微種植體支抗整體遠移上牙列對上氣道影響的三維分析

上頜牙列整體遠移作為一種非拔牙矯治方式被廣泛應用，通過上頜牙列整體遠中移動恢復磨牙、尖牙的中性關系以及前牙正常的覆牙合覆蓋，為輕度前突或擁擠的安氏Ⅱ類錯牙合畸形提供了新的矯治方式

。許多研究已證實種植體支抗可有效整體后移上下頜牙弓

，并克服傳統支抗裝置導致的前磨牙近中移動、切牙唇傾等副作用

。近年來，越來越多的學者對矯治后上氣道周圍組織變化感興趣，認為拔牙矯治導致的口腔容積減小會對患者呼吸功能造成負面影響，或者出現如阻塞性睡眠呼吸暫停等癥狀

；而有些學者則得出相反的結論，認為拔牙矯治后上氣道尺寸增加

。這些爭議可能與研究納入的錯牙合畸形類型不同、治療中下頜位置變化不同、影像技術以及上氣道測量參數不同等有關。與二維的側位片線距、角度測量結果相比，三維的測量結果更具有可靠性。目前，對于非拔牙矯治，特別是種植支抗整體遠中移動上牙列后是否會導致上氣道的變化，而上氣道變化又是否與牙齒移動有關尚未可知。本研究旨在通過CBCT和Dolphin Image 11.9軟件測量分析種植支抗整體遠中移動上牙列治療前后上氣道和牙弓的三維變化，以及這些變化與牙弓變化之間的相關性。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇廈門醫學院附屬口腔醫院正畸科就診的采用微種植體支抗整體遠中移動上牙列的23例成年患者，其中男5例，女18例，年齡18～34歲（平均23.9歲）。本研究經廈門醫學院附屬口腔醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入標準：①恒牙列，無骨代謝性疾病及其他系統性疾病，牙周良好，顳下頜檢查未見異常；②上下牙列輕度擁擠（擁擠度＜3 mm）的安氏Ⅱ類1分類錯牙合畸形成年患者；③經全牙弓間隙分析，磨牙后段間隙足以改善側貌且（或）解決擁擠；④雙側顴牙槽嵴作為種植支抗植入位點；⑤治療前后CBCT質量滿足實驗要求。

1.3 排除標準：①上呼吸道疾病史；②唇腭裂或唇腭裂治療史；③正畸治療史。

烤制：烤雞最好是選用掛爐，因為掛爐烤是依靠熱力的反射作用將頂壁烤熱后，再反射到雞身上的，而并不是直接明火燎烤。烤時的溫度宜穩定在200～230℃。如果溫度太高，會使雞皮緊縮、發黑；反之，則會使雞胸脯起皺褶。烤制時間，應當根據季節的不同和雞的大小、數量去靈活確定。通常來說，烤1只1.5kg重的雞，冬季需要40分鐘，夏季只需30分鐘左右。

對于正畸治療前后軟硬組織的變化，目前大部分研究仍習慣于采用頭顱側位片進行二維測量，雖然CBCT的使用愈加廣泛，但由于三維定點不易，仍缺乏有效的三維分析方法。Dler Alia

通過數字化石膏模型三維重疊比較治療前后牙齒移動變化，此方法可以精確分析牙冠三維方向的移動變化，但是不能分析牙根水平的變化，亦無法分析牙弓與周圍組織三維變化的關系。想要高精度的研究每顆牙齒牙冠、牙根三維方向上數值和角度的變化，及其與周圍組織變化的關系，就需要統一頭位并建立有效的三維坐標系進行三維定點。劉冠邑

通過CBCT數據在下頜建立三維坐標系，研究了微種植支抗遠中移動下頜牙列的三維變化。向彪

等為了研究無托槽隱形矯治附件對上頜第二磨牙遠中移動的力學影響，以上頜第二磨牙連線與腭中縫交點為坐標軸原點在上頜建立了三維坐標系，測量上頜第二磨牙遠中移動量，該實驗設計與本研究類似，但是本實驗以腭大孔最下緣連線中點為原點，解剖位置恒定，更容易定點，研究方法更具可重復性。而以上幾項研究主要在于分析牙體硬組織移動變化，均未將軟組織結合起來一起分析。

1.4.2 測量方法

青櫻點點頭不說話，抬眼見阿箬樣樣準備精當，一應服侍的宮女捧著金盆櫛巾肅立一旁，靜默無聲，不覺訝異道：“何必這樣大費周章？按著潛邸的規矩簡單洗漱便是了。”

1.4.1 CBCT拍攝：所有患者治療前后采用相同的Newtom VG-AFP CBCT機（放射線量50 mSv,掃描層厚0.3 mm）進行拍攝，拍攝時患者均采用自然頭位，上下唇自然閉合，舌及口周肌肉放松，后牙輕咬于正中咬合。

人體上氣道可分為鼻咽腔、口咽腔及喉咽腔，其中口咽腔是上氣道中最為狹窄的區域，由舌部、軟腭及咽后壁組成，而位于下頜骨下后方的舌骨則參與了維持上氣道開放并協助下頜運動的過程

，舌骨位置變化會影響上氣道的形態

。Chen

等通過研究雙頜前突成年患者，拔除4顆第一前磨牙、種植支抗輔助內收前牙后上氣道變窄，認為拔牙矯治會導致舌骨位置的改變，認為舌骨的后縮與上氣道的縮小有關。Wang

等的研究也證實了拔牙矯治會導致舌骨后縮，軟腭及懸雍垂后空間縮小。有學者

通過研究29例女性拔除第二前磨牙矯治前后的上氣道尺寸，發現磨牙前移后舌根部與后鼻嵴之間的距離增加，認為弱支抗可以使氣道垂直長度增加，而強支抗下前牙大范圍的內收則會減小上氣道尺寸，這與Hu Z

等的研究結果相似。總而言之，拔牙矯治前牙向后移動量和后牙向前移動量是影響上氣道尺寸的關鍵。然而這些結論均是基于二維側位片測量所得，并不能代表氣道的三維變化。舌骨位置變化雖然可以改變上氣道矢狀徑，但是氣道橫徑也會同時發生相應代償變化，最終對氣道體積影響多大尚未可知。而對于非拔牙矯治，特別是以強支抗整體遠中移動上牙列后氣道的三維變化就更不知曉了。

1.5 統計學分析：使用SPSS 22.0軟件包對各個測量項目進行正態性檢驗,隨后對矯治前后各測量項目間進行配對

檢驗,比較治療前后變化，

＜0.05為差異有統計學意義。采用Pearson相關性檢驗對氣道變化與牙弓變化量進行相關性分析，

＜0.05為差異有統計學意義。

1.4.2.2 測量項目：①以左側上中切牙切緣在Z軸上垂直投影變化代表切牙內收量，以雙側上頜第一磨牙腭尖在X軸垂直投影之間距離作為磨牙牙弓寬度，以雙側上頜尖牙牙尖在X軸垂直投影之間距離作為尖牙牙弓寬度。以雙側上頜第一磨牙近中頰尖以及左側上中切牙在Y軸上的投影作為垂直向位置，測量上切牙內收量、上頜尖牙牙弓寬度以及磨牙牙弓寬度變化量，通過計算上頜切牙及磨牙垂直向移動量測算牙合平面旋轉角度；②根據參考文獻設定上氣道測量界限

（見圖2）。鼻咽腔部的前上界確定方法為經過蝶鞍點（Sell,S）至顱底點（Basion，Ba）連線中點與后鼻棘點（Posterior nasal spine,PNS）作連線，經過此線的平面為鼻咽腔的前上界。以經過PNS點平行于水平面的平面作為鼻咽腔與口咽腔的分界。以經過會厭頂點（Top of the epiglottis,ET）上緣平行于水平面的平面作為口咽腔的下界。測量治療前后鼻咽腔體積、口咽腔體積、上氣道總體積及口咽腔最小橫截面積變化。

2 結果

2.1 氣道變化：微種植體支抗整體遠中移動上牙列術后患者上氣道總體積、口咽腔體積、鼻咽腔體積、口咽腔最小橫截面積呈增大趨勢，治療前后比較差異無統計學意義（

＞0.05）。見表1。

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2.3 上氣道變化與牙弓變化相關性：治療前后患者上氣道總體積、口咽腔體積、鼻咽腔體積、口咽腔最小橫截面積等軟組織變化與牙合平面角度變化量、切牙內收量、尖牙寬度變化、磨牙寬度變化之間無相關性，見表3。

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2.2 上牙弓變化：治療后患者上牙弓內收（1.89±1.84）mm，尖牙寬度增加（1.10±1.78）mm，磨牙寬度增加（2.04±2.07）mm，牙合平面順時針旋轉（1.51±2.39）°，以上所有治療前后測量數據比較差異均具有統計學意義（

＜0.01）。見表2。

3 討論

1.4 方法

1.4.2.1 建立坐標系：將獲取的影像數據保存為DICOM文件導入Dolphin Image 11.9軟件重建三維圖像，建立可重疊對比治療前后影像的共同坐標系（見圖1）。參考文獻方法

設定：①水平面：通過左側腭大孔最下緣中心點(PL)、右側腭大孔最下緣中心點(PR)、前鼻棘點(anterior nasal spine，ANS)的平面（見圖1藍線）；②冠狀面：過點PL、PR與水平面垂直的平面（見圖1綠線）；③矢狀面：過ANS與水平面和冠狀面垂直的平面（見圖1紅線）。以三個平面交點為原點在Dolphin軟件上建立三維坐標體系，設定坐標系X軸方向為頭顱冠狀向（向左為正方向，向右為負方向），Y軸方向為垂直向（向上為正方向，向下為負方向），Z軸為矢狀向（向前為正方向，向后為負方向），Z軸基本與腭平面平行。

與拔牙矯治相比，上頜牙列整體遠中移動前牙內收量較小,牙弓寬度增加較多。本研究結果顯示患者術后上前牙平均遠中移動1.89 mm，尖牙區、磨牙區牙弓寬度平均增加1.10 mm、2.04 mm，與Dler Ali

等測量的結果1.78 mm、2.22 mm、2.02 mm相近，而Dler Ali設計的參考平面為牙合平面，本研究的參考平面為腭平面。牙弓寬度的增加可以抵消口咽前界少量后退、磨牙后移造成的口腔容積減小對舌體活動的限制作用，使上氣道不會發生明顯的變化。此外，牙合平面與下頜平面改變也與舌骨位置的變化有關。石安田

的研究證明，牙合平面角度與ANB角度呈正相關，而與舌骨至第三頸椎距離呈負相關，即ANB角越大，牙合平面角越大，舌骨位置越靠后。而傅露斯

的研究則顯示下頜平面角增加，口咽氣道變窄，舌骨位置后移。說明牙合平面角與下頜平面角的增加均會造成上氣道的縮小。史巧昕

等研究成人骨性Ⅱ類高角拔牙病例，發現合理的正畸拔牙治療，通過使牙合平面、下頜平面發生逆時針旋轉,可以使顳下頜關節區減壓，上氣道最小橫截面積增加，氣道得到開放，進一步佐證了前兩人的結論。在本研究中，術后患者的牙合平面發生順時針旋轉，有可能造成上氣道矢狀徑的減小，之所以上氣道總體積、口、鼻咽腔體積以及口咽腔最小橫截面積均無顯著變化，一方面由于上前牙內收量較小及牙合平面變化角度也較小，另一方面牙弓寬度增加抵消了兩者對上氣道變化的副作用，而氣道矢狀徑的輕微減小也可能通過橫徑增加代償。

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目前，關于牙齒移動量與上氣道體積、最小橫截面積的相關性研究較少，陳宇等

研究了雙頜前突拔牙矯治患者上中切牙內收量與氣道之間的相關性，發現上中切牙牙冠后退量與舌骨的水平后移量及喉咽尺寸的減小量呈正相關，這是通過CBCT生成側位片測量兩組線距變化之間的相關性得出的結論，說明切牙后移量與上氣道矢狀向變化量存在相關性。而本實驗分析切牙內收量變化、尖牙磨牙寬度變化、上后牙壓低量等線距變化與上氣道體積、最小橫截面積三維變化的相關性，并未得出有相關性的結論，可見上氣道三維方向變化不完全與牙弓變化有關，還受到周圍軟組織變化的影響，評估上氣道的變化不能單純分析氣道矢狀徑的變化，還應分析氣道橫徑的變化，這也是本研究內容的不足之處。

另外，本研究仍存在一些局限性，首先患者的體位改變會造成氣道最小橫截面積變化，與直立、側臥位相比，仰臥位更容易改變懸雍垂角度造成氣道堵塞

。所以，未來檢測氣道變化拍攝CBCT時應選取仰臥位更具有臨床意義；其次，呼吸功能監測與呼吸運動相關肌肉張力和活性改變、同測量氣道體積相比與睡眠呼吸暫停更加密切相關，更有研究及診斷意義

，因此,未來我們將增加氣流流體力學以及呼吸睡眠監測方面研究，使實驗結果更具有臨床價值。

綜上所述，微種植體支抗整體遠中移動上牙列不會改變上氣道尺寸，上氣道體積及最小橫截面積變化與上前牙內收量、牙弓寬度變化量以及磨牙壓低量不相關。

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