衡性。這與Hikata et al[11]的研究結果相似，其在研究中給予患者行棘突分離減壓術，1年后一半以上的患者矢狀面失衡恢復正常，這進一步說明單純減壓手術可改善脊柱矢狀面失衡。本研究中，PT、LL、TK術后1年觀察組高于對照組(P<0.05)，我們認為，單純椎板減壓術可減少手術節段所受應力，緩解鄰近節段的退變，且無需行融合術，減少了手術所造成的創傷，緩解了疼痛[12]。

圖5 患者，男，66歲，L3～5節段DLSS，行單純椎板減壓術治療 A.術前MRI，顯示L3～5椎管處狹窄；B.術后X線片，顯示置入物位置滿意

綜上所述，單純椎板減壓術治療DLSS的臨床療效與減壓融合內固定術相似，且能夠有效改善患者脊柱矢狀面平衡，緩解術后疼痛。