老年慢性阻塞性肺疾病患者發生衰弱的影響因素及其風險預測列線圖模型構建

段菲，閔春燕，孫小衛，肖江琴

衰弱指與年齡相關的多系統正常生理儲備功能降低及由此引發的機體易損性增加，從而降低患者維持自身穩態的能力，導致機體應對外部創傷及應激時正常生理平衡難以維持甚至喪失［1］。研究顯示，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者衰弱發生風險是非COPD患者的2倍［2］。尤其是老年COPD患者，衰弱不僅會使其跌倒、認知障礙、住院甚至死亡等不良結局發生風險增加［3］，還會導致其日常活動能力降低，生活質量下降［4］，與此同時還會造成醫療資源的消耗和家庭、社會照護負擔加重。鑒于此，本研究旨在探討老年COPD患者發生衰弱的影響因素并構建其風險預測列線圖模型，以期能早期識別伴有衰弱的老年COPD患者。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取2021年11月至2022年4月在新疆維吾爾自治區人民醫院呼吸內科住院的老年COPD患者339例作為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》［5］中COPD的診斷標準；（3）意識清楚、無認知障礙，能配合本研究。排除標準：（1）處于COPD急性加重期及急性感染期；（2）合并活動性肺結核或惡性腫瘤等消耗性疾??；（3）合并肝腎功能不全、全身性感染等重要器官功能衰竭。本研究經新疆維吾爾自治區人民醫院倫理委員會審批（YJSHL2021009），所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 樣本量 以變量數的5～10倍計算樣本量，本研究共25個變量，考慮10%的無效問卷，所需樣本量為138～275例。

1.3 研究方法

1.3.1 問卷調查 由經過統一培訓的3名護理碩士研究生完成問卷調查，其中漢族2名、維吾爾族1名（維吾爾族護士碩士研究生需要精通維漢雙語）。取得研究對象知情同意后在評估室進行一對一問卷調查，問卷填寫完畢后當場收回并立即檢查核對，如存在漏項、錯項等情況應及時詢問糾正，以保證其有效性。本研究共發放問卷350份，回收有效問卷339份，有效回收率為96.9%。

1.3.1.1 衰弱表型（frailty phenotype，FP） FP是由FRIED等［6］學者于2001年編制，是中國衰弱專家組的首選衰弱評估量表，其包括5項內容：（1）非自主性體質量下降；（2）行走速度減慢；（3）握力下降；（4）自感疲乏；（5）體力活動減少。符合1項內容計1分，≥3分為衰弱、1～2分為衰弱前期、0分為正常。本研究將正常及衰弱前期視為無衰弱。

1.3.1.2 一般資料調查表 一般資料調查表由研究者自行編制，內容包括性別、民族、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住情況、月均收入、體質指數（body mass index，BMI）、病程、吸煙情況、飲酒情況、多重用藥情況及是否合并慢性病。

1.3.1.3 匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI） PSQI是由BUYSEE等［7］編制，常用于評估個體最近1個月的睡眠質量，該量表的Cronbach's α系數為0.84。該量表中參與計分的條目有18個，總分0～21分，評分越高表明患者睡眠質量越差。

1.3.1.4 微型營養評定簡表（Short-Form Mini Nutritional Assessment，MNA-SF） MNA-SF是由RUBENSTEIN等［8］學者在GUIGOZ等［9］學者編制的量表上簡化而來，該量表包括近3個月攝食量變化、近3個月體質量變化、活動能力、過去3個月急性疾病或心理創傷情況、精神心理問題和BMI 6個條目，總分14分，其中MNASF評分≤7分表示營養不良、8～11分表示存在營養不良風險、12～14分表示營養狀況良好。

1.3.1.5 簡版老年抑郁量表（15-Item Geriatric Depression Scale，GDS-15） GDS-15是由SHEIKH等［10］學者編制，常用于評估老年人過去1周的抑郁狀況，該量表的Cronbach's α系數為0.82。GDS-15共包括15個條目，要求受試者根據每個條目的問題回答“是/否”，總分0～15分，評分越高表明患者抑郁癥狀越明顯。

1.3.2 臨床資料收集 由專業醫師對所有患者進行肺功能檢測，并評估其肺功能GOLD分級、呼吸困難〔改良英國醫學研究委員會呼吸困難指數（modified British medical research council，mMRC）≥2級判定為呼吸困難〕發生情況。由責任護士采集患者入院第2天清晨空腹靜脈血，并交由檢驗科進行檢測，本研究主要記錄其血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白介素6（interleukin 6，IL-6）、肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白蛋白（albumin，Alb）及腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗。老年COPD患者發生衰弱的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，采用R 3.5.3軟件中的rms程序包構建老年COPD患者發生衰弱的風險預測列線圖模型，并繪制ROC曲線以評估該列線圖模型對老年COPD患者發生衰弱的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年COPD患者衰弱發生現狀 339例老年COPD患者中衰弱、衰弱前期、正常者分別為114例（33.6%）、117例（34.5%）、108例（31.9%）。114例衰弱的老年COPD患者中95例（83.3%）表現為握力下降、84例（73.7%）表現為行走速度減慢、78例（68.4%）表現為自感疲乏、69例（60.5%）表現為體力活動減少、31例（27.2%）表現為非自主性體質量下降。

2.2 老年COPD患者發生衰弱影響因素的單因素分析 有無衰弱患者性別、民族、居住情況、月均收入、BMI、飲酒率、合并慢性病者占比、PCT及Alb比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；有無衰弱患者年齡、文化程度、婚姻狀況、病程、吸煙率、多重用藥者占比、PSQI評分、MNA-SF評分、GDS-15評分、肺功能GOLD分級、呼吸困難發生率、Hb、IL-6、TnT、BNP比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 老年COPD患者發生衰弱影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of frailty in elderly patients with COPD

（續表1）

2.3 老年COPD患者發生衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析 以老年COPD患者是否發生衰弱為因變量（賦值：未發生=0，發生=1），以表1中差異有統計學意義的指標作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，婚姻狀況、多重用藥、PSQI評分、MNA-SF評分、GDS-15評分、Hb是老年COPD患者發生衰弱的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年COPD患者發生衰弱影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of frailty in elderly patients with COPD

2.4 老年COPD患者發生衰弱的風險預測列線圖模型 基于多因素Logistic回歸分析篩選的影響因素構建老年COPD患者發生衰弱的風險預測列線圖模型，見圖1。ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測老年COPD患者發生衰弱的AUC為0.974〔95%CI（0.961，0.987）〕，最佳截斷值為89.060分，其靈敏度為0.974、特異度為0.880，見圖2。

圖1 老年COPD患者發生衰弱的風險預測列線圖模型Figure 1 Nomograph model for predicting the risk of frailty in elderly patients with COPD

圖2 列線圖模型預測老年COPD患者發生衰弱的ROC曲線Figure 2 ROC curve of nomograph model for predicting the risk of frailty in elderly patients with COPD

3 討論

3.1 老年COPD患者衰弱現狀 老年COPD患者容易發生衰弱的原因如下：（1）COPD病情遷延易引起反復感染或急性加重；（2）老年COPD患者普遍存在氣促癥狀，導致其軀體活動量減少，全身骨骼肌萎縮、無力［11］；（3）疾病導致患者食欲下降，但機體能量消耗增加，易使其出現能量消耗與攝入失衡［12］。上述因素均增加了老年COPD患者發生衰弱的風險。本研究結果顯示，老年COPD患者衰弱發生率為33.6%，與夏魁等［13］研究結果相近。而衰弱又會導致COPD患者結局不良，其是患者病情惡化的獨立危險因素［14］。提示針對老年COPD患者，臨床醫護人員應早期篩查并干預其衰弱，以降低患者的致殘率和死亡率、減少醫療費用支出、提高患者生命質量、延長其預期壽命。

3.2 老年COPD患者發生衰弱的影響因素 本研究結果顯示，離異或喪偶、多重用藥及PSQI評分、GDS-15評分、Hb升高是老年COPD患者發生衰弱的危險因素，而MNA-SF評分升高是其保護因素，究其原因可能如下：（1）離異或喪偶的老年COPD患者多數不愿意麻煩子女，其伴有強烈的孤獨感，長此以往會引發一系列不良情緒，導致老年COPD患者對疾病的接受程度及治療依從性變差［15］。研究表明，良好的家庭功能不僅能緩解患者消極情緒和精神壓力，還有助于增強患者對衰弱的認知，使其能主動改變生活方式［16］。（2）多重用藥指患者同時服用5種及以上藥物，這不僅會增加患者的經濟負擔，影響其生活質量，且藥物與藥物之間的相互作用可能誘發不良反應［17］，進而增加老年COPD患者衰弱發生風險。（3）老年COPD患者由于咳嗽、咳痰或胸悶、氣促等癥狀明顯，使其長期存在入睡困難或夜間易醒，睡眠質量較差［18］。而睡眠問題對老年人的身體健康危害很大，輕度睡眠障礙會使患者產生焦慮、煩躁等負面情緒，睡眠障礙持續進展則會引發病理改變或加重基礎疾病［19］。（4）研究表明，COPD急性發作時患者常會出現氣喘、呼吸困難等瀕死感，容易產生抑郁癥狀［20］，而抑郁又會使患者與外界接觸減少，不愿意進行體力活動與社交活動，從而導致患者日?；顒幽芰档秃推７?，加速衰弱發生。（5）Hb在人體吸入氧氣和呼出二氧化碳的過程中起載體作用，老年COPD患者肺功能進行性下降，而持續的呼吸道癥狀和氣流受限易造成Hb水平降低，進而增加衰弱的發生風險［21］。邱緒科等［22］研究發現，Hb降低預示COPD患者癥狀加重、運動耐量及生活質量降低。（6）醫護人員應關注老年COPD患者的營養狀況，建議其平衡膳食、合理補充營養，以預防衰弱的發生。

3.3 老年COPD患者發生衰弱的風險預測列線圖模型 本研究基于多因素Logistic回歸分析篩選的影響因素構建老年COPD患者發生衰弱的風險預測列線圖模型；ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測老年COPD患者發生衰弱的AUC為0.974〔95%CI（0.961，0.987）〕，提示該列線圖模型對老年COPD患者發生衰弱的區分度較高。

綜上所述，老年COPD患者衰弱發生率為33.6%?；橐鰻顩r、多重用藥、PSQI評分、MNA-SF評分、GDS-15評分、Hb是老年COPD患者發生衰弱的獨立影響因素，而基于上述影響因素構建的列線圖模型對老年COPD患者發生衰弱具有較高的預測價值。該列線圖模型有助于臨床醫護人員早期篩查老年COPD患者是否存在衰弱，以便盡早采取有針對性的防治措施。但本研究為單中心研究，樣本量較小，且未進行內外驗證，故該列線圖模型的可靠性及臨床有效性仍有待進一步研究證實。

作者貢獻：段菲進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，結果分析與解釋，負責撰寫、修訂論文；閔春燕、孫小衛進行數據收集、整理、分析；肖江琴負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。