聯合筋膜鞘懸吊術和提上瞼肌縮短術治療兒童中重度上瞼下垂療效對比

上瞼下垂是眼部常見疾患，多見于兒童，病因復雜，臨床常依據患眼下垂程度、肌力不同將上瞼下垂分為輕、中、重度

。中、重度上瞼下垂除了影響患兒面部外觀外，還會因患眼長期（部分或全部）遮蓋瞳孔，導致患兒視功能發育受到負面影響，因此，給予恰當的治療尤為重要。提上瞼肌縮短術（LMR）較常用，通過褥式縫合瞼板上緣、上瞼提肌等，能有效改善上瞼提肌力量，解決瞳孔遮擋情況，矯正上瞼下垂

，但是該治療方法術后康復階段可能發生上瞼內翻、結膜脫垂等。因此，尋求有效且安全的外科手術方法是現在臨床亟需解決的問題。聯合筋膜鞘懸吊術（CFSS）將聯合筋膜鞘向前牽拉懸吊至瞼板處，利用上直肌力量帶動上眼瞼運動，呈創傷輕、易重復等優勢

。本研究主要探討LMR與CFSS治療中重度上瞼下垂患兒的臨床效果，以期為臨床術式的選擇提供重要參考。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2020年1月-2021年12月在筆者醫院行手術治療的55例（74眼）中重度上瞼下垂患兒，按手術方案的不同分兩組。CFSS組35例（51眼），男22例，女13例；年齡3～12歲，平均（6.11±1.48）歲；右眼患眼24眼，左眼患眼27眼；中度上瞼下垂13眼，重度上瞼下垂38眼。LMR組20例（23眼），男9例，女11例；年齡3～12歲，平均（6.48±1.35）歲；右眼患眼13眼，左眼患眼10眼；中度上瞼下垂5眼，重度上瞼下垂18眼。組間比較，差異無統計學意義（

＞0.05）。

1.2 納入標準：①均符合中、重度上瞼下垂，依據《上瞼下垂診治專家共識》

；②年齡≤12周歲；③臨床資料完整；④術后均遵照醫囑定期到院復查，至少完成24周的術后隨訪；⑤凝血功能正常。

合作型學習風格者喜歡和同學一起進行小組或全班活動，在共同學習過程中更容易記住所學內容，而小組活動等則對學習者學習和理解新知識起到促進作用。

1.3 排除標準：①既往有眼瞼手術史；②既往有眼瞼外傷史；③眼部急性炎癥；④存在手術禁忌證；⑤重癥肌無力；⑥患精神疾病；⑦上直肌功能障礙；⑧合并其它眼部疾病。

2.5 典型病例：見圖1～2。

無線傳感器網絡節點主要功能是采集茶園的二氧化碳濃度、空氣溫濕度、光照強度、土壤濕度等相關環境參數并實時上傳至協調器。其工作流程如圖5所示：

1.4.2 LMR組操作步驟：①～④同CFSS組；⑤分離提上瞼肌：取眼科剪，定位至瞼板上緣近內眥部，離斷部分提上瞼肌，再深入至提上瞼肌下，徹底分離提上瞼肌腱膜，離斷提上瞼肌與瞼板連接，繼續朝上分離，至節制韌帶上方，同時在瞼板上緣處，離斷米勒氏肌與提上瞼肌連接；⑥離斷提上瞼肌內、外側角，離斷節制韌帶；⑦縫合提上瞼肌：鉗住提上瞼肌，將預計縮短量處與瞼板上緣縫合、固定，患兒全麻無法主動睜眼，故依據術前提上瞼肌肌力測量結果調整上瞼位置；⑧縫合切口皮膚；⑨術眼加壓包扎24 h，術后24 h內冰敷（0.5小時/次，5次），7 d后拆除重瞼縫線。

1.5.4 兩組并發癥發生情況，記錄患兒有無出現上瞼內翻、暴露性角膜炎、結膜脫垂、眼瞼閉合不全等，統計各組的并發癥總發生率。

切實加強境外安全管理。繼續在制度建設、安全教育、防范措施以及應急預案制定等方面下功夫。對各單位貫徹落實《水利部關于加強部屬單位境外機構和人員安全的若干意見》精神的情況以及所實施的具體對策措施等進行檢查，督促各單位進一步完善體制機制，確保“走出去工作”又好又快地發展。

1.5.1 兩組術后矯正效果。統計兩組矯正效果，并比較兩組正矯率。矯正效果判定標準：①正矯：上瞼緣調整至角膜上緣下1～2 mm；②過矯：上瞼緣調整至角膜上緣上＞1 mm；③欠矯：上瞼緣調整至角膜上緣下＞2 mm。

1.5.2 兩組淚液分泌試驗（SIT）

、淚膜破裂時間（BUT）

、角膜熒光素染色（FL）

評分。術前、術后均進行SIT、BUT、FL評價，低分泌標準為觀察時間內（設5 min）濾紙潮濕長度＜5 mm；淚膜不穩定為連續測3次，破裂時間＜10 s；FL總分12分，患兒FL得分與角膜損害程度呈正相關。

1.5.3 兩組上瞼回退量、上瞼活動范圍。術后4周、術后12周行眼科檢查，測量患兒的上瞼回退量、上瞼活動范圍。

1.5 觀察指標

1.6 統計學分析：數據分析使用SPSS 23.0，計量資料符合正態分布，用均數±標準差表示，行

檢驗；計數資料用[

（%）]表示，行卡方檢驗。

＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.3 對比兩組上瞼回退量、上瞼活動范圍：術后12周兩組的上瞼回退量較術后4周少，差異有統計學意義（

＜0.05），上瞼活動范圍較術后4周大，差異有統計學意義（

＜0.05）；術后4周、術后12周，CFSS組的上瞼回退量較LMR組少，差異有統計學意義（

＜0.05），上瞼活動范圍較LMR組大，差異有統計學意義（

＜0.05）。見表3。

2.2 對比兩組SIT、BUT、FL評分：術后兩組的SIT、BUT與術前比較，差異無統計學意義（

＞0.05），術后兩組的FL評分較術前高，差異有統計學意義（

＜0.05），且術后CFSS組的FL評分較LMR組低，差異有統計學意義（

＜0.05）。見表2。

田卓緩緩地吐出了一個煙圈兒，才開了口：美之廈房地產有限公司剛剛打來了電話，說是明天將要在這里召開媒體見面懇談會，邀請我們參加。同時，他們對《NEW商圈》雜志的“十大本土最具發展潛力房地產企業”的評選活動很感興趣，一旦他們同意入選，我們的這次評選活動也就大功告成了。高先生和馮小姐的最后一記組合拳，出手很漂亮啊。

2.1 對比兩組矯正效果：CFSS組正矯率98.04%（50/51）高于LMR組82.61%（19/23），差異有統計學意義（

＜0.05）。見表1。

2.4 對比兩組并發癥發生情況：CFSS組的并發癥總發生率9.80%（5/51），較LMR組34.78%（8/23）低，差異有統計學意義（

＜0.05）。見表4。

1.4.1 CFSS組操作步驟：①設計重瞼線位置：對單側上瞼下垂患兒而言，以健側為參照，設計重瞼皺襞高度，同時做美蘭標記，否則雙側設計上瞼重瞼皺襞線；②局部浸潤麻醉：2%利多卡因，同時建議常規加0.1%腎上腺素（1:20萬），在患兒無法有效配合局部浸潤麻醉時改用全麻；③取11

號尖刀，沿提前設計的重瞼線依次切開皮膚、皮下組織，適當切除瞼板前的眼輪匝肌（約寬2 mm）、筋膜組織，暴露瞼板；④打開眶隔，適當去除疝出脂肪至提上瞼肌腱膜暴露；⑤用2%利多卡因進行結膜下浸潤麻醉，分離結膜、米勒氏肌，分離操作完成后定位至瞼板上緣處，于此處離斷提上瞼肌、米勒肌腱膜，再沿結膜表面朝上分離，直至穹窿上4～8 mm處，觀察到白色、光滑、增厚組織（聯合筋膜鞘組織）；⑥取可吸收縫線，褥式縫合聯合筋膜鞘組織，并懸吊至中央部瞼板。患兒全麻無法主動睜眼，故依據術前提上瞼肌肌力測量結果明確懸吊位置；⑦復位已離斷處理的提上瞼肌、米勒氏肌復合體，并縫合至瞼板上緣；⑧按重瞼術縫合皮膚；⑨術眼加壓包扎24 h，術后24 h內冰敷（0.5小時/次，5次），7 d拆除重瞼縫線。

1.4 方法：在CFSS治療或LMR治療前均向患兒監護人詳細了解患兒疾病史、相關家族史等，同時進行詳細的眼科一般檢查、視功能檢查等，拍照并記錄存檔。

2011年6月，玉樹州開始恢復重建，白瑪文洲毅然接受組織委派，在3年災后重建工作中不怕艱辛、堅守崗位，充分發揚“5+2、白加黑、特別能吃苦、特別能奉獻”的玉樹重建精神，白天走帳入戶宣講政策，晚上加班熬夜統計分析數據，全身心地投入恢復重建工作，圓滿完成任務，交上了一份滿意的答卷。

3 討論

LMR能提升提上瞼肌力量，促進上瞼提高，使眼瞼緣弧度自然，為此臨床醫生常將其用于治療上瞼下垂

。然而，由于LMR并未改變提上瞼肌功能，對于提上瞼肌肌力較弱的患兒可能出現矯正不佳或矯正無效情況。聯合筋膜鞘組織屬于富有彈性的筋膜結構，位于提上瞼肌與上直肌間

。本研究所采用的CFSS，將聯合筋膜鞘向前牽拉懸吊至瞼板處，利用上直肌力量帶動上眼瞼運動，即在維持上瞼肌功能的同時加強動力來源。除此之外，CFSS并未改變睜眼力量方向，還能實現“動態懸吊”。

本研究表1顯示，CFSS組正矯率高于LMR組，提示CFSS用于治療中重度上瞼下垂患兒的矯正效果較LMR更好。分析原因可能是，CFSS能在治療過程中維持提上瞼肌功能完整，與此同時增強上直肌力量，隨著動力來源增強，上瞼提吊力量得到支持，故矯正效果相對較好，與國內學者

的研究結論存在一致性。表3顯示，術后4周、12周，CFSS組的上瞼回退量較LMR組少，上瞼活動范圍較LMR組大，提示CFSS用于治療中重度上瞼下垂患兒，在減少上瞼回退量、擴大上瞼活動范圍方面與較LMR效果更顯著。分析原因可能是CFSS在實施過程中并不傷及與睜眼活動相關的肌肉及組織，能維持原有睜眼力量方向（也就是CFSS治療后的生物力學矢量方向較CFSS治療前未改變），術眼眼瞼活動恢復用時較短。另外，即使出現欠矯情況也可以通過再次行CFSS找到回退的筋膜鞘組織與瞼板懸吊。表4顯示，CFSS組的并發癥總發生率較LMR組低，提示CFSS用于治療中重度上瞼下垂患兒的并發癥發生率較LMR更低。分析原因可能主要與聯合筋膜鞘的解剖特點有關，聯合筋膜鞘富有彈性，閉眼時并不存在與之相抗的力量，能顯著減少眼瞼閉合不全的情況出現。在矯正過程中，下拉穹窿部結膜并折返能防止出現結膜脫垂等。此外，抬瞼力量與提上瞼肌力量方向相同，能有效減少瞼緣外翻等情況出現。表2結果顯示，術后兩組的SIT、BUT較術前差異不顯著，FL評分較術前高，且術后CFSS組的FL評分較LMR組低。提示CFSS用于治療中重度上瞼下垂患兒，在減輕角膜損害方面較LMR效果更顯著。分析原因可能是，LMR用于治療中、重度上瞼下垂，導致術后上瞼回退量多，同時與局部組織解剖結構特征不相符，誘發一系列并發癥（比如上瞼內翻），進而傷及眼表功能加重角膜損害。

臨床研究發現，HSP27與胃癌、膀胱癌和鼻咽癌等多種實體腫瘤的發生、發展、療效及預后密切相關[7]。THOMAS等[11]研究發現，HSP27高表達的急性髓系白血病患者的完全緩解率和中位總體生存率均顯著降低，且HSP27的表達與多藥耐藥相關蛋白的表達相關。CHAUHAN等[12]研究發現，HSP27在BTZ耐藥的淋巴瘤細胞中高表達，且下調 HSP27表達可以逆轉BTZ耐藥。本研究中用CD138＋免疫磁珠分選MM患者的漿細胞，獲得高度富集的骨髓瘤細胞，檢測其HSP27表達量，結果顯示復發骨髓瘤患者HSP27表達水平顯著高于初治患者，提示HSP27可作為骨髓瘤耐藥的預測因子及評估預后的參考指標。

CFSS在實施過程中，需要注意以下幾點：①不宜對提上瞼肌淺面反復分離處理，理由是，提上瞼肌淺面的粘連一定程度上能維持上瞼系統穩定，對其反復分離很可能加劇術后粘連程度；②上瞼張力低，則聯合筋膜鞘分離的縱深相應越深，且在實施分離過程中務必精細止血，維持眼瞼結膜完整；③精準定位分離位置，切勿分離范圍過廣，否則易出現結膜脫垂。

綜上所述，與LMR相較，CFSS用于治療中重度上瞼下垂患兒的矯正效果更好，在減輕角膜損害、減少上瞼回退量、擴大上瞼活動范圍方面效果更顯著，且并發癥發生率低。

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