應(yīng)用CBCT評(píng)估隱形矯治技術(shù)遠(yuǎn)移上頜磨牙的臨床療效

上頜磨牙遠(yuǎn)移能有效開(kāi)展間隙，解除擁擠并糾正磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，是非拔牙矯治的經(jīng)典方法之一。無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)是計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)，熱成形技術(shù)和透明新材料完美結(jié)合的產(chǎn)物，極大地滿(mǎn)足患者對(duì)矯治過(guò)程中美觀性、便捷性及舒適性的要求

。應(yīng)用隱形矯治技術(shù)遠(yuǎn)移上頜磨牙，矯治安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形具有較強(qiáng)的可行性

。CBCT轉(zhuǎn)化的頭顱側(cè)位片定點(diǎn)精度會(huì)普遍優(yōu)于傳統(tǒng)頭顱側(cè)位片,尤其牙性相關(guān)點(diǎn)更易精確定位

。因此，本研究旨在采用CBCT轉(zhuǎn)化頭顱側(cè)位片測(cè)量分析隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙時(shí)矢狀及垂直方向的牙齒移動(dòng)和面型變化，計(jì)算Invisalign隱形矯治器推上頜磨牙向后的效能，為臨床方案設(shè)計(jì)提供參考。

在購(gòu)物方面，旅行社會(huì)提供游客多種選擇，涵蓋旅游目的地豪華的購(gòu)物中心以及富有菲律賓民俗風(fēng)情的特產(chǎn)店、集貿(mào)市場(chǎng)。就赴菲游客而言，在購(gòu)物中心購(gòu)物的風(fēng)險(xiǎn)較小，能夠享受更舒適的購(gòu)物環(huán)境以及獲得高質(zhì)量的商品；在集貿(mào)市場(chǎng)或景區(qū)外的特產(chǎn)店的感知風(fēng)險(xiǎn)更高，其原因可能是該類(lèi)購(gòu)物場(chǎng)所人員復(fù)雜，容易發(fā)生盜竊事件，商品的質(zhì)量不能得到較好的保證等等。

三是軟件后臺(tái)綜合管理，省去了人工收款、盤(pán)點(diǎn)、核算等方面的運(yùn)營(yíng)成本，降低貨損，唯一的運(yùn)營(yíng)成本只剩下補(bǔ)貨。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月-2018年12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科就診的正畸患者中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)用 Invisalign隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙的病例，共15例。其中女11例，男4例，平均年齡27歲。該研究得到西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：伴有輕、中度擁擠(擁擠度＜8 mm），無(wú)或已拔除上頜第三磨牙，上頜磨牙后部間隙足夠，經(jīng)診斷分析的安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)牙合畸形非拔牙矯治的成人患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征

；②牙周病史，正畸治療史；③上頜磨牙行根管治療、修復(fù)治療及形態(tài)異常，尤其第二磨牙萌出量不足，牙冠高度過(guò)短；④高角患者，SNGoGn角大于40°；⑤相關(guān)系統(tǒng)性疾病，如骨代謝類(lèi)疾病等。

1.4.1 測(cè)量前期準(zhǔn)備：Clincheck設(shè)計(jì)中上頜磨牙遠(yuǎn)中移動(dòng)過(guò)程均采用“V”模式，即先僅移動(dòng)第二磨牙，第一磨牙在第二磨牙移動(dòng)至一半距離后才開(kāi)始移動(dòng)。遠(yuǎn)移磨牙過(guò)程佩戴彈性橡皮圈（1/4，3.5盎司）作Ⅱ類(lèi)頜間牽引。收集患者治療前和第一磨牙遠(yuǎn)移到位時(shí)CBCT影像學(xué)資料。

1.4 研究方法

2.1 運(yùn)用隱形矯治磨牙遠(yuǎn)移第一磨牙到位時(shí)，骨骼組織矢狀向、垂直向及軟組織相關(guān)指標(biāo)治療前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 治療前后牙齒角度測(cè)量，U7-PP、U6-PP分別平均減少2.97°和1.32°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.01），提示磨牙遠(yuǎn)移過(guò)程中有一定的遠(yuǎn)中傾斜；U1-PP平均減少0.53°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），提示中切牙無(wú)明顯的頰舌向傾斜。見(jiàn)表4。

對(duì)上述模型進(jìn)行數(shù)值計(jì)算,得到管-土變形及位移分析云圖(見(jiàn)圖4),在y-z剖面處管-土作用應(yīng)力分析云圖(見(jiàn)圖5).

2.4 上頜磨牙牙冠實(shí)際遠(yuǎn)移距離均小于預(yù)期牙齒遠(yuǎn)移距離。實(shí)際遠(yuǎn)移距離與預(yù)期移動(dòng)距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05），第一磨牙和第二磨牙的遠(yuǎn)移表達(dá)率分別為85.2%，79.0%，見(jiàn)表5。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：15例患者由統(tǒng)一測(cè)量者分別測(cè)量左右兩側(cè)顱面的CBCT轉(zhuǎn)化頭影測(cè)量數(shù)據(jù)，重復(fù)測(cè)量3次，測(cè)量結(jié)果配對(duì)

檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)差異，取平均值。采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行配對(duì)

檢驗(yàn)組間比較各指標(biāo)治療前后變化，獨(dú)立樣本

檢驗(yàn)比較磨牙牙冠實(shí)際遠(yuǎn)移量和預(yù)期遠(yuǎn)移量有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4.3.2 通過(guò)Clincheck軟件測(cè)量預(yù)期第一磨牙和第二磨牙牙冠遠(yuǎn)中移動(dòng)量。

2 結(jié)果

1.4.2 生成CBCT轉(zhuǎn)化頭顱側(cè)位片：CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin Imaging軟件，生成三維重建圖像，定位頭顱方向（圖1A），眶耳平面設(shè)為冠狀面，面中線(xiàn)為兩內(nèi)眥連線(xiàn)中點(diǎn)作眶耳平面的垂線(xiàn)，正中矢狀面均分左右頭顱。正中矢狀面既與眶耳平面垂直，又與標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)額狀平面垂直

。導(dǎo)出左右兩側(cè)頭顱側(cè)位片(圖1B)，分別對(duì)左右兩側(cè)頭顱側(cè)位片進(jìn)行頭影測(cè)量描記，測(cè)量相關(guān)指標(biāo)。

這歸功于粗糧富含膳食纖維，適量吃可以預(yù)防便秘，以防代謝物在腸道內(nèi)堆積，影響皮膚狀態(tài)。粗糧還含有多種維生素、礦物質(zhì)，甚至還有不少抗氧化成分可以阻止皮膚變老。用薯類(lèi)等代替部分主食吧。

2.2 第一磨牙、第二磨牙牙冠及牙根遠(yuǎn)中移動(dòng)量和壓低量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；治療前后中切牙移動(dòng)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＞0.05），見(jiàn)表3。

1.4.3 測(cè)量相關(guān)指標(biāo)

1.4.3.1 測(cè)量指標(biāo)共24個(gè)，分別為骨骼和軟組織變化指標(biāo)（圖2A），目標(biāo)牙線(xiàn)性指標(biāo)（圖2B），目標(biāo)牙角度指標(biāo)（圖2C）。牙齒相關(guān)指標(biāo)的參考平面制定：前鼻棘尖（ANS)與后鼻棘尖（PNS)的連線(xiàn)為腭平面，為X軸；過(guò)Pt點(diǎn)與腭平面垂直的線(xiàn)為PtV平面，設(shè)為Y軸。測(cè)量指標(biāo)及定義見(jiàn)表1。

3 討論

常用的傳統(tǒng)推磨牙遠(yuǎn)移裝置包括頭帽口外弓、鐘擺矯治器及雙軌道裝置等，這些矯治器制作及臨床操作繁瑣，異物感強(qiáng)，易丟失支抗及增加面下高度

。本研究顯示無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)能有效遠(yuǎn)移上頜磨牙，無(wú)托槽隱形矯治器是牙列完全包裹式矯治裝置，因其美觀、舒適、衛(wèi)生及可預(yù)測(cè)性高等優(yōu)點(diǎn)受到患者越來(lái)越廣泛的關(guān)注，隨著技術(shù)探索的深入和矯治經(jīng)驗(yàn)的積累，其適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大

。隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙是以目標(biāo)牙齒前牙弓的所有牙齒作為支抗，較傳統(tǒng)推磨牙裝置有不同的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)

。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，推磨牙遠(yuǎn)移第二磨牙和第一磨牙分別遠(yuǎn)中傾斜2.97°和1.33°，相比Fontana

的研究，得出使用傳統(tǒng)非依賴(lài)性磨牙遠(yuǎn)移矯治器伴隨磨牙18.5°的遠(yuǎn)中傾斜有明顯優(yōu)勢(shì)，磨牙整體移動(dòng)控制效果更好。2016年，Kang等

研究指出磨牙遠(yuǎn)移如果存在上頜第二磨牙可有效減少第一磨牙遠(yuǎn)中傾斜度，與本研究一致。隱形矯治器對(duì)牙冠的全面包裹配合附件輔助對(duì)磨牙能進(jìn)行有效控制，配合牙合墊效應(yīng)有壓低磨牙的作用。2019年，Caruso等

的研究也顯示遠(yuǎn)移磨牙過(guò)程中磨牙會(huì)受到一定的壓入力。另一方面在設(shè)計(jì)方案醫(yī)師能個(gè)性化調(diào)整每顆牙齒三維方向的移動(dòng)，相較于傳統(tǒng)遠(yuǎn)移磨牙通常伴隨著磨牙伸長(zhǎng)而言

，隱形矯治技術(shù)能更好地對(duì)磨牙進(jìn)行垂直方向控制。

較多文獻(xiàn)

表明，傳統(tǒng)磨牙遠(yuǎn)移矯治器易造成唇凸度或多或少的增加，不利于患者面型的維持和改善，而隱形矯治器支抗控制較為理想，遠(yuǎn)移磨牙過(guò)程中前牙幾乎無(wú)支抗喪失，對(duì)側(cè)貌影響較小

。推測(cè)其原因有以下幾點(diǎn)：①“V”移動(dòng)模式支抗喪失較小；②頜間Ⅱ類(lèi)牽引能有效抑制上前牙唇傾；③部分患者下頜擁擠量不大時(shí)可配合下頜牙齒的鄰面去釉和下頜磨牙近中移動(dòng)協(xié)調(diào)磨牙咬合關(guān)系，上頜磨牙相對(duì)遠(yuǎn)移所需距離較小，消耗的前牙支抗相對(duì)較小。

總之，“三嚴(yán)三實(shí)”要求，充分反映了馬克思主義執(zhí)政黨建設(shè)的客觀規(guī)律，體現(xiàn)了全國(guó)各族人民對(duì)中國(guó)共產(chǎn)黨的訴求［4］59。全黨要以為人民服務(wù)為宗旨，始終具有公仆精神，認(rèn)真踐行忠誠(chéng)干凈擔(dān)當(dāng)?shù)囊螅ψ隽己脧恼h(huán)境的營(yíng)造者。天下大事必作于細(xì)，成于實(shí)，任何時(shí)候都要堅(jiān)實(shí)干興邦，作風(fēng)建設(shè)才能不斷取得新成效，其內(nèi)涵才能不斷得以升華，才能不斷的充實(shí)，才能與時(shí)俱進(jìn)，符合群眾要求，推動(dòng)全面從嚴(yán)治黨新常態(tài)。

CBCT轉(zhuǎn)化頭顱側(cè)位片是二維頭影測(cè)量向三維頭影測(cè)量的過(guò)渡。通過(guò)對(duì)頭位重新定位，避免拍攝過(guò)程中頭位旋轉(zhuǎn)偏斜引起的誤差，可生成單側(cè)頭顱側(cè)位片，避免組織重疊；Dolphin軟件有多種CT影像渲染模式，極大地提高了結(jié)構(gòu)識(shí)別定位的精度，準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。王珊等

運(yùn)用Dolphin軟件對(duì)CBCT轉(zhuǎn)化頭顱側(cè)位片頭影測(cè)量與傳統(tǒng)側(cè)位片頭影測(cè)量進(jìn)行對(duì)比，研究表明CBCT轉(zhuǎn)化側(cè)位片清晰度高于傳統(tǒng)頭顱側(cè)位片，兩者測(cè)量結(jié)果一致性較高。

綜上所述，隱形矯治技術(shù)磨牙遠(yuǎn)移效果明顯，遠(yuǎn)中傾斜程度較小，垂直向控制佳，支抗喪失少，未造成明顯的面型變化，是高效率的磨牙遠(yuǎn)移矯治器。另一方面，第一磨牙和第二磨牙的遠(yuǎn)移表達(dá)率分別為85.2%、79.0%，無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)移預(yù)期目標(biāo)，可為臨床遠(yuǎn)移磨牙方案設(shè)計(jì)增加適量過(guò)矯治，為提高臨床實(shí)現(xiàn)率提供一定參考。但本研究仍有不足，首先樣本量較少，其次本研究選取第一磨牙遠(yuǎn)移到位時(shí)作為觀察點(diǎn)。在后續(xù)矯治過(guò)程中可能會(huì)消耗部分磨牙支抗，未來(lái)還需對(duì)隱形治療結(jié)束后最終磨牙的遠(yuǎn)移效率作進(jìn)一步評(píng)估。

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