彈性髓內釘治療兒童脛骨骨折的療效

孫 偉,劉 巍,李家福,龍大偉

脛骨骨折是臨床常見的骨折類型，10歲以下兒童多見[1]。由于兒童處于生長發育的特殊階段，若處理不當，會產生再次移位、骨不連、創傷性關節炎甚至關節畸形等并發癥，嚴重影響患兒生活質量[2-3]。目前，臨床治療兒童長骨骨折最常用的手術方式是外固定架和彈性髓內釘固定[4]。外固定架可避免骨折成角和短縮畸形，可軸向加壓，使固定更牢靠，具有操作簡單、骨折愈合快等優勢，但患兒生活、護理不便，且存在針道感染、關節僵硬等問題[5]。彈性髓內釘是一種帶有鐮刀型彎頭的鈦合金材料，主要是通過患肢肌肉收縮和早期負重促進斷端骨骼愈合來穩定骨折部位，具有操作簡單、創傷小、不破壞骨骺并保證骨折兩端血液與營養供應等優點，是治療兒童骨干骨折的金標準，但其對骨折端的穩定性較差[6-8]。本研究以2016年12月～2019年12月在我科采用外固定架和彈性髓內釘治療的63例脛骨骨折患兒為研究對象，比較兩種方法的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究63例，根據手術方式不同將患兒分為彈性髓內釘組(采用彈性髓內釘治療)和外固定架組(采用外固定架治療)。① 彈性髓內釘組：40例，男29例，女11例，年齡6～12(8.9±2.1)歲。脛骨骨折部位：中段28例，下段12例。骨折類型：斜行11例，橫行15例，螺旋形11例，粉碎性3例。致傷原因：車禍傷26例，摔傷12例，高空墜落傷2例。損傷類型：閉合36例，開放4例。傷后至手術時間1～3 d。② 外固定架組：23例，男16例，女7例，年齡6～13(8.5±2.3)歲。脛骨骨折部位：中段14例，下段9例。骨折類型：斜行7例，橫行4例，螺旋形4例，粉碎性8例。致傷原因：車禍傷13例，摔傷8例，高空墜落傷2例。損傷類型：閉合20例，開放3例。傷后至手術時間1～3 d。兩組術前基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 術前準備兩組患兒均進行全面的術前評估，排除手術禁忌，給予活血消腫止痛藥治療，并于術前6 h禁食。開放骨折且移位嚴重患兒，先予以石膏固定制動或跟骨牽引。外固定架組根據骨折類型和面積，選擇適宜型號的外固定架材料，消毒后備用。彈性髓內釘組根據患兒脛骨髓腔最窄處直徑，選擇適宜直徑的彈性髓內釘(一般為脛骨髓腔最窄處直徑的35%～40%)，將其向釘頭指向的地方預彎，弧度約為前臂骨髓腔狹窄處直徑的3倍。

1.3 手術方法全身麻醉，患兒仰臥位。① 外固定架組：C臂機定位骨折部位并標記。先行閉合手法復位，盡可能達到解剖復位。以Ilizarov外固定架4環為例，將已消毒安裝好的外固定架套進小腿，采用? 1.6 mm或? 2.0 mm克氏針固定近端基本環，再將2枚克氏針交叉鉆入近端復位環處并收緊全針，在骨骺上1～2 cm處鉆入2枚克氏針固定遠端基本環，最后將2枚克氏針交叉鉆入遠端復位環處并收緊全針，以糾正成角畸形。透視觀察復位效果，如殘存移位可采用橄欖針或半針進行糾正。縫合切口。② 彈性髓內釘組：在小腿外側做2～3 cm切口，充分暴露骨干，建立骨性通道，將彈性髓內釘沿骨性通道進針。C臂機透視下進行牽引復位。C臂機透視下將彈性髓內釘插入骨折遠端，直至到達骨骺上1～2 cm。同法置入另1枚彈性髓內釘，使兩釘呈X形固定。C臂機透視下確認復位滿意后，剪斷髓內釘，縫合切口。

1.4 術后處理兩組術后處理方法相同。抬高患肢，針道定期消毒護理，抗生素預防手術切口感染。術后1 d行足趾活動并行踝泵鍛煉，將踝關節在勾腿和繃腿時各自維持最大力量5 s后放松，每天3組，每組20次；行股四頭肌收縮鍛煉，每次維持收縮5 s后放松，膝蓋不彎曲，每天3組，每組10～15次。術后3 d行伸膝直腿抬高鍛煉，將腿抬離床面約10 cm，每天3組，每組10～15次。術后1周拆線，患兒開始扶雙拐不負重行走，待有明顯骨痂形成可扶單拐部分負重行走，待骨折完全愈合可棄拐完全負重行走。兩組根據骨折愈合情況取除固定物。

1.5 觀察指標及療效評價① 手術時間，術中出血量，住院時間，骨折愈合情況，關節活動度，并發癥發生情況。② 采用Johner-Wruhs評定標準評價療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～12個月。

2.1 兩組手術指標比較見表1。手術時間、術中出血量及住院時間彈性髓內釘組均短(少)于外固定架組(P<0.01)。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組骨折愈合情況比較見表2。骨折愈合時間彈性髓內釘組短于外固定架組，下地負重時間及固定物去除時間彈性髓內釘組均長于外固定架組，差異均有統計學意義(P<0.01)。

表2 兩組骨折愈合情況比較

2.3 兩組關節活動度比較見表3。末次隨訪時彈性髓內釘組膝關節活動度和踝關節活動度明顯優于外固定架組，差異均有統計學意義(P<0.01、P<0.05)。

表3 兩組末次隨訪關節活動度比較

2.4 兩組療效比較末次隨訪根據Johner-Wruhs評分標準評價臨床療效，外固定架組優13例，良7例，中3例，優良率20/23；彈性髓內釘組優30例，良8例，中2例，優良率38/40；優良率兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組術后并發癥比較外固定架組有4例感染，1例延遲愈合，2例骨折移位，并發癥發生率為7/23；彈性髓內釘組有1例延遲愈合，1例骨折移位，4例關節僵硬，并發癥發生率為6/40；并發癥發生率彈性髓內釘組稍低于外固定架組，但差異無統計學意義(χ2=2.124,P>0.05)。

2.6 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患兒，男，6歲，車禍傷致右脛腓骨骨折，采用彈性髓內釘固定 A.術前X線片，顯示右脛腓骨骨折；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位固定可; C.術后45 d X線片，顯示骨折斷端可見骨痂生長;D.術后3個月X線片，顯示骨折骨性愈合 圖2 患兒，男，7歲，車禍傷致左脛腓骨骨折，采用彈性髓內釘固定 A.術前X線片，顯示左脛腓骨骨折；B.術后1 d X線片，顯示骨折復位固定可；C.術后3個月X線片，顯示骨折斷端可見大量骨痂生長，愈合良好;D.術后6個月X線片，顯示骨折骨性愈合

圖3 患兒，女，12歲，摔傷致左脛骨骨折，采用彈性髓內釘固定 A.術前X線片，顯示左脛骨骨折；B.術后3 d X線片，顯示骨折復位固定可；C.術后45 d X線片，顯示骨折斷端可見骨痂生長 圖4 患兒，男，9歲，摔傷致右脛腓骨骨折，采用Ilizarov外固定架治療 A.術前X線片，顯示右脛腓骨骨折；B.術后1個月 X線片，顯示骨折復位固定可；C.術后3個月X線片，顯示骨折斷端可見骨痂生長；D.術后6個月X線片，顯示骨折骨性愈合 圖5 患兒，男，6歲，摔傷致左脛骨骨折，采用外固定架治療 A.術前X線片，顯示左脛骨骨折；B.術后1個月X線片，顯示骨折復位固定可；C.術后5個月X線片，顯示骨折骨性愈合 圖6 患兒，女，7歲，車禍傷致右脛腓骨骨折，采用外固定架治療 A.術前X線片，顯示右脛腓骨骨折；B.術后21 d X線片，顯示骨折復位固定可；C.術后2個月X線片，顯示骨折骨性愈合

3 討論

兒童脛骨骨折具有極強的自我恢復能力，但治療不當也易造成嚴重后果。影響兒童脛骨骨折治療方案的因素包括骨折類型、損傷時間、年齡、體重等[9-11]。隨著高能量所致的不穩定性和粉碎性骨折越來越多見，傳統的夾板和石膏固定已無法滿足患兒的恢復需求。手術治療具有提高患兒的解剖復位、減少骨折移位、實現早期負重等優點，但也存在感染和再骨折等并發癥發生的風險[12]。因此，選擇合適的手術方法至關重要。

彈性髓內釘固定主要通過鈦合金材料制成的髓內釘穩固骨折部位，利用彈性髓內釘建立的彈性結構抵抗骨折處的轉彎、成角或軸向旋轉力，進而達到彈性固定骨折部位的目的[13]。與傳統鋼板內固定相比，彈性髓內釘治療兒童脛骨骨折具有以下優點[14]：① 切口小，血運破壞少，手術時間短；② 髓內釘具有一定的彈性，符合骨髓腔的彎度，對骨質損傷小，不易發生再次骨折；③ 髓內釘還具有一定硬度，可有效防止骨折移位。本研究結果顯示，手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間彈性髓內釘組均明顯短(少)于外固定架組。但彈性髓內釘固定適用范圍較小，對體重≥50 kg以及粉碎性骨折和關節內骨折均有禁忌[15]。而外固定架具有質量輕、力學性能穩定、患兒可盡早功能鍛煉、適用范圍廣等優點，尤其對于臨床上處理相對困難的開放或粉碎性骨折，其被認為是最佳的治療方法[16]。本研究也顯示，彈性髓內釘組下地負重時間和固定物去除時間均長于外固定架組，且有4例發生關節僵硬。可能由于外固定架組術后負重時，外固定架可承擔大量負荷，因此患兒負重時間較早，發生關節僵硬的風險較低。但若護理不當，外固定架治療易導致針道感染、延遲愈合等問題發生。研究[17]表明，外固定架治療兒童長骨骨折時約有50%患兒發生針道感染、延遲愈合等并發癥，其中以針道感染最為常見。本研究也顯示，外固定架組感染率為4/23，高于彈性髓內釘組。本研究末次隨訪時兩組療效優良率比較差異無統計學意義，表明兩種方法治療兒童脛骨骨折均具有較好的效果。

綜上所述，彈性髓內釘治療兒童脛骨骨折具有創傷小、骨折愈合時間短的優點，但下地負重時間及固定物去除時間較晚。