術后早期幽門后腸內營養支持治療重癥高血壓腦出血的效果研究

吳鵬，顏秀俠，韓若東，李博文，湯成，張亞飛

重癥高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由腦內血管破裂引起的非創傷性腦血管疾病，具有高血壓特性，起病急驟、病情危篤，有較高的發病率和致死率，可嚴重威脅患者的生命安全［1-2］。目前，顱內血腫清除術是臨床治療重癥HICH的主要手段，其可清除腦內出血病灶，從而減輕神經組織損傷。重癥HICH患者術后處于應激狀態，神經內分泌功能紊亂，機體能量消耗和蛋白質等營養物質分解代謝加快，消化系統對營養物質的吸收減弱，機體免疫應答下降，不僅導致患者營養不良，還會增加院內感染的發生風險，使患者病情復雜化，影響術后恢復［3-4］。因此，有效的營養支持可為患者提供能量，改善其營養狀態，有利于機體功能的恢復。既往研究表明，腸內營養支持可經胃腸道為患者提供代謝所需營養，與經靜脈提供營養的腸外營養支持相比，其營養物質可被直接吸收、利用，更符合人體生理狀態［5］，但最佳腸內營養支持途徑是幽門后還是鼻胃管目前仍存在爭議。故本研究以81例重癥HICH患者為研究對象，探討術后早期幽門后腸內營養支持對其治療效果，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018—2021年于亳州市人民醫院行顱內血腫清除術的重癥HICH患者81例為研究對象。納入標準：（1）符合《高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療專家共識》［6］中HICH的診斷標準，且經CT或MRI檢查確診，并伴有血壓升高，腦脊液壓力升高且含血液，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分≤8分；（2）首次發病，有手術適應證，并于發病24 h內接受微創穿刺顱內血腫清除術或去骨瓣顱內血腫清除術。排除標準：（1）存在其他腦出血性疾病者；（2）合并嚴重代謝性疾病、消化道疾病者；（3）合并重要臟器功能障礙者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）合并凝血功能障礙者；（6）存在精神異常者。采用隨機數字表法將患者分為對照組（41例）和試驗組（40例）。對照組中男24例，女17例；年齡38～87歲，平均（60.3±12.1）歲。試驗組中男23例，女17例；年齡42～85歲，平均（60.8±11.2）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（χ2=0.566，P=0.237；t=0.692，P=0.185）。本研究經亳州市人民醫院醫學倫理委員會批準，且所有患者及家屬對本研究知情同意。

1.2 營養支持方法 兩組患者均于顱內血腫清除術后早期（12～72 h）進行營養支持。試驗組采用幽門后腸內營養支持：待患者血流動力學穩定后，采用液體石蠟潤滑鼻胃腸管，之后將其插至胃腔內，向胃內注入約300 ml空氣，開放幽門，同時在腹部X線透視下確定并調整導管位置，將導管穿過幽門緩慢送至十二指腸懸韌帶遠端，妥善固定。對照組采用鼻胃管腸內營養支持：待患者血流動力學穩定后，采用液體石蠟潤滑鼻胃腸管，之后采用傳統床邊盲插法將其緩慢置入胃腔，妥善固定。兩組妥善固定鼻胃腸管后泵入營養液，營養液均選擇能全力〔紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產，國藥準字H20030012，規格：500 ml×0.75 kcal〕，根據Clifton營養公式［5］計算總能量及對應劑量。第12～24小時由輸液泵以20 ml/h的速度輸注500 ml營養液，第48小時增速至40 ml/h，第72小時增速至60 ml/h，輸注營養液總量為1 500 ml，可根據患者耐受情況適當調整營養液輸注速度和用量。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀況指標 分別于干預前（T0）、干預3 d（T1）、干預7 d（T2）及干預2周（T3）時，抽取患者空腹外周靜脈血，應用全自動生化分析儀測定總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB），采用比色法測定血紅蛋白（hemoglobin，Hb），采用速率散射比濁法測定前白蛋白（prealbumin，PAB）。

1.3.2 腸道菌群數量 分別于T0、T1、T2、T3時，采集患者清晨糞便標本，進行腸道菌群培養，并確定雙歧桿菌、腸球菌、大腸埃希菌的菌落數量，取其對數值。

1.3.3 免疫指標 分別于T0、T1、T2、T3時，采集患者空腹外周靜脈血，利用FACS Calibur流式細胞儀分析CD3+T淋巴細胞分數、CD4+T淋巴細胞分數、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值。

1.3.4 美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分 分別于T0、T1、T2、T3時，采用NIHSS評估患者神經功能，總分42分，得分越低表示患者神經功能越好［7］。

1.3.5 急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分 分別于T0、T1、T2、T3時，采用APACHE Ⅱ評估患者病情嚴重程度，總分71分，得分越高表示患者病情越嚴重［8］。

1.3.6 不良反應發生情況 統計患者術后不良反應發生情況，包括嘔吐、消化道出血、肺部感染、尿路感染等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；重復測量資料比較采用雙因素重復測量方差分析，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養狀況指標 治療方法與時間在TP、ALB、Hb、PAB上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時間在TP、ALB、Hb、PAB上主效應顯著（P＜0.05）。試驗組T2、T3時TP、ALB、Hb、PAB高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組T1時TP、ALB、Hb、PAB高于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組、試驗組T2、T3時TP、ALB、Hb、PAB分別高于本組T0、T1時，T3時TP、ALB、Hb、PAB分別高于本組T2時，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間營養狀況指標比較（±s）Table 1 Comparison of nutritional status indicators between two groups at different time

表1 兩組不同時間營養狀況指標比較（±s）Table 1 Comparison of nutritional status indicators between two groups at different time

注：TP=總蛋白，ALB=白蛋白，Hb=血紅蛋白，PAB=前白蛋白；a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與本組T0時比較，P＜0.05；c表示與本組T1時比較，P＜0.05；d表示與本組T2時比較，P＜0.05

組別 例數 TP（g/L）ALB（g/L）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 41 53.8±3.2 55.2±3.4 60.4±4.5bc 64.6±5.0bcd 31.2±2.2 32.0±2.3 33.3±2.8bc 35.1±2.4bcd試驗組 40 54.1±3.7 56.7±3.6b 65.6±5.0abc 72.2±5.2abcd 30.8±2.3 32.3±2.3b 34.5±2.4abc 37.2±3.1abcd F值 F交互=30.249，F組間=89.354，F時間=337.143 F交互=28.530，F組間=66.291，F時間=424.192 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001組別 Hb（g/L）PAB（mg/L）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 94.6±8.3 98.3±9.4 104.5±10.1bc 112.2±14.4bcd 195.4±41.2 198.6±39.8 203.7±45.7bc 242.1±53.7bcd試驗組 94.2±8.5 101.2±9.8b 115.7±13.0abc 128.5±17.8abcd 194.9±40.2 212.4±41.4b 249.1±49.2abc 296.3±55.4abcd F值 F交互=47.141，F組間=73.979，F時間=460.481 F交互=21.572，F組間=58.368，F時間=433.163 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.2 腸道菌群數量 治療方法與時間在雙歧桿菌、腸球菌、大腸埃希菌數量上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時間在雙歧桿菌、腸球菌、大腸埃希菌數量上主效應顯著（P＜0.05）。試驗組T2、T3時雙歧桿菌數量高于對照組，腸球菌、大腸埃希菌數量低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組T1時雙歧桿菌數量高于T0時，腸球菌、大腸埃希菌數量低于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組、試驗組T2、T3時雙歧桿菌數量分別高于本組T0、T1時，腸球菌、大腸埃希菌數量分別低于本組T0、T1時，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組、試驗組T3時雙歧桿菌數量分別高于本組T2時，腸球菌、大腸埃希菌數量分別低于本組T2時，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間腸道菌群數量比較（±s，lgCFU/g）Table 2 Comparison of the numbers of intestinal flora between the two groups at different time

表2 兩組不同時間腸道菌群數量比較（±s，lgCFU/g）Table 2 Comparison of the numbers of intestinal flora between the two groups at different time

注：a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與本組T0時比較，P＜0.05；c表示與本組T1時比較，P＜0.05；d表示與本組T2時比較，P＜0.05

組別 例數 雙歧桿菌數量 腸球菌數量 大腸埃希菌數量T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 41 6.3±0.8 6.5±0.8 7.0±0.9bc 7.4±0.9bcd 8.9±0.8 8.8±0.9 8.4±0.7bc 8.1±0.6bcd 10.7±0.9 10.5±0.8 10.1±0.8bc 9.7±1.0bcd試驗組 40 6.4±0.9 6.8±0.9b 7.5±1.0abc 8.6±1.0abcd 8.9±1.0 8.5±0.7b 8.1±0.6abc 7.8±0.6abcd 10.8±0.9 10.4±0.8b 9.8±0.7abc 9.3±0.7abcd F值 F交互=35.172，F組間=89.413，F時間=324.379 F交互=37.886，F組間=94.549，F時間=228.691 F交互=28.496，F組間=55.864，F時間=428.185 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.3 免疫指標 治療方法與時間在CD3+T淋巴細胞分數、CD4+T淋巴細胞分數、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時間在CD3+T淋巴細胞分數、CD4+T淋巴細胞分數、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值上主效應顯著（P＜0.05）。試驗組T2、T3時CD3+T淋巴細胞分數、CD4+T淋巴細胞分數、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組T1時CD3+T淋巴細胞分數、CD4+T淋巴細胞分數、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值高于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組、試驗組T2、T3時CD+3T淋巴細胞分數、CD4+T淋巴細胞分數、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值分別高于本組T0、T1時，T3時CD+T淋巴細胞分數、CD+34T淋巴細胞分數、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值分別高于本組T2時，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間免疫指標比較（±s）Table 3 Comparison of immune parameters between the two groups at different time

表3 兩組不同時間免疫指標比較（±s）Table 3 Comparison of immune parameters between the two groups at different time

注：a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與本組T0時比較，P＜0.05；c表示與本組T1時比較，P＜0.05；d表示與本組T2時比較，P＜0.05

組別 例數 CD3+ T淋巴細胞分數（%） CD4+ T淋巴細胞分數（%） CD4+/CD8+ T淋巴細胞比值T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對照組 41 53.8±5.2 56.1±5.5 59.5±4.8bc 63.6±4.6bcd 31.4±3.7 32.9±3.5 35.8±4.4bc 39.6±4.6bcd 1.2±0.4 1.4±0.5 1.6±0.6bc 1.8±0.4bcd試驗組 40 54.1±5.4 56.8±5.6b 61.6±4.4abc 69.3±4.2abcd 30.8±3.7 34.5±4.1b 38.3±4.7abc 46.6±4.9abcd 1.2±0.5 1.5±0.8b 1.8±0.5abc 2.1±0.5abcd F值 F交互=43.617，F組間=78.521，F時間=365.643 F交互=22.853，F組間=64.387，F時間=272.654 F交互=25.896，F組間=59.121，F時間=374.789 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.4 NIHSS評分 治療方法與時間在NIHSS評分上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時間在NIHSS評分上主效應顯著（P＜0.05）。試驗組T2、T3時NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組T1時NIHSS評分低于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組、試驗組T2、T3時NIHSS評分分別低于本組T0、T1時，T3時NIHSS評分分別低于本組T2時，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時間NIHSS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups at different time

表4 兩組不同時間NIHSS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of NIHSS score between the two groups at different time

注：a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與本組T0時比較，P＜0.05；c表示與本組T1時比較，P＜0.05；d表示與本組T2時比較，P＜0.05

組別 例數 T0 T1 T2 T3對照組 41 36.5±3.8 34.8±3.8 31.6±4.0bc 27.1±4.3bcd試驗組 40 36.5±3.8 34.1±3.9b 29.8±4.0abc 24.0±4.1abcd F值 F交互=31.372，F組間=75.426，F時間=281.340 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.5 APACHE Ⅱ評分 治療方法與時間在APACHE Ⅱ評分上存在交互作用（P＜0.05）；治療方法、時間在APACHE Ⅱ評分上主效應顯著（P＜0.05）。試驗組T2、T3時APACHE Ⅱ評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組T1時APACHE Ⅱ評分低于T0時，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組、試驗組T2、T3時APACHE Ⅱ評分分別低于本組T0、T1時，T3時APACHE Ⅱ評分分別低于本組T2時，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不同時間APACHE Ⅱ評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of APACHE Ⅱ score between the two groups at different time

表5 兩組不同時間APACHE Ⅱ評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of APACHE Ⅱ score between the two groups at different time

注：a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與本組T0時比較，P＜0.05；c表示與本組T1時比較，P＜0.05；d表示與本組T2時比較，P＜0.05

組別 例數 T0 T1 T2 T3對照組 41 19.5±4.3 17.7±4.0 15.8±3.5bc 12.6±3.1bcd試驗組 40 20.1±4.3 17.0±3.9b 14.3±3.3abc 10.1±2.7abcd F值 F交互=40.431，F組間=85.464，F時間=314.571 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.6 不良反應發生情況 對照組中，發生肺部感染4例、嘔吐2例、消化道出血1例、尿路感染1例，不良反應發生率為19.5%（8/41）；試驗組中，發生嘔吐1例、肺部感染1例，不良反應發生率為5.0%（2/40）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.713，P=0.100）。

3 討論

HICH多發生于中老年人，是臨床多發的高血壓并發癥之一，患者因情緒激動、過度勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致病變腦血管破裂出血［9］。HICH患者癥狀嚴重程度不盡相同，部分患者可出現腦疝危象，若救治不及時可導致死亡［10］。顱內血腫清除術是臨床治療重癥HICH的方法之一，手術效果較好，但由于老年人群的耐受性較差，吸收能力較弱，且術后患者存在意識障礙，機體呈應激狀態，無法自行進食，導致其營養缺失，影響康復［11］。而近年來臨床認為營養支持特別是腸內營養支持，是神經外科危重癥患者的重要治療方案之一，其在HICH患者外科手術后早期搶救中起到強大的支持作用［12］。目前國內關于HICH患者術后早期經幽門后腸內營養支持方面的研究尚少，因此本研究探討了術后早期幽門后腸內營養支持對重癥HICH患者的治療效果。

研究表明，常規外科手術可解決HICH患者的腦組織壓迫問題，但患者的臨床預后常欠佳，這主要是因為患者重度顱腦損傷導致機體產生強烈應激反應，影響全身代謝，包括能量代謝、分解代謝和免疫系統變化，而早期腸內營養支持可糾正患者營養不良，可為患者術后的各臟器功能提供支持，有利于預后［13］。TP、ALB、Hb、PAB是評估重癥患者術后機體營養狀況恢復情況的重要指標，且研究表明，有效的早期營養支持可有效改善ICU重型顱腦損傷患者的TP、ALB、Hb、PAB等營養指標［14］。本研究結果則顯示，試驗組T2、T3時TP、ALB、Hb、PAB高于對照組；試驗組T1時TP、ALB、Hb、PAB高于T0時；對照組、試驗組T2、T3時TP、ALB、Hb、PAB分別高于本組T0、T1時，T3時TP、ALB、Hb、PAB分別高于本組T2時；提示術后早期鼻胃管腸內營養支持和術后早期幽門后腸內營養支持均能有效改善重癥HICH患者的營養狀況，且術后早期幽門后腸內營養支持的改善效果更好。

腸道菌群在正常狀態下處于動態平衡，具有促進排便、維生素合成、有害物質排出及避免病原菌侵害的作用，可減少疾病的發生［15］。相關研究表明，HICH患者術后出現腸道菌群紊亂，導致優勢菌群雙歧桿菌數量減少，腸球菌及大腸埃希菌數量增多，從而導致腸道微生態動態平衡被打破［16］。本研究結果顯示，試驗組T2、T3時雙歧桿菌數量高于對照組，腸球菌、大腸埃希菌數量低于對照組；試驗組T1時雙歧桿菌數量高于T0時，腸球菌、大腸埃希菌數量低于T0時；對照組、試驗組T2、T3時雙歧桿菌數量分別高于本組T0、T1時，腸球菌、大腸埃希菌數量分別低于本組T0、T1時；對照組、試驗組T3時雙歧桿菌數量分別高于本組T2時，腸球菌、大腸埃希菌數量分別低于本組T2時；提示術后早期鼻胃管腸內營養支持和術后早期幽門后腸內營養支持均能有效糾正重癥HICH患者腸道菌群失調狀態，維持腸道微生態穩定，且術后早期幽門后腸內營養支持的效果更好。分析原因可能是術后早期幽門后腸內營養支持能在一定程度上刺激消化液的分泌，中和胃酸，維持胃內正常pH值，同時，其可促進胃黏膜生長，維持黏膜正常結構及腸道微生態平衡，減少患者腸道菌群的失調情況，并進一步改善患者的營養狀況。

重癥HICH患者術后機體處于高代謝狀態，蛋白質的分解消耗增加，腸黏膜細胞、淋巴細胞對營養物質的需求增加，出現供不應求的狀態，導致營養缺乏，進一步引發上皮細胞蛋白質合成以及細胞增殖減少，這不僅加速腸黏膜的損傷，還會導致機體淋巴細胞減少，影響腸道功能和免疫功能，增加術后并發癥發生風險［16］。CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞是機體內直接發揮免疫作用的淋巴細胞群體，且CD+/CD+48T淋巴細胞比值可以直接反映患者的免疫能力。CD3+T淋巴細胞、CD4+T淋巴細胞、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值及NIHSS評分、APACHE Ⅱ評分是評估重癥HICH患者機體免疫功能、神經功能及病情嚴重程度的重要指標［17-19］。本研究結果顯示，試驗組T2、T3時CD3+T淋巴細胞分數、CD4+T淋巴細胞分數、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值高于對照組，NIHSS評分、APACHEⅡ評分低于對照組；試驗組T1時CD3+T淋巴細胞分數、CD4+T淋巴細胞分數、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值高于T0時，NIHSS評分、APACHE Ⅱ評分低于T0時；對照組、試驗組T2、T3時CD3+T淋巴細胞分數、CD4+T淋巴細胞分數、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值分別高于本組T0、T1時，NIHSS評分、APACHE Ⅱ評分分別低于本組T0、T1時；對照組、試驗組T3時CD3+T淋巴細胞分數、CD4+T淋巴細胞分數、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值分別高于本組T2時，NIHSS評分、APACHE Ⅱ評分分別低于本組T2時；提示術后早期鼻胃管腸內營養支持和術后早期幽門后腸內營養支持均能有效改善重癥HICH患者免疫功能和神經功能，減輕病情嚴重程度，且術后早期幽門后腸內營養支持的效果更好。

腸內營養支持是目前應用廣泛的營養干預方式，但其可能造成機械性并發癥、術后感染性并發癥，不利于患者恢復［20-21］。幽門后腸內營養支持不僅能完全滿足患者早期經胃腸道攝入營養的需求，且經改造后的導管質地更加柔軟，與胃腸黏膜相容性更好，可有效降低不良反應發生率［22］。施建芳等［23］研究顯示，幽門后腸內營養支持跨越了上消化道的生理結構，直接進入Treize韌帶以下小腸中進行營養灌注，理論上能避免胃潴留、返流誤吸及高血糖發生風險。本研究結果顯示，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示術后早期幽門后腸內營養支持不會增加重癥HICH患者的不良反應，安全性較好。

綜上所述，術后早期幽門后腸內營養支持能有效改善重癥HICH患者的營養狀況，糾正腸道菌群失調狀態，改善免疫功能和神經功能，減輕病情嚴重程度，且安全性好，有利于患者術后的恢復。但本研究樣本量較小，且觀察時間較短，術后早期幽門后腸內營養支持治療重癥HICH患者的有效性和安全性仍需進一步研究證實。

作者貢獻：吳鵬負責論文的撰寫與修訂；顏秀俠進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；吳鵬、韓若東、李博文進行數據收集；湯成、張亞飛進行數據整理、統計學處理、結果的分析與解釋。

本文無利益沖突。