改良式上瞼提肌縮短術治療輕中度上瞼下垂的臨床觀察

上瞼下垂為一種病理狀態(tài)眼瞼，臨床上將其分為先天性和后天性，可以是綜合性疾病的一個表現(xiàn)，也可以是一個單獨的疾病，甚至可能是嚴重全身疾病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的眼部表現(xiàn)，容易被誤診

。其嚴重程度主要是通過角膜上緣與上眼臉的距離進行評判，臨床上多見輕、中度上瞼下垂，有少部分為重度

。在矯正上瞼下垂的手術中，增加上瞼提肌肌力手術方式更加符合眼瞼的生理結構，術后療效更加顯著且恢復快、創(chuàng)傷小

。上瞼切除縮短術和上瞼提肌腱膜折疊術，均可增加提上瞼肌肌力，兩種術式療效均確切但都存在不足之處，上瞼提肌腱膜切除縮短術利用上瞼提肌的可能性較小

，而上瞼提肌腱膜折疊術術后再發(fā)率高

。基于此，筆者將上述兩種術式相互結合形成改良式上瞼提肌縮短術，并將其用于醫(yī)院收治的輕中度上瞼下垂患者治療中，通過觀察術后上瞼緣遮蓋角膜距離及眼瞼閉合程度、術后并發(fā)癥發(fā)生情況，評估該術式的的臨床效果，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

2）加強項目管理平臺運行機制研究：①在大數(shù)據(jù)的理念下，探索系統(tǒng)與學校其他平臺的對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效整合與共享；②完善系統(tǒng)內(nèi)涵，發(fā)揮系統(tǒng)的服務功能，不斷提高教師對系統(tǒng)平臺的使用率、滿意率；③制訂系統(tǒng)管理平臺維護和升級方案，保證系統(tǒng)良好運行。■

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年9月-2020年5月筆者醫(yī)院收治的先天性上瞼下垂患者97例作為研究對象，男59例，女38例；年齡18～57歲，平均（26.58±7.54）歲；單側50例，雙側47例；輕度52例，中度45例（輕中度以上眼緣遮蓋角膜距離為準）。本研究取得筆者醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準：①患者均診斷為先天性上瞼下垂

；②雙眼向前平視時下垂量≤4 mm；③均簽署知情同意書。

1.3 排除標準：①重度上瞼下垂患者；②合并其他系統(tǒng)疾病的患者；③瘢痕體質(zhì)；④合并斜視患者；⑤近1年注射過A型肉毒桿菌注射液。

改革開放之所以大大促進了中國經(jīng)濟發(fā)展，在于中國共產(chǎn)黨和中國政府創(chuàng)造了一種前所未有的經(jīng)濟發(fā)展理論和模式，即社會主義市場經(jīng)濟。以前我們總認為社會主義就等同于計劃經(jīng)濟，然而通過實踐證明，市場經(jīng)濟也可以和社會主義結合在一起。將社會主義和市場經(jīng)濟結合起來，建立起社會主義市場經(jīng)濟，是人類歷史上的一個偉大創(chuàng)舉，是對馬克思主義的真正繼承和發(fā)展，也是歷史智慧對現(xiàn)實的投射，因為歷史上，中國也是一個有著發(fā)達市場經(jīng)濟的國家。本文從大歷史的視角對市場經(jīng)濟在中國的發(fā)展進行回顧，進而揭示出中國通過改革開放建立起的社會主義市場經(jīng)濟是人類歷史上的一個偉大創(chuàng)舉，并對社會主義市場經(jīng)濟的未來發(fā)展提出建議。

對所有患者隨訪1年，均未發(fā)現(xiàn)倒睫、暴露性角膜炎、結膜脫垂、感染、上瞼遲滯及眼瞼外翻等并發(fā)癥。

本組一共97例（144眼），手術前所有患者上瞼緣遮蓋角膜的平均距離為（3.95±0.82）mm，手術前兩組患者上瞼肌肌力為（3.86±1.09）mm。手術中上瞼提肌復合體縮短4～16 mm。手術后，大部分患者眼瞼均閉合優(yōu)良，僅有20眼存在有輕中度眼瞼閉合不全，所有眼周腫脹均明顯消失。手術后3個月，存在眼瞼閉合不全的患者情況均有所好轉，且上瞼緣位置均良好，平均上瞼緣遮蓋角膜的距離為（1.65±0.14）mm，上瞼肌肌力為（8.09±1.02）mm。手術后6個月，所有眼平均上瞼緣遮蓋角膜的距離為（1.68±0.16）mm，上瞼肌肌力（10.78±1.87）mm。手術后12個月，所有眼平均上瞼緣遮蓋角膜的距離為（1.70±0.15）mm，上瞼肌肌力（11.84±2.57）mm。對所有上瞼緣遮蓋角膜距離行方差分析后得出，術前與術后上瞼緣遮蓋角膜距離及上瞼肌肌力對比，差異有統(tǒng)計學意義（

=0.023＜0.05；

=0.038＜0.05），但對術后3個月、6個月、12個月上瞼緣遮蓋角膜距離對比，差異無統(tǒng)計學意義（

=0.643＞0.05）。

1.4.2 術中：行改良式上瞼提肌縮短術。所有患者均進行常規(guī)消毒，并取仰臥位，將鹽酸腎上腺素注射液與羅哌卡因按照1:20萬比例進行均勻混合后局麻。麻醉范圍與重瞼成形術范圍相同，麻醉以肌肉層和皮下層為主，眼隔部可以輕度向深部組織注射，羅哌卡因注射液劑量為每側1.5～2.0 ml。使用11

號尖刀片，切除上瞼松弛皮膚，對切口下緣皮膚進行組織分離，順著瞼板上緣溝狀凹陷處打開眶隔組織，去除凸出的眶隔脂肪，然后以銳性和鈍性相結合的手段分離，暴露出上提肌。采用甲紫溶液對擬折疊的位點進行標記6個點，以上瞼提肌腱膜上緣作為一排點，以上瞼下垂的程度作為縮短量，觀察調(diào)整距離。對于手術兩側上瞼緣位置距離不一樣的患者，縮短量可以不完全相同。采用7-0尼龍線縫合下方切口下唇和上方切口上唇，打活結后觀察上瞼緣高度，對比雙側，使患者平視時上瞼緣位于角膜上緣，然后打結收緊，縫合對位，縮短上瞼提肌。采用3針縫合內(nèi)外兩個點，再在每個小切口加固縫合第二針，還原上瞼提肌等組織結構，完全止血后觀察左右兩側是否對稱，最后縫合形成重瞼。

漸漸的，秦鐵崖的臉上滿是汗水，他不無憂慮地想到：這樣下去，就算不至于落敗，前景也不妙，因為接下來還有花五奇等著對陣。花五奇以輕功見長，江湖有云：“若逢花五奇，鬼魅揮不去。”倘若花五奇也以輕功周旋，別的不說，連戰(zhàn)兩場的秦鐵崖，體力上肯定很吃虧。

1.4.3 術后：術后對切口進行清潔，涂抹紅霉素軟膏，采用無菌敷料覆蓋切口，術后間斷冰敷24 h，每次持續(xù)約15 min，手術后第2日鼓勵患者多睜眼，低頭向上注視。術后第3日換藥復診，第7日拆線。

1.5 觀察指標：分別于術前、術后3個月、術后6個月、術后12個月觀察并記錄患者上瞼緣遮蓋角膜距離及眼瞼閉合程度等。記錄兩組患者手術前后上瞼肌肌力。記錄統(tǒng)計所有患者暴露性角膜炎、倒睫、結膜脫垂、上瞼遲滯、感染等并發(fā)癥情況。

2 結果

1.4.1 術前：檢測患者上瞼提肌肌力及程度。簽署手術知情同意書，告知患者及患者家屬手術風險及意外等。常規(guī)對患者凝血功能、血常規(guī)、心率、體溫及血壓進行檢查，對患者閉眼睜眼位進行多角度拍照。如患者為單瞼，以重瞼成形術切口線作為手術切口線；如患者為重瞼，則以重瞼線作為手術切口線。在畫設計線時，注意保持左右兩側形態(tài)及高度一致。

術后對所有患者進行滿意度調(diào)查

，采用視覺量表評分，在標準為100 mm的視覺模擬刻度上放置單個標記，表示患者對手術的滿意度，右端代表完全滿意，左端代表完全不滿意，總分100分，滿意度越高分數(shù)越高。術后滿意136眼（136/144=94.44%），良好6眼（6/144=4.17%），差2眼（2/144=1.39%）。滿意度差的在手術后1年再次行手術治療均取得良好的效果。

1.4 方法

花青素純化物0.024 mg對ABTS+·的清除率為13.8%，對DPPH的清除率為44.3%，而0.024 mg維生素C對ABTS+·的清除率為66.1%，對DPPH的清除率為56.9%。說明，此純化產(chǎn)物對2種自由基均具有清除作用，但其對ABTS+·和DPPH自由基的清除能力均低于維生素C的清除能力。

由圖4可以看出,系統(tǒng)的頻率偏差值維持在±0.2 Hz之內(nèi),能夠使柴儲混合電力系統(tǒng)穩(wěn)定運行,由此證明所提出的負荷頻率協(xié)調(diào)控制策略能夠保證系統(tǒng)頻率穩(wěn)定運行。

3 典型病例

某女，20歲，因“先天性雙側上瞼下垂，雙眼睜不大”于筆者醫(yī)院就診，行雙側改良式上瞼提肌縮短術+內(nèi)眥開大術后，雙側上瞼下垂明顯改善，睜眼時瞼緣遮蓋角膜位置明顯上移，額紋消失。見圖1。

4 討論

眼睛的美學包含兩層含義：一是眼神能夠傳遞感情信息之美；二是眼睛的形態(tài)之美。當眼睛達到“神情”與“形態(tài)”之美相結合時才能傳遞出真正的美及內(nèi)涵

。正常狀態(tài)下平視前方時上瞼緣遮蓋角膜距離為1～2 mm

。輕中度的上瞼下垂不影響視野，但會使眼瞼相對較小，且眼睛沒有神采，難以傳遞情感信息，而重度的上瞼下垂往往會影響視野，嚴重者可能會導致散光、弱視等

。輕中度上瞼下垂患者多建議采用上瞼提肌折疊術、米勒氏肌縮短、whitnall韌帶松解術、上瞼提肌縮短術等

。上瞼提肌縮短術主要是通過縮短上瞼提肌腱膜固定瞼板與創(chuàng)面，復發(fā)率低，且療效確切，但是需要廣泛剝離上瞼提肌腱膜，手術創(chuàng)傷大，且容易導致術后明顯水腫，恢復慢，同時也有可能出現(xiàn)矯正不足或過正等缺點，導致暴露性角膜炎及眼瞼閉合不全發(fā)生概率顯著升高

。而上瞼提肌折疊術雖然有操作簡單、調(diào)整眼瞼高度方便、水腫程度輕等優(yōu)點，但因為療效欠佳、遠期復發(fā)概率高限制了其應用范圍

。

基于上述原因，筆者將兩者相互結合后進行改良，于上瞼提肌腱膜折疊處切開一個小切口，將下垂和上唇相互縫合起來，這樣可以將兩端持久且穩(wěn)定的連接在一起，同時還可以達到縮短折疊的作用。相較于上瞼提肌腱膜切除縮短術，該改良術避免了整條上瞼提肌腱膜的切除，創(chuàng)傷小，當效果欠佳時還可以進行調(diào)整，矯正過度時可進行修補。本手術方法具有以下優(yōu)點

：①術中出血少且不易穿透結膜；②固定牢靠，線結不容易出現(xiàn)撕脫；③僅需要調(diào)整縫線的走形位置就可以將眼瞼緣調(diào)整到合適的位置；④損傷小，為再次手術保留了余地；⑤具有較高的成功率且并發(fā)癥發(fā)生率低。本術式適用于輕中度上瞼下垂，同時還適用于Bell征陽性、無眼手術外傷史、眼外肌功能沒有障礙及非重癥肌無力患者。本術式禁忌證為重癥肌無力、下頜瞬目綜合征、霍納綜合征等原因引起的上瞼下垂。

此外，本研究對97例（144眼）上瞼下垂患者進行改良式上瞼提肌縮短術發(fā)現(xiàn)，術后滿意度為94.44%。術后三個時間段上瞼緣遮蓋角膜距離比較,差異無統(tǒng)計學意義,從患者角度說明本術式的臨床推廣可行性高。

綜上所述，嚴格按照適應證，在經(jīng)驗豐富醫(yī)師操作下，改良式上瞼提肌縮短術治療上瞼下垂具有良好的療效且并發(fā)癥發(fā)生率低，且患者滿意度高，值得臨床推廣。

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