自體微小皮片植皮術在大面積深度燒傷創面修復中的應用

隨著燒傷醫療救治水平的不斷提高，大面積深度燒傷患者的死亡率也明顯降低。但在燒傷科諸多類型的燒傷中，大面積深度燒傷的死亡風險仍然較高，原因在于需修復的創面大，可利用的自體皮源少，為創面的封閉帶來了很大困難，致死主要病因在于未能及時修復燒傷創面誘發難以控制的全身感染，進而導致膿毒癥及多器官衰竭（Multiple organ failure，MOF），因此對大面積深度燒傷患者進行治療的關鍵在于如何有效快速地去除壞死組織修復創面，如何充分利用有限皮源修復大面積創面仍是燒傷創面修復研究的熱點問題

。目前臨床多采用自體刃厚郵票皮片移植、微粒皮+異體皮移植以及Meek植皮術等修復創面，以上幾種方法都是利用有限自體皮源充分擴大修復創面，各有優缺點和局限性，同時業內也沒有統一公認的治療方案

。近年來筆者科室采用自體微小皮片植皮術修復大面積深度燒傷創面取得了滿意效果，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2020年11月-2021年10月筆者科室收治的大面積燒傷患者共20例，其中男12例（60.00%），女8例（40.00%）；年齡1～67歲；燒傷面積50%～85% TBSA；Ⅱ度燒傷15例（75.00%），Ⅲ度燒傷5例（25.00%）；四肢燒傷11例（55.00%），軀干6例（30.00%），頭面部3例（15.00%）；火焰燒傷8例（40.00%），熱液燙傷10例（50.00%），電燒傷2例（10.00%）；傷后24 h內入院15例（75.00%），自外院轉入5例（25.00%），其中2例為燒傷后期殘余肉芽創面，30% TBSA，距離燒傷均超過3 d。所有患者均簽署知情同意書，本研究經院倫理委員會審查同意。

1.2 納入標準：燒傷面積≥30%；燒傷深度≥Ⅱ度；心功能ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；呼吸功能正常。

1.3 排除標準：既往存在慢性疾病史；存在嚴重呼吸性損傷；存在凝血功能障礙；無法耐受手術；難以正常溝通，認知功能異常，不配合治療；妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療方法：入院后，立即予積極補液抗休克、抗生素抗感染、補充蛋白及營養支持治療。待休克期平穩度過后，全身感染不明顯，糖尿病患者空腹血糖≤11 mmol/L，無臟器功能障礙情況下，首次手術在傷后3～5 d進行，外院轉入患者視情況調整1～2 d后再行手術。行創面切削痂術，切削痂后創面予異種脫細胞真皮基質敷料（Acellular dermal matrix，ADM）覆蓋（江蘇優創生物公司），5～7 d后行自體微小皮片植皮術，切削痂面積20%～30% TBSA。2例燒傷后期殘余肉芽創面患者予創面清創后即行自體微小皮片植皮術。

某男，20歲，2020年12月5日因火燒傷2 h入院，伴有吸入性損傷，診斷火焰燒傷約60% TBSA，其中Ⅲ度燒傷面積30%。入院后給予輸液抗休克，行氣管切開術和四肢環形焦痂切開減壓術，抗感染，創面給予銀離子抗菌敷料外敷包扎，并給予腸內腸外聯合營養支持治療。休克期平穩度過，病情平穩予傷后5 d行四肢燒傷創面削痂術，削痂面積30%，削痂后創面予異種ADM敷料覆蓋，燒傷敷料加壓包扎，術后懸浮床治療，繼續抗感染、營養支持治療。削痂術后7 d予行頭部取皮，自體微小皮片植皮術修復創面，雙手創面予取大腿部中厚大張皮移植修復。術后7 d打開敷料，皮片基本全部成活，皮片固定良好。涂抹外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子，銀離子抗菌敷料外敷包扎，每2 d給藥1次，術后10 d皮片完全融合，創面修復，成活率100.00%，未見水皰和潰爛，皮片擴展倍數1:7。鼓勵患者及早進行四肢功能鍛煉。術后隨訪6個月，植皮區平整，四肢及雙手植皮區柔軟，活動自如。治療前后見圖1。

絕大部分人（89.47%）同意航空英語是工作必備，在這一點上，民航與通航，航務機務與飛行人員之間意見較為一致。總體上看，絕大部分（89.47%）的人同意或非常同意航空英語好的同事得到了更多的升職機會，其余人表示不太同意。區分航務機務人員與飛行人員的調查結果顯示，航空英語好壞會對飛行類人員升職機會產生100%的影響，而對于航務和機務人員而言，影響不會如此嚴重，因為有15.38%的人認為英語不太會影響工作升遷。

1.5 觀察指標：記錄植皮手術時間、皮片成活時間、創面愈合時間、手術費用、術后7 d皮片成活率及治療相關不良反應情況。植皮手術時間為每1%燒傷創面完成植皮所需的時間。皮片成活時間為移植皮片自移植至攀爬成片的時間。創面愈合時間為移植皮片自移植至攀爬成片，無創面殘留，皮膚顏色轉紅潤所需的時間。皮片成活率=植皮區術后7 d愈合面積/植皮區面積×100%。

廣東農墾從新中國的橡膠墾殖事業走來，艱苦創業，改革創新，發展成為一二三產業融合發展的大型現代農業企業集團。行走阡陌，我們所見的膠園、蔗田、劍麻、乳業、果蔬、公園……正是廣東農墾國家戰略資源、城市安全食品兩大主業板塊和支持板塊在墾區的具體體現。產業集團和農場基地結成利益共同體，墾區集團化、農場企業化的改革，正在以“省農墾集團-產業集團和區域集團-子公司及農場基地公司”的組織形式在廣東農墾大地上連成一條線，擰成一股勁。

2 結果

大面積深度燒傷患者仍有超過50%的死亡率，致死的主要病因是創面感染。應用外科手術方法去除失活燒傷壞死組織，快速修復創面，是臨床治療大面積深度燒傷并降低死亡率的根本手段。去除失活燒傷壞死組織并以自體皮覆蓋治療效果最好，既可以保護患者關節功能，又可縮短住院時間、減少醫療費用

。但如何利用有限皮源進行最大限度地修復是業內難題

，大面積深度燒傷患者自體皮源緊張與需要修復的巨大創面之間一直是目前治療大面積燒傷創面最大的矛盾。本研究對20例大面積燒傷患者采用自體微小皮片植皮術修復，結果顯示，無1例死亡病例，16例皮片基本全部成活，4例患者行二期自體微小皮片植皮術后康復，由此可見自體微小皮片植皮術可用于治療大面積深度燒傷，與文獻報道類似

。可能原因在于

自體皮源擴張比例最大可達1:7，可最大程度利用有限皮源，大大節約了自體皮源；植皮創面使用銀離子敷料、燒傷敷料包扎，引流效果好，術后皮片成活率高，術后瘢痕較為平坦，增生程度輕，瘢痕攣縮和破潰少，康復效果較好，無需接種特殊器械，住院時間較短，易于在基層醫院開展，值得臨床推廣應用。

3 典型病例

所有患者均行全身麻醉，選擇頭部、大腿、后背、側軀取皮。用電動取皮刀取厚約0.2 mm的自體皮片，每片占總面積約3%，將表皮面貼在凡士林油紗上，剪成3 mm×3 mm微小皮片，將微小皮片真皮面朝上擺放在方紗上，擺放間距5 mm，將附有微小皮片的方紗貼敷在創面上，揭去方紗，微小皮片真皮面粘附在創面上，外用銀離子敷料、燒傷敷料適度加壓包扎。術后給予常規廣譜抗生素，注意觀察局部滲出情況，術后5～7 d觀察皮片成活情況并更換敷料，每隔1～2 d換藥1次，局部涂抹外用重組牛堿性成纖維細胞生長因子促進皮片擴展融合。單次修復最大創面約25%，每間隔12 d待頭皮愈合可再次手術。

4 討論

本次20例患者，無1例死亡病例。植皮手術操作時間為1.5～2.5 min/% TBSA，皮片成活時間7～10 d，創面愈合時間26～38 d，供皮面積253～500 cm

，皮片擴展倍數1:6～1:7；手術費用3.7～5.9萬元。術后7 d，16例皮片基本全部成活，成活率80.00%（16/20），無需再次植皮；4例殘余創面較大，與感染有關，行二期自體微小皮片植皮術后均康復出院。外院轉入的2例殘余肉芽創面患者移植皮片全部成活，無需再次手術植皮。術后隨訪6個月，3例術后發生瘢痕增生，1例術后關節功能障礙，所有患者生活基本自理，對愈合的功能與形態均滿意。

本文將i臺DG單元的下垂系數標定為Rd=[Rdc1,Rdc2,Rdc3,…,Rdci]T,將電流分配的控制等效為實現Rd的一致性。Rdci為可變虛擬阻抗,包含了線路電阻和虛擬阻抗,呈阻性。當Rd收斂到相同值時,各變流器的等效輸出阻抗相等,從而實現各變流器之間電流均勻分配,實現最終均衡,即

早期臨床上采用郵票植皮方法一定比例的擴展植皮面積，但對于大面積燒傷，尤其燒傷面積≥90%的患者，無法應用郵票植皮救治

。因為郵票植皮的皮片大小為5 mm×5 mm，皮源擴張比例1:4，一次手術取全頭皮植皮面積僅10%左右。本研究植皮皮片大小為3 mm×3 mm，自體皮源擴張比例最大也可以達到1:7，一次手術取全頭皮植皮面積可達20%，在大面積深度燒傷創面修復時明顯縮短創面修復時間。Di HP等

對84例青少年、中年和老年大面積燒傷患者行Meek植皮，植皮存活平均時間分別為9.6 d、16.9 d和17.3 d。Topaz M等

對9例大面積受傷患者采用傳統方法進行皮瓣修復，結果顯示中位數植皮存活時間為12.5 d，以上文獻報道的皮片或皮瓣存活時間均高于本研究的皮片成活時間7～10 d。近年來，臨床上為解決大面積燒傷患者自體皮源緊張的問題，將微粒皮聯合大張同種異體皮片移植術及Meek植皮術等應用于大面積燒傷患者的治療，盡管有一定效果，但人們發現微粒植皮法需要異體皮，而異體皮源少，費用高，瘢痕增生攣縮明顯，關節功能的康復效果差

，加之異體皮來源、安全及運輸等問題均存在較大爭議，一定程度限制了微粒皮的臨床應用。Meek植皮術具有半機械化的性質，Meek植皮自體皮源擴張比可達1:9，但Meek植皮方式抗感染能力低，容易發生積液、積血和感染情況，一旦出現可致整片壞死，影響皮片的融合效率

。本研究也存在以下不足：①收治的患者燒傷總面積最高為85%，此方法是否適用于燒傷總面積超過90%的患者，尚無病例數據支持，國內已有報道對燒傷總面積超過90%的患者采用異體皮植皮并獲得成功，對此仍需小心求證，必要時進行動物研究前期測試；②當手被重度燒傷，植皮術對精細關節的修復要求較高，本課題未收納指關節重度燒傷的案例，但重度燒傷的指關節修復仍是臨床重大挑戰。

OC/EC分析：參考美國 EPA 推薦的大氣氣溶膠 OC、EC的分析方法，即：NIOSH 5040,使用美國 Sunset 實驗室研制的 OC/EC分析儀。

綜上所述，自體微小皮片移植修復大面積深度燒傷創面的皮片成活率高，無需特殊器械即可完成，易于在基層醫院開展，為皮源不足的嚴重燒傷患者提供了新的救治思路。

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