腦卒中吞咽障礙患者經皮胃造瘺術后生存質量的影響因素

燕春花，魏莉，李國慶，王偉韜，胡喜蓮

腦卒中指由于腦血管阻塞或突然破裂導致的大腦缺血、缺氧，從而引起腦組織損傷的一種急性腦血管病［1］，是全球第二大死亡病因［2］。據統計，我國每年約有300萬例新發腦卒中患者，因腦卒中死亡患者達110萬，死亡率為36.67%［3］。腦卒中患者吞咽障礙發生率高達27%～64%［4］，吞咽障礙可導致患者并發營養不良、吸入性肺炎等疾病，進而增加其致殘率和致死率［5-6］。有研究報道，腦卒中所致吞咽障礙可持續數月甚至終身［7-8］，約11%的患者需要終身腸內營養支持［9］。經皮胃造瘺術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）管飼是一種安全有效的腸內營養方法，因其具有創傷小、維持時間長等優勢而被廣泛用于臨床［10-11］。但目前腦卒中吞咽障礙患者對PEG的接受程度并不高［12］。本研究旨在探討腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量的影響因素，以期為構建適合腦卒中吞咽障礙患者PEG后管理方案提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性研究。采用便利抽樣法選取2018年1月至2021年9月在首都醫科大學附屬北京康復醫院行PEG的腦卒中吞咽障礙患者130例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）吞咽障礙由腦卒中引起；（3）閱讀、理解、表達能力正常，能配合調查。排除標準：（1）合并其他臟器嚴重疾??；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并嚴重精神疾病。剔除標準：PEG后3個月失訪。本研究經首都醫科大學附屬北京康復醫院醫學倫理委員會審核批準（2018bkky032），所有患者同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 調查方法 通過閱讀國內外相關文獻并咨詢專家，最終擬定腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量的可能影響因素如下：年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業、家庭人均月收入、腦卒中病程、糖尿病、高血壓、跌倒史、造口并發癥、接受造口、社會支持水平、營養狀況。調查前統一培訓調查人員，使其掌握問卷填寫方法及要求，確保調查的一致性和標準化，及時核對、完善回答不清楚的內容。然后采用自行設計的一般資料問卷、社會支持評定量表（Social Support Rating Scale，SSRS）、微型營養評定簡表（Mini Nutritional Assessment Short Form，MNA-SF）分別調查患者的一般資料、社會支持水平及營養狀況。采用健康狀況調查問卷（the MOS Item Short Form Health Survey，SF-36）調查患者PEG后3個月生存質量。

1.3 問卷/量表內容

1.3.1 一般資料問卷 一般資料問卷內容包括患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、職業、家庭人均月收入、腦卒中病程、糖尿病發生情況、高血壓發生情況、有無跌倒史、有無造口并發癥及是否接受造口。

1.3.2 SSRS SSRS包括客觀支持、主觀支持及對社會支持的利用度3個維度共10個條目。其中SSRS評分＜23分表示社會支持水平低，23～44分表示社會支持水平中等，＞44分表示社會支持水平高［13］。該量表內部一致性的Cronbach's α系數為0.825～0.896［14］。

1.3.3 MNA-SF MNA-SF包括過去3個月食欲變化情況、過去3個月體質量變化情況、活動能力、過去3個月心理創傷或急性疾病、精神心理問題及體質指數6個評價維度，滿分14分。MNA-SF評分≥11分判定為營養正常，＜11分判定為營養不良［15］。

1.3.4 SF-36 SF-36包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康8個維度，評分越高表示患者生存質量越好［16］。其中SF-36評分≥60分判定為生存質量良好，SF-36評分＜60分判定為生存質量不良。

1.4 統計學方法 應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗；腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量的影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析，采用Backward-LR法篩選變量，其中α入=0.05、α出=0.10。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料、社會支持水平及營養狀況比較本研究失訪5例患者，最終納入125例患者，其中生存質量良好87例（生存質量良好組），生存質量不良38例（生存質量不良組）。兩組年齡、家庭人均月收入、腦卒中病程、糖尿病發生率、有跌倒史者占比、造口并發癥發生率、接受造口者占比及社會支持水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組性別、文化程度、婚姻狀況、職業、高血壓發生率及營養狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料、社會支持水平及營養狀況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general information，social support level and nutritional status between the two groups

2.2 腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量的影響因素

將腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量作為因變量（賦值：良好=0，不良=1），將表1中差異有統計學差異的指標作為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、糖尿病、造口并發癥及高水平社會支持是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量的可能影響因素（P＜0.05），見表2。將腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量作為因變量（賦值：良好=0，不良=1），將單因素Logistic回歸分析中差異有統計學意義的指標作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡＞65歲、糖尿病、造口并發癥是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量的危險因素，高水平社會支持是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量的保護因素（P＜0.05），見表3。

表2 腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of quality of life in stroke patients with deglutition disorders after PEG

表3 腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of quality of life in stroke patients with deglutition disorders after PEG

3 討論

近年隨著我國社會經濟及醫療水平不斷提高，人們開始重視患病后的生存質量。目前，國內外關于腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量的研究報道較少。本研究采用SF-36評估患者的生存質量，結果顯示，30.4%（38/125）的腦卒中吞咽障礙患者PEG后3個月生存質量不良。研究表明，PEG可有效改善吞咽困難患者營養狀況，促進患者疾病康復進程［17］；相較于長期留置鼻胃管，PEG可有效降低腦卒中后吞咽障礙患者食管胃黏膜損傷、吸入性肺炎、消化道出血、反流性食管炎等并發癥發生風險，減輕患者咽喉部不適感，使患者活動更加自由，進而在一定程度上提高患者的生存質量［18］。

本研究結果顯示，年齡＞65歲、糖尿病、造口并發癥是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量的危險因素，分析其原因如下：（1）老年人各項機體功能和生理功能降低，抗應激能力減弱，特別是高齡患者，常合并多種慢性病，且存在多重用藥情況，均可導致其康復效果不佳。因此，醫護人員應加強對老年腦卒中吞咽障礙患者進行疾病相關知識宣教。（2）糖尿病患者血糖代謝異常會導致葡萄糖在體內大量積累，白細胞功能受到抑制，抗體合成減少、免疫功能下降，這會為細菌生存和繁殖提供良好的條件［19］，進而增加患者PEG后造口感染的發生風險及護理難度，從而降低患者的生存質量。因此，對于合并糖尿病的腦卒中吞咽障礙患者應做好血糖管理，制定合理的飲食方案。（3）PEG后造口感染、胃瘺、梗阻等并發癥不僅增加了護理難度，還加重了患者的醫療負擔，使患者產生消極情緒，從而影響其生存質量。既往研究表明，重視PEG患者護理，特別是針對并發癥的護理對提高患者的生存質量具有重要作用［20］。醫護人員應指導患者出院后加強造口護理及觀察，一旦發現造口肉芽組織增生、周圍皮膚紅腫、熱痛等情況應及時處理。

本研究結果顯示，高水平社會支持是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量的保護因素。腦卒中患者由于疾病影響，常導致軀體活動受限，需要家屬長期照護，多數患者由于缺乏家屬的關心和支持而發生抑郁、焦慮等不良情緒，進而影響后期治療及康復效果。而良好的社會支持可提高患者戰勝疾病的信心和康復訓練積極性，使患者保持樂觀的心態，積極主動配合后期康復訓練和治療，進而提高患者的生存質量。譚慶紅等［21］研究發現，積極的心理護理對接受胃造瘺術患者的生活質量具有積極影響。來臨［22］研究發現，保持良好的心理狀態可降低患者PEG后并發癥，提高其生存質量。葉瓊瑄等［23］研究發現，積極的健康宣教和定期回訪有利于接受胃造瘺術患者預后及生存質量的改善。因此，醫護人員應逐步完善腦卒中吞咽障礙患者院內外醫療服務體系，構建適用于腦卒中吞咽障礙患者院外用藥、造瘺口護理及居家康復的醫患交流平臺，幫助患者及家屬正確認識PEG的目的及干預方法。鼓勵患者積極參與造瘺口護理，掌握休息、活動及洗澡時管道的護理方法。此外，還應關注患者的心理狀態，指導其正確面對疾病及積極開展自我救治，樹立康復信心，保持平和心態，及時評估及干預患者因長期管飼造成的負性情緒，以促進患者康復進程及改善其生存質量。

綜上所述，年齡＞60歲、糖尿病、造口并發癥是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量的危險因素，高水平社會支持是腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量的保護因素。醫護人員應提高風險預警意識，加強管理可控制的危險因素，以改善腦卒中吞咽障礙患者PEG后生存質量。但本研究為單中心、小樣本量研究，所得結論仍有待多中心、大樣本量研究進一步證實。

作者貢獻：燕春花、魏莉進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析；李國慶、王偉韜進行數據收集、整理、分析；燕春花、胡喜蓮進行結果分析與解釋；燕春花負責撰寫、修訂論文；魏莉負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。