骨性Ⅲ類均角錯牙合牙頜特征及其與下頜骨位置相關性分析

隨著數字化技術的發展，雖然將CBCT數據與3D排牙方案結合的模擬牙移動矯治模式為精準正畸矯治提供了新策略，但目前3D牙移動方案還不能精確模擬下頜關節的鉸鏈運動而對頜面部美學做出精準指導。而通過合理的牙移動來獲得健康穩定的牙齒排列與良好的咬合功能、獲取顏面美觀是高質正畸不可或缺的內容。了解不同錯牙合類型牙齒空間位置及排列特點，對精準矯治有重要指導意義。筆者課題組前期研究發現，骨性Ⅲ類錯牙合畸形全牙傾斜與牙槽骨間呈同向代償趨勢

，高角Ⅲ類錯牙合前牙根腭向轉矩增大，后牙近中傾斜明顯，表現為垂直向的代償強于矢狀向

。那么均角Ⅲ類牙齒傾斜又會表現出怎樣的空間變化趨勢？本文將天然牙自然建牙合完成后的位置定義為牙齒初始位。在本課題組骨性Ⅲ類系列臨床研究基礎上，利用CBCT Dicom數據，繼續對均角骨性Ⅲ類錯牙合全牙列牙齒空間傾斜進行研究，歸納均角骨性Ⅲ類錯牙合天然牙空間傾斜特征，并分析牙齒傾斜與下頜骨垂直/矢狀向位置相關性，以期為臨床矯治提供理論指導。

核桃是深受市場青睞、人民喜食的優良干果、油料樹種;核桃種植具有投資小，見效快，銷路好，效益高，易管理等特點，并且具備核桃產業發展的優良條件，發展核桃產業是群眾脫貧致富的一條好路子。多年來，大荔縣出臺了《關于加快核桃產業發展的實施意見》，科學劃定種植區域，建立目標責任制，從而形成今天的局面。

“哎呀呀，老葉，個姑娘家的，你怎么總這么訓她？”樹下的平房里顫巍巍地走出一個白發老奶奶，后面怯怯地跟著她的孫子夏天。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年7月-2020年2月貴州醫科大學附屬口腔醫院正畸科51例患者術前CBCT Dicom數據。實驗組：均角骨性Ⅲ類患者，共21例；對照組：均角骨性I類患者，共30例。

1.2 納入標準：①恒牙列期，均角（22°＜FH-MP＜32°）,頦部偏斜＜1 mm；②骨性Ⅲ類，ANB＜0°且Wits值＜-1 mm，無功能性下頜后退；骨性I類，0°＜ANB＜5°，上下牙弓寬度正常；③牙周組織健康；④無遺傳病及相關綜合征。

2.3 骨性Ⅲ類牙傾斜與MP-FH相關性檢驗：均角骨性Ⅲ類下頜L5、L6、L7轉矩值與MP-FH呈正相關（

＜0.05），其余牙傾斜程度與MP-FH無相關性。見表5～6。

1.4 方法

回過頭看，統治美學的斷層，逐漸演變成陶瓷本身所攜帶的思維方式，以陶瓷作品展示出對空間的占有或渲染。然而，這種演變的過程并不是一蹴而就，而是循序漸進的，并且，沒有人知道它們的終點是什么，深入或者是消失。

1.4.2 測量方法：調整頭位使橫斷面標記線同時經過下頜第一磨牙遠中頰尖和下切牙切緣后鎖定頭位(見圖1A～1C)，切片層厚0.10 mm，然后調整切面。①使切割方向與近遠中邊緣嵴中點連線平行切片(見圖1D)，當縱斷面影像最完整時，連接牙冠中心點(后牙為牙合面中央窩、前牙冠部近遠中徑中點為冠部中心點)與牙根尖1/3中心點（單根牙根尖1/3開始變彎處的中點為根1/3中點，多根牙為根分叉中心點）連線構成的直線作為全牙牙體長軸，利用軟件自帶測量工具測牙體長軸與牙合平面垂線的近遠中夾角為軸傾角（見圖1E），牙冠向近中為+，遠中為-；②調整切割方向使其與牙齒近遠中邊緣嵴中點連線垂直，當牙齒頰舌向切割面影像最完整時測得轉矩角（見圖1F），牙冠向頰側為+，向舌側為-。

第一步：當s和o同時已經在時態數據庫中存在，需要對兩個節點的生命區間的交集作為生命區間lf進行生命區間的不一致性檢測和修復；只有一個節點存在，對這個節點的生命區間進行生命區間的不一致性檢測，執行操作，設置另一節點的生命區間為最終的有效時間；兩個節點都不存在，執行操作，創建兩個節點的URI，并設置兩個節點的生命區間為[start，end]。

2 結果

2.1 骨性Ⅰ類和Ⅲ類同頜左右同名牙軸傾一致性評價（U示上頜，L示下頜，數字示具體牙位，如U1則表示上頜中切牙），見表1～2。一致性評價結果提示骨性Ⅲ類和Ⅰ類雙側同名牙傾斜度基本一致，對稱性較好，以后數據左右合并處理。

均角骨性Ⅲ類上切牙冠唇傾而下切牙冠舌傾，與本課題組高角骨性Ⅲ類上下切牙轉矩測量結果（U1=31.87±9.27，U2=30.44±8.43，L1=9.65±5.03，L2=11.00±4.86）

相比，上下切牙冠唇傾趨勢增大。據不同垂直骨面型患者拔除下頜第一前磨牙后下前牙生理性調整的位置隨下頜平面角減小而L1-MP逐漸增大

。在垂直向本文未發現前牙轉矩與MP-FH間相關性，垂直向測量結果的差異可能是因本文選取咬合平面而基骨平面作為測量參考平面造成結果不同,但在矢狀向本文發現下前牙轉矩與ANB角正相關。在乳牙列期下頜骨相對前顱底就已處于前位

，并且Ⅲ類下頜在生長過程中表現出向前上旋轉的生長趨勢

。猜測骨性Ⅲ類下前牙的矢狀向傾斜可能是一種對下頜骨在旋轉生長過程肌力平衡狀態變化的妥協體現。下切牙作為早期萌出的恒牙，其轉矩可能在早期就已對上下頜骨矢狀向關系發生代償，因此下切牙轉矩觀察可能有助于早期骨性Ⅲ類預斷。

2.4 上下前牙傾斜程度與ANB值間的相關性檢驗：均角骨性Ⅲ類下前牙轉矩值與ANB值呈正相關，差異有統計學意義（

＜0.05）；上前牙軸傾角和轉矩角無顯著相關性。見表7～8。

我國骨性Ⅲ類錯牙合畸形發病率9.7%～12.8%

，臨床中均角型最常見。Tollaro

對4～6歲乳牙列Ⅲ類錯牙合兒童的研究表明，在乳牙列期骨性Ⅲ類患者就已表現出下頜體長度較長、下頜前突等骨骼不調表現。骨性Ⅲ類錯牙合對美觀功能等影響較大，常采用正畸掩飾性治療或正畸-正頜聯合治療。雖然骨性Ⅲ類牙齒的生理性代償位是牙與牙槽骨同向發生的使根尖始終保持于牙槽骨中央的相對穩定的位置

；但Sanghee

等發現骨性Ⅲ類下頜平面角與下前牙區唇舌向牙槽骨厚度呈負相關，在矯治時骨開裂幾率較大

，在術前去代償后下前牙牙槽骨高度尤其唇側明顯降低、根尖靠近舌側骨板且根尖區牙槽骨厚度變薄

，即Ⅲ類錯牙合進行正畸代償治療時存在較高的牙周損傷風險。本課題組利用CBCT重建技術對骨性Ⅲ類錯牙合牙齒初始位進行了相關系列研究，發現牙齒在三維方向均有代償，但矢狀向和橫向傾斜代償對頜位影響較牙齒萌出高度更大

，所以本文主要對均角Ⅲ類錯牙合牙齒的矢狀向和冠狀向進行分析。

1.3 排除標準：①牙弓不連續；②牙弓外的牙及扭轉＞20°；③牙體缺損（或大面積充填）或明顯畸形牙；④根管治療的單根牙及樁冠修復者；⑤正畸治療史者。

2.2.1 矢狀向：見表3。結果數據發現，與I類比較，Ⅲ類在上切牙段冠唇向趨勢增大，下切牙段冠舌向趨勢增大，差異有統計學意義（

＜0.05）；上下尖磨牙軸傾角比較，差異無統計學意義。

3 討論

2.2.2 冠狀向：見表4。結果數據發現，與I類比較，Ⅲ類上下切牙近中傾斜趨勢增加，但僅U2比較差異有統計學意義（

＜0.05）；上尖牙根腭向轉矩增大，下尖牙根腭向轉矩減小，結果無統計學意義（

＞0.05）；上后牙冠頰向、下后牙冠舌向趨勢增大，但僅U4、U5比較差異有統計學意義（

＜0.05）。

1.4.1 資料收集：將符合納入標準的CBCT（KAVO 3D eXam 美國）數據導入Invivo 5.1軟件（Ver.5.1,Anatomage,美國）。經測量方法培訓練習、測量結果穩定性達標后連續測量3次，取平均值進行統計分析。

2.2 均角骨性Ⅲ類與I類比較

Assertion assertion = AuthClient.getInstance().login(request, response, "");

在上尖牙處近中增大趨勢而下尖牙傾斜與I類相近，這或許提示下尖牙矢狀向位置比較穩定，可能對下牙弓前段長度發揮錨定作用；而上尖牙的近中傾斜趨勢可能更有利于下頜運動時減少咬合創傷發生。但目前對尖牙的研究多基于轉矩分析而較少關注軸傾，日后需深入研究。從后牙段矢狀向分析，下后遠中傾斜趨勢，下頜牙合平面呈逆旋趨勢，這與Ⅲ類生長過程中發生前上旋轉的趨勢相符合

。Badiee

認為上下后牙矢狀向傾斜與面部生長型有關，水平生長型后牙遠中傾斜而垂直生長型后牙近中傾斜。而本研究并未發現Ⅲ類后牙矢狀向傾斜與MP-FH間相關性，所以推測后牙軸傾可能對Ⅲ類下頜骨垂直向位置影響較弱。

例(8)：And there was Bismarck’s, in the October number;who can look at that without being purer and stronger and nobler for it? And Thurlow Weed’s picture in the September number; I would not have died without seeing that, no, not for anything this world can give.

在冠狀向，均角Ⅲ類上頜切牙呈近中傾斜趨勢，下切牙較直立。Hussels

認為切牙越近傾牙弓越長，即上頜切牙近中傾斜趨勢可能是Ⅲ類上牙弓前段長度對下頜前突位置的代償，但前牙軸傾值與ANB值間并未發現相關性，這可能是上前牙唇傾代償范圍是一種極其有限方式的原因。另外，本文樣本排除標準未考慮前牙Bolton值，上頜側切牙軸傾值統計學差異也可能和上前牙形態偏小有關

。骨性Ⅲ類上頜基骨在上頜前磨牙處顯著縮窄

，Hu

等認為骨性Ⅲ類錯牙合上后牙冠隨骨性嚴重程度加重而更易發生頰傾，本文測量結果也提示上頜前磨牙處冠頰傾有顯著性，推測上頜前磨牙區可能因萌出時序較晚因而對萌出空間的需求更強烈，所以對上基骨橫向不調更敏感。另外，上下后牙轉矩也提示Ⅲ類上下頜橫合曲線均呈加深趨勢。過度的Wilson曲線尤其在第二磨牙處易引起牙合干擾

。當橫合曲線過大時影響縱合曲線的流暢性而增大牙合干擾發生的幾率，所以代償治療前應代償潛力分析而避免過度代償，以免過度的牙移動損害牙周健康和矯治穩定性

。

在牙齒的初始位，傾斜在垂直向，MP-FH與L5、L6、L7轉矩值正相關，并且相關性隨牙位靠后而呈增加趨勢，而上頜后牙轉矩值與MP-FH無明顯相關，這說明在初始位時下頜后牙轉矩值對下頜骨垂直向位置敏感，提示我們在正畸矯治時針對于某些需拔除后段牙位的骨性Ⅲ類均角的病例，還應該考量垂直向的問題。尤其目前隱形矯治是根據終末位反推計算牙齒的空間移動，但并無法模擬顳頜關節的鉸鏈運動和預測牙合間、頜間位置關系

。而下頜后牙轉矩與垂直向MP-FH間的相關性提示，一方面下后牙的頰舌向控制有利于垂直向的控制，另一方面在骨性Ⅲ類代償治療時應該適時利用這種趨勢暫時性輔助解除垂直向的矯治，這有利于更好地對均角骨性Ⅲ類垂直向的精準控制。

綜上，均角Ⅲ類上頜牙初始位傾斜特征呈冠部頰合向離散趨勢，下頜牙齒冠部舌合向聚合趨勢，分別體現著上頜牙量與骨量間關系。而下頜牙初始位的（唇）頰舌向傾斜對下頜骨位置變化敏感，其中下前牙對下頜矢狀向位置較敏感而下后牙對下頜骨垂直向位置敏感。本文繼本課題組骨性Ⅲ類相關臨床研究，主要針對最常見均角骨性Ⅲ類軸傾及轉矩分析，在課題組研究基礎上進一步描述均角Ⅲ類牙齒初始位置傾斜特征與下頜骨垂直/矢狀向相關性關系。后期還需更大樣本進一步研究，以便為精準健康的矯治提供理論指導。

[1]楊樺,賈瑩,王永.骨性Ⅲ類錯下頜前部牙槽骨形態的CT分析[J].實用醫學雜志,2015,44(9):1478-1481.

[2]丁琪,賈瑩,劉娟,等.高角骨性Ⅲ類錯牙合牙齒傾斜位置特征[J].中國臨床解剖學雜志,2019,37(4):371-376.

[3]傅民魁,張丁,王邦康,等.中國25 392名兒童與青少年錯牙合畸形患病率的調查[J].中華口腔醫學雜志,2002,37(5):371-373.

[4]Tollaro I,Baccetti T,Bassarelli V,et al.Class Ⅲ malocclusion in the deciduous dentition:a morphological and correlation study[J].Eur J Orthod,1994,16(5):401-408.

[5]Lee S,Hwang S,Jang W,et al.Assessment of lower incisor alveolar bone width using cone-beam computed tomography images in skeletal Class Ⅲ adults of different vertical patterns[J].Korean J Orthod,2018,48(6):349-356.

[6]Yagci A,Veli I,Uysal T,et al.Dehiscence and fenestration in skeletal Class I,II,and Ⅲ malocclusions assessed with cone-beam computed tomography[J].Angle Orthod,2012,82(1):67-74.

[7]Sun B,Tang J,Xiao P,et al.Presurgical orthodontic decompensation alters alveolar bone condition around mandibular incisors in adults with skeletal Class Ⅲ malocclusion[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(8):12866-12873.

[8]盧新華,吳莉萍,許躍,等.不同垂直骨面型下切牙生理性調整的臨床研究[J].中華口腔正畸學雜志,2015,22(3):121-126.

[9]謝奎.未治療的安氏Ⅲ類錯牙合頜骨生長旋轉特點分析[D].西安:第四軍醫大學,2014.

[10]Badiee M,Ebadifar A,Sajedi S.Mesiodistal angulation of posterior teeth in orthodontic patients with different facial growth patterns[J].J Dent Res Dent Clin Dent Pros,2019,13(4):267-273.

[11]Hussels W,Nanda R S.Effect of maxillary incisor angulation and inclination on arch length[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,1987,91(3):233-239.

[12]楊臣杰,儲沨婷,錢玉芬.不同骨性錯牙合畸形Bolton不調的測量分析[J].上海口腔醫學,2009,18(3):251-254.

[13]Hee-Chan P,Jin-Woo L.Study of horizontal skeletal pattern and dental arch in skeletal Class Ⅲ malocclusion patients[J].Kr J Orthod,2008,38(5):358-370.

[14]Hu X,Huang X,Gu Y.Assessment of buccal and lingual alveolar bone thickness and buccolingual inclination of maxillary posterior teeth in patients with severe skeletal Class Ⅲ malocclusion with mandibular asymmetry[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,2020,157(4):503-515.

[15]Merrifield L L.Dimensions of the denture: back to basics[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop,1994,106(5):535.

[16]謝聚賢,王紅梅主譯.無托槽隱形矯治技術[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,2017:297-381.