不同劑量舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注對面部美容手術患者圍術期血液循環(huán)、Th17/Treg及蘇醒質量的影響

面部美容手術大多數可在門診完成，在門診進行相應手術時大多數患者在局部麻醉下進行

，這樣不僅保證了手術過程中患者的麻醉需要，還可讓患者保持清醒狀態(tài)，術中能配合術者做出眨眼等動作，以觀察手術效果，但是采取以上麻醉方式進行面部美容手術患者處于清醒狀態(tài)，因此更容易產生恐懼等負性情緒，影響到患者的血流動力學穩(wěn)定及呼吸等，而且局部麻醉相應鎮(zhèn)痛效果往往欠佳，患者容易產生較為明顯的疼痛感。近年來，臨床上對面部美容等門診手術患者采用舒芬太尼復合丙泊酚進行麻醉

，顯示可明顯提高麻醉效果。但是報道顯示上述麻醉藥物使用劑量不同時麻醉鎮(zhèn)痛效果也有所不同

，但是不同劑量對面部美容手術患者圍術期血液循環(huán)及Th17/Treg等影響的研究較少，為此，本研究針對不同劑量舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注對面部美容手術患者圍術期血液循環(huán)、Th17/Treg及蘇醒質量的影響進行了研究，為面部美容手術患者麻醉藥物的選擇提供科學參考，現將相關研究結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2020年12月在筆者醫(yī)院進行面部美容手術的患者100例為研究對象，采用數字表法隨機分為A組與B組，每組50例。A組中男3例、女47例，平均年齡（34.54±10.90）歲，體質量指數（23.21±2.89）kg/m

，額顳部除皺術8例、面部吸脂術10例、隆鼻術11例、隆下顎術8例、其他類型手術13例，ASA分級Ⅰ級41例、Ⅱ級9例。B組中男5例、女45例，年齡平均（34.60±10.92）歲，體質量指數（23.26±2.92）kg/m

，額顳部除皺術10例、面部吸脂術9例、隆鼻術10例、隆下顎術6例、其他類型手術15例，ASA分級Ⅰ級40例、Ⅱ級10例。兩組患者性別、年齡、體質量指數、手術種類、ASA分級等比較差異均無統計學意義（

＞0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者均知情同意簽署知情同意書。

1.2 納入標準：①符合美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級標準中Ⅰ～Ⅱ級標準；②年齡＞18歲、＜60歲，性別不限；③面部美容手術種類包括面部無毛發(fā)覆蓋部位手術。

1.3 排除標準：①對本研究使用藥物過敏者；②有舒芬太尼及丙泊酚使用禁忌證者；③合并有心、肝、腎、肺等臟器功能障礙性疾病者；④有酒精依賴或酗酒史、吸毒史者；⑤妊娠期及哺乳期女性；⑥合并有惡性腫瘤、免疫系統疾病、凝血功能異常者；⑦近半年內使用免疫抑制劑及免疫調節(jié)劑者。

1.4 方法：患者均常規(guī)術前禁水禁食6 h以上，在進入手術室后常規(guī)開放靜脈通道，輸注乳酸林格液，常規(guī)對心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及脈搏血氧飽和度（SpO

）等生命體征指標進行全程監(jiān)測。靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，在5 min后給予舒芬太尼0.1 μg/kg（A組）或0.15 μg/kg（B組）使用0.9%的氯化鈉稀釋后靜脈注射，注射時間2 min，5 min后使用靶控泵輸注丙泊酚，丙泊酚輸注濃度根據血漿中丙泊酚濃度確定，起始靶濃度設定為1 μg/ml，每分鐘遞加0.3 μg/ml，直到患者在反復呼叫無應答狀態(tài)時丙泊酚不再遞加，此時進行局部麻醉，如注射局部麻醉藥物時出現肢體動彈反應，可繼續(xù)遞加丙泊酚濃度，直至無反應。若患者在麻醉中出現呼吸抑制可加壓吸氧及停止或者減少丙泊酚輸注，在SpO

恢復正常后繼續(xù)恢復丙泊酚的輸注，輸注血壓下降超過基礎值20%以上時可給予麻黃堿靜脈注射，出現HR低于50次/分鐘時可給予阿托品靜脈注射。在局部麻醉完成后繼續(xù)維持靶控輸注丙泊酚，直至完成手術。

1.5 觀察指標：①觀察患者靜脈注射咪達唑侖5 min后（T0）、靜脈注射舒芬太尼5 min后（T1）、局部麻醉開始時（T2）及局部麻醉完成時（T3）的血液循環(huán)相關指標變化，包括HR、MAP、SpO

；②觀察術前、術后3 d的Th17和Treg變化，采用FACS Aria流式細胞儀測定，并且采用同機自帶軟件對Th17（表面抗體為CD3

CD8

）及Treg（表面抗體為CD4

CD25

）進行標記取得數據；③觀察蘇醒質量，采用Steward蘇醒評分進行評價，Steward蘇醒評分總分為6分，觀察時間為患者結束手術停止丙泊酚輸注，觀察患者呼吸道通暢程度、清醒程度、肢體活動度，每10 min評分1次，最終計算其平均值，得分越高代表患者蘇醒質量越高

。

2.2 兩組術前及術后3 d Th17和Treg比較：兩組術前及術后3 d Th17及Treg水平比較差異無統計學意義（

＞0.05）；術后3 d上述指標水平低于術前，差異有統計學意義（

=3.167、9.010，

=5.387、11.392，

＜0.05），見表4。

2 結果

這節(jié)課的主題是“WHAT MAKES A GOOD QUESTION？”（怎樣能提出一個好問題？）。問題一出，同行的老師禁不住悄悄問：“這是歷史課嗎？”這時，老師假設情境：假如你遇到一位多年前來自中國的移民，你想問他些什么問題？什么樣的問題是一個好問題？老師要求每個學生寫出五個問題。寫完后，兩三人一組交流，再進行班級交流，學生踴躍舉手發(fā)言。至此，我們才反應過來，原來這位老師是把歷史知識當成了問題探究的素材，我們不禁暗自叫好。

日前，由山東省林業(yè)監(jiān)測規(guī)劃院、煙臺市林業(yè)技術推廣站等單位組成的專家組對煙臺市森林資源動態(tài)監(jiān)測系統建設項目進行驗收。專家組聽取匯報、查閱資料、質詢及討論后，一致同意通過驗收。

“我要感謝王一格同學。我在跳高的時候有點害怕，跑到跳桿前又退縮了，是王一格同學跑到我身邊，拍拍我的肩膀，告訴我別害怕。她給了我力量，讓我努力跑向跳桿，跳了過去。”

2.3 兩組蘇醒質量比較：B組Steward蘇醒評分為（5.89±0.70）分高于A組的（4.78±0.66）分，組間比較差異有統計學意義（

=8.158，

＜0.05）。

3 討論

局部麻醉是面部美容手術常用的麻醉方法，可讓患者在感受到輕微疼痛的狀態(tài)下完成手術，但是由于局部麻醉時患者處于清醒狀態(tài)，即使局部麻醉疼痛感輕微，但是并非完全無痛，而且手術作為一種創(chuàng)傷性操作，患者有一定的緊張和恐懼心理，這會影響到圍術期血流動力學的穩(wěn)定，如果過度緊張甚至還可能引發(fā)心臟驟停等嚴重后果，因此，對面部美容手術患者如何提高麻醉鎮(zhèn)痛效果進而改進麻醉方法值得進一步研究探索。

2.1 兩組不同時點血液循環(huán)指標比較：兩組T0、T1時HR、MAP、SpO

水平比較差異無統計學意義（

＞0.05）。T2時HR及SpO

水平比較差異無統計學意義（

＞0.05）；A組MAP低于B組，差異有統計學意義（

＜0.05）。T3時MAP及SpO

水平比較差異無統計學意義（

＞0.05）；A組HR低于B組，差異有統計學意義（

＜0.05）。且兩組不同時點HR及MAP組內比較差異有統計學意義（

=5.913、8.429，

=6.184、7.113，

＜0.05），SpO

水平組內比較差異無統計學意義（

＞0.05）。見表1～3。

復合麻醉是近年來臨床常用的麻醉方法

，在各種手術中均有開展，提高不同麻醉藥品的協同作用和不同麻醉方法的結合同時獲得滿意的鎮(zhèn)痛及麻醉效果，同時減少及降低圍術期的各種不良反應發(fā)生率，但是由于麻醉藥物均可能存在抑制呼吸和循環(huán)的風險，因此復合麻醉時對麻醉藥品劑量的選擇就顯得十分重要，如果劑量過大可能引起呼吸及循環(huán)抑制等，如果劑量較小則可能無法達到滿意的鎮(zhèn)痛和麻醉效果。舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注是近年來常用的靜脈麻醉方法，舒芬太尼作為阿片受體激動劑，可快速穿透血腦屏障讓腦細胞內達到有效濃度，同時起效時間也比芬太尼快，對受體的親和力也更強一些，是目前知道的鎮(zhèn)痛效果最強的阿片類藥物之一，舒芬太尼在靜脈用藥時有一定的劑量依賴性，如果劑量較低相對鎮(zhèn)痛作用欠佳，劑量過大則可能引發(fā)呼吸及循環(huán)抑制

，因此常同時聯合丙泊酚進行協同麻醉，丙泊酚劑量較大時也容易引發(fā)呼吸及循環(huán)抑制，患者血流動力學更不穩(wěn)定，因此目前臨床上常根據丙泊酚的血漿濃度用藥，選取靶控輸注丙泊酚能讓體內丙泊酚濃度平穩(wěn)，相對可控性及安全性高。

Th17細胞是近年來研究發(fā)現的一種新的Th細胞亞型，和Th1和Th2細胞均有不同的分化及發(fā)育調節(jié)機制，其主要介導慢性炎癥，可誘導白細胞介素21（IL-21）、IL-22、IL-17A等細胞因子，引發(fā)機體組織發(fā)生免疫抑制作用

。Treg細胞是體內存在可直接與靶細胞接觸而發(fā)揮抑制作用的一種功能獨特的Th細胞亞群

，能抑制IL-4和IL-10等炎癥因子的合成分泌，IL-10可抑制中性粒細胞產生趨化因子和促炎因子及巨噬細胞的黏附，與機體的炎癥反應密切相關。研究發(fā)現

，手術作為一種創(chuàng)傷性操作，可引起免疫抑制，其主要是通過影響交感神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸而激活神經內分泌反應所致，在手術中刺激可通過以上神經軸引起皮質醇及促腎上腺皮質激素等激素的釋放增加，而巨噬細胞和單核細胞等表面都有以上激素受體的存在，通過受體作用可影響到相應的細胞因子的合成分泌，最終引起IL-4、IL-10等細胞因子的合成及分泌增加，圍術期的促炎因子和抗炎因子的共同作用可引起短時間內的免疫抑制。研究發(fā)現

，術中合理的使用麻醉藥品可減輕手術對免疫功能的抑制作用，促使患者平穩(wěn)度過圍術期，尤其是復合麻醉，可在一定程度上阻斷手術區(qū)域傷害性刺激向中樞的傳導作用，抑制了皮質醇等物質的分泌，因此起到調節(jié)免疫功能的作用，同時調節(jié)微炎癥狀態(tài)，減輕免疫抑制。阿片類麻醉藥物也有類似的抑制作用，在短時間內注射阿片類藥物可對免疫功能形成抑制，因此在使用阿片類藥物進行復合麻醉時也要考慮到這一問題。

研究發(fā)現

，面部美容患者以局部麻醉為主要麻醉方式，采用舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注作為輔助麻醉，能明顯提高患者的麻醉鎮(zhèn)痛效果。由于舒芬太尼在復合麻醉中選取劑量目前并不統一，考慮到舒芬太尼和丙泊酚劑量太大均可能帶來呼吸循環(huán)抑制及免疫抑制等風險，因此本研究對不同劑量舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注時對面部美容手術患者的血液循環(huán)、Th17、Treg及麻醉蘇醒質量的影響進行了研究，結果顯示，無論是舒芬太尼采用0.1μg/kg還是0.15 μg/kg均不會對SpO

帶來明顯影響，但對MAP和HR有一定影響，影響較為輕微，舒芬太尼0.15 μg/kg一過性的可引起HR明顯下降，但是隨著局部麻醉的實施，HR隨之恢復同時升高，可能與局麻藥中含有腎上腺素調節(jié)HR有關。分析患者Th17和Treg細胞的變化，患者術后Th17、Treg均有不同程度的降低，表明免疫抑制是存在的，但是兩組間術后Th17、Treg水平并無差異，說明舒芬太尼0.1 μg/kg和0.15 μg/kg劑量不同的情況下免疫抑制影響輕微。分析患者的蘇醒質量，舒芬太尼濃度為0.15 μg/kg的患者蘇醒質量更高一些，分析原因可能是舒芬太尼劑量增加相應的會降低丙泊酚的靶濃度，因此減少了丙泊酚對呼吸的影響，而且此劑量時既能達到滿意鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果也不會明顯增加呼吸抑制風險，蘇醒期躁動發(fā)生率也相對較低

，因此患者蘇醒時質量更佳。

圖6(a)所示，δ=16 mm的輻射板的空氣層內存在明顯的對稱的旋渦，空氣遇冷向下傳遞熱量，換熱的過程中空氣溫度逐漸上升，會產生上升的氣流，在封閉的空腔內形成旋渦.圖6(a)為銅管和鋁板的溫度云圖，銅管主要通過導熱將冷量傳遞給鋁板，使得鋁板的降溫速度最快，離銅管越遠，溫度越高.模擬的溫度、速度圖基本符合傳熱的原理.

綜上所述，面部美容手術患者采用舒芬太尼復合丙泊酚靶控輸注時舒芬太尼劑量的適當增加不會對圍術期血液循環(huán)及Th1、Treg形成明顯影響，0.15 μg/kg舒芬太尼更有助提高蘇醒質量。但是本研究以面部美容手術患者為研究對象，是否在其他手術中也有相似結論，尚需后期開展相應的研究以進一步證實。

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