美國整形外科專科醫師規范化培訓制度對我國整形外科專科醫師培訓體系建設的啟示

在美國，整形外科專業歷來是醫學生選擇住院醫師培訓方向時的熱門方向之一，整形外科醫師的收入在全美醫師中也一直位列前矛。據Medscape 2021年的統計結果顯示，全美家庭醫生年平均收入為236 000美元，專科醫師平均收入為344 000美元，整形外科醫師以526 000美元位列所有專科醫師收入第一名

。在美國，要成為一名整形外科醫師需要經過至少4年本科（Undergraduate）、4年醫學院（Medical school/graduate school）及6～7年的住院醫師培訓（Residency）。在住院醫師培訓結束后，醫生可以根據各州的規定通過考核成為專業認證的整形外科醫師（Board eligible/Certified plastic surgeon）。然而，這并不是一名整形外科醫生培訓道路的終點。如果想謀求在學術機構任職或某個細分專業更好的發展，通常還需要進行1～2年的專科醫師培訓（Fellowship）。在培訓中，這些醫生被稱為Fellow，即專科培訓醫師。專科醫師培訓不僅能提升醫師專業與科研技能，也能增加就業時競爭力，為職業發展奠定良好基礎

。一項針對美國整形外科醫生的調查報告顯示，72%的整形外科醫生在完成住院醫師培訓（Residency）后會選擇參加至少1項的Fellowship。而在所有選擇Fellowship的醫師中，28%參加過多個Fellowship，23%選擇了手外科（Hand surgery fellowship），22%選擇了顱面外科（Craniofacial fellowship），15%選擇了顯微外科（Microsurgery fellowship），8%選擇了科研（Plastic surgery research fellowship），4%選擇了美容（Aesthetic surgery fellowship）及其他。同時，有70%的教授、72%的副教授及73%的助理教授都曾參加過Fellowship

。本次主要介紹美國整形外科專科醫師培訓的內容、形式、基本要求及對我國整形外科專科醫師培訓體系建設的啟示。

1 美國整形外科專科醫師規范化培訓準入標準、形式、內容及要求

1.1 準入標準：類似于住院醫師的申請，醫師參加Fellowship前也需要進行全國范圍內的配對（Matching）。申請者必須完成美國畢業后醫學教育委員會（Accreditation council for graduate medical education，ACGME）認證的整形外科/骨科/普外科住院醫師培訓以及畢業后醫學教育(Graduate medical education，GME)的所有要求

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1.2 專業方向及培訓內容：美國整形外科主要的Fellowship一共有四個，分別是手外科（Hand surgery fellowship）、顱面外科（Craniofacial surgery fellowship）、顯微外科（Microsurgery fellowship）以及美容外科（Aesthetic surgery fellowship）。其中前兩個Fellowship大部分項目是ACGME認證的，后兩個是由各相關協會認證，也是具有公信力的培訓項目。

1.2.1 手外科（Hand surgery fellowship）：手外科專科醫師培訓配對項目始建于1993年，全稱為Combined musculoskeletal-hand surgery matching program，由美國手外科協會（American society for surgery of the hand，ASSH）和國家住院醫師配對項目（National resident matching program，NRMP）兩個機構資助。該培訓項目基于提供培訓的具體科室分為普外科/骨科/整形外科主導，絕大部分項目都是ACGME認證的。所有申請者必須完成ACGME認證的骨科（5年）/整形外科（5～7年）/普通外科（5年）的住院醫師培訓才能申請，Fellowship培訓時間為1年

。從NRMP 2019年的數據來看，全美手外科專科培訓項目共有83個，開放Fellowship職位177個，共有202名申請者申請，其中171名成功，有6個培訓項目出現人員未招滿的情況。

手外科Fellowship培訓專注于手、腕部和前臂疾病的診斷和治療，主要培訓內容包括手和腕的創傷修復及肢體再植，手、腕、前臂的先天性畸形，顯微外科培訓，關節外科手術（包括風濕性和骨性關節炎），腕部重建手術及周圍神經外科手術。然而每個培訓項目也會根據其專業優勢做一些調整。在ASSH的網站上，申請者可以看到所有Fellowship項目的一些基本信息，包括招收人數、申請基本要求、申請開放及截止日期、項目培訓內容、工作強度和負責人聯系方式等。申請者可以結合自身的情況作出選擇

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2.2 25例出現壞死和囊變，腫瘤直徑超過5cm的均出現壞死和囊變；使用CT和MRI準確定位的患者有34例，其中，16例為CT確診，18例為MRI確診，診斷準確率為85%。

城南污水廠工程是包括污水收集管網、提升泵站和污水廠三位一體的大型污水處理工程，服務范圍約50km2。其中，城南污水廠位于山東省東營市東營區基地南部，距市區約5km，一期設計處理能力為6×104 t／d，污水廠內單體工程有23個，多數為大型混凝土工程，廠區內的水、氣等各類工藝管線縱橫交錯，作業面廣；污水收集管網約21km，提升泵站5座，施工環境包括野外、道路穿越、水上（下）作業等，其中2座泵站為深基坑作業，施工環境復雜且差別大，安全隱患點多，施工組織難度大。

1.2.2 顱面外科（Craniofacial surgery fellowship）：顱面外科專科培訓是由美國顱面外科協會（American society of craniofacial surgery）主持和資助的。顱面外科專科配對系統（Craniofacial surgery fellowship match）則是在1995年建立的，具體實施由SF Match這個機構協助，類似于NRMP在手外科Fellowship中的作用。相對于手外科Fellowship，顱面專科培訓的規模要小一些。根據SF Match過去10年的數據顯示，全美每年有24～30個機構提供24～32個Fellow的職位，相應申請的人數為21～32名，每年通過系統成功配對的Fellow數量為17～28名，占申請總人數的77%～96%，可見競爭不是非常激烈

。顱面外科專科培訓涵蓋的內容包括顱面外傷、腫瘤、小兒及成人的先天性顱面畸形的診斷及治療，同理，各項目會根據其優勢開展特色的教學與培訓

。下面以密歇根大學為例介紹顱面外科的培訓計劃。

以梅奧診所項目（Mayo clinic hand and microsurgery fellowship）及埃默里大學項目（Emory university upper extremity surgery fellowship）為例，梅奧診所位于明尼蘇達州羅徹斯特市，每年招收2名骨科和整形的住院醫師。梅奧的骨科和整形科實力均非常強大，手外科Fellowship培訓的導師是由這兩個科室相關專業的12名醫生組成。該項目每年門診量達到18 450，手術量超過4 000臺。埃默里大學位于佐治亞州亞特蘭大市，素有南方哈佛之稱，該項目每年準入2名Fellow，骨科/整形的住院醫師均可申請。師資力量由7名Emory大學培訓的手外科醫師和14名私立機構的手外科醫師共同組成，年診治患者50 000余人，手術量7 000余臺。Fellow在培訓期間會和Emory大學、杜克大學、亞特蘭大醫學中心及Emory整形外科進行學術交流，每周享有1.5 d獨立支配時間，可以自行安排用來做科研、培訓或觀摩手術。項目要求每位Fellow完成培訓前至少主導一項研究并將學術成果發表于相關學術期刊。項目會安排科研人員和技術人員支持Fellow的研究。

1.2.3 顯微外科（Microsurgery fellowship）：顯微外科專科培訓項目的配對系統建立于2010年，是由美國修復重建顯微外科學會（American society for reconstructive microsurgery，ASRM）資助，SF Match協助實施。申請者必須完成ACGME認證的（ACGME-accredited）整形外科住院醫師培訓項目，國際申請者需經過美國國家專科認證委員會（American board of medical specialties）的認證，同時也需要遵從每個州的相關規定，一般至少需要USMLE 1，2，3的成績。在SF Match給出的2014年～2018年的數據中，全美每年有20～23個機構開放35～41個Microsurgery Fellow的職位，參與競爭者36～54名，配對成功比率達到67%～85%

。很多著名醫療機構都設有顯微外科的培訓項目，例如約翰霍普金斯醫院（Johns Hopkins microsurgery/breast reconstruction fellowship）、MD安德森癌癥中心（Microvascular reconstructive surgery at university of texas，MD anderson cancer center）、達拉斯西南醫學中心（Microsurgery fellowship program at UT southwestern medical center）、紀念斯隆-凱特琳癌癥醫院（Reconstructive microsurgery fellowship at Memorial Sloan-Kettering center）、紐約大學醫院（Microsurgery fellowship program at NYU school of medicine）等。另外，臺灣長庚醫院（Chang Gung international fellowship）是其中唯一一個國際項目。下面通過列表（見表2）來展示和對比各項目一些基本情況

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11）腸外營養、藥物灌注、化療而需要的留置導管、輸液器、輸液泵等系統的材質主要有合金、硅橡膠和塑料組成，呈非鐵磁性弱磁性，與MRI兼容。

密歇根大學附屬醫院的整形外科在全美排名前列，臨床及科研實力雄厚，年手術量達4 000余臺。除了經典的顱面手術，其顱面專科培訓項目更是全美為數不多的將正頜外科作為培訓重點內容之一的項目，包括LefortⅠ型截骨、矢狀劈開及下頦成形等。其顱面畸形專業也是全美最大的幾個項目之一，每年會診治新患者超過500例。另外該項目對Fellow的科研要求也很高，需要Fellow在培訓期間在導師指導下至少完成2篇關于顱面的基礎研究論文。該項目有獲得NIH資助的顱面外科實驗室可供Fellow進行基礎科研。下面這個日程表（見表1）可以更直觀地了解到該項目Fellow一周的工作和學習安排，可以看出手術和門診是培訓的重點，之間會穿插一些病例討論、理論學習及操作培訓

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聯動發展就像多米骨諾牌一樣，牽一發而動全身，通常都發生在產業融合的基礎上。廬山市溫泉鎮農業與旅游業的結合也應是如此，但當地油菜花的種植，荷園的開發僅僅涉及到休閑觀光的功能，當地可以舉辦采摘節、旅游節等節慶活動，加強宣傳力度，突出地方特色，吸引游客參觀種植園或者采摘農產品。

此外，還有一些其他協會認證的整形美容專科的培訓項目，其特點是除了整形外科的住院醫師可以報名外，其他專科的住院醫師也可以申請參加

。因此有不少其他的專科醫生通過參加這些Fellowship后轉為主攻美容整形方向。例如由美國面部整形與重建外科協會（American academy of facial plastic and reconstructive surgery，AAFPRS）資助的面部整形外科專科培訓項目（Facial plastic surgery fellowship），美國皮膚外科協會（American society for dermatological surgery，ASDS）資助的美容皮膚外科專科培訓（Cosmetic dermatologic surgery fellowship）等

。這些由其他專科協會認證的整形美容外科的培訓項目使得例如耳鼻喉科、皮膚科醫師等其他專業的住院醫師也有機會從事整形美容專業，一方面增加了從業醫師的多樣性，有利于學術交流借鑒；另一方面，也為原本競爭就很激烈的整形美容市場引入了更多的競爭者，增加了從業醫師的職業壓力。

1.2.4 美容外科（Aesthetic surgery fellowship）：美容外科的專科培訓是所有Fellowship里最新被規范化的，2018年由美國美容整形外科協會（American society for aesthetic plastic surgery，ASAPS）資助，SF Match協助實施。目前ASAPS網站上公布的開放Fellowship的機構有25～30個，有包括達拉斯西南醫學中心（UT southwesternmedical center）、克利夫蘭診所（Cleveland clinic）這樣全美頂尖整形外科機構，也有很多的私人診所。美容外科Fellowship的核心培訓內容分為面部、乳房、身體及微創整形美容幾個方面，培訓時間一般為6～12個月。項目負責人必須同時是美國整形外科協會（American board of plastic surgeon）認證的整形外科醫師（Boardcertified）及ASAPS的會員。同樣地，在培訓期間也高度鼓勵Fellow進行臨床科研、發表相關學術論文或撰寫書籍。除了整形外科知識及手術技能，美容外科Fellowship的培訓內容還涵蓋了如何進行術前術后拍照、患者的評估、不滿意患者的應對方法等社會-心理方面的培訓

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2 美國整形外科專科醫師培訓制度對建設我國整形外科專科醫師規范化培訓體系的啟示

2.1 我國整形外科專科醫師培訓現狀：這里首先需要明確“專科醫師培訓”在美國和我國雖然同屬于畢業后教育，但實際對應的階段和內容并不相同。美國的專科醫師培訓（Fellowship）指的是住院醫師培訓結束后，醫生進一步選擇亞專業所進行的培訓階段。具體到整形外科，是在第6年～第7年整形外科住院醫師培訓結束后，再選擇1～2年時間在手外科、顯微外科、顱面外科、美容外科其中之一進行深造。而在我國，專科醫師培訓的前身為住院醫師培訓的第二階段，自2013年之后正式更名為“專科醫師規范化培訓”，其實質培訓的目標、內容及形式也是對應為美國整形外科住院醫師培訓的第5年～第6年，培訓目標醫師階段為完成了3年大外科住院醫師輪轉后，初步接觸整形外科的住院醫師。而美國的Fellowship對應的階段，在我國尚沒有成熟的體系對標。類似形式為在國內排名前列的具有教學資質的整形外科以“進修醫生”或者“訪問學者”的形式招收學員，時限一般為3～12個月，但對學員的資質審核、準入標準都沒有統一的要求，在培訓內容上也沒有具體的計劃，因此整體的培訓質量難以規范。

2.2 我國整形外科專科醫師培訓標準化的探索：目前國內頂尖的整形外科機構招收進修醫生的標準和培訓形式已經初具Fellowship培訓的雛形。以我國整形外科專科排名前兩位的機構為例，上海交通大學附屬第九人民醫院整復外科是我國最大的整形外科教研中心，擁有醫師150名，博士生導師15名，碩士生導師33名，在顯微重建外科、顱頜面外科、淋巴水腫、血管瘤和瘢痕治療等方面都達到國際領先水平。其常年向上海市以外醫療機構招收進修醫師，培訓期分為3個月和12個月兩種，方式分為全科輪轉、病房定組和門診定組三種。中國醫學科學院整形外科醫院規定的進修或者參觀期限為6個月或者12個月，在進修期間可以選擇1～2個專業方向進行學習。

然而，要真正實現國內整形外科Fellowship的規范化，還有很長的一段路要走。首先，在準入標準上，美國整形外科的Fellowship職位要求必須為完成整形外科/骨科/普通外科/耳鼻喉科等相關專業的醫師才能申請參加，從參與人員的專業性上保證了培訓的質量。而我國整形外科的進修/訪問通常僅要求本科畢業、參與臨床工作3～5年，以及取得醫師資格證書和執業資格證書即可。其次，從培訓的具體計劃上來看，美國整形外科的各個Fellowship項目都有著明確的規定，例如梅奧診所的手外科項目（Mayo clinic hand and microsurgery fellowship）培訓內容涵蓋了手/腕部、皮瓣、肢體再植、肩部、臂叢神經及先天畸形各專業，核心要求包括安排Fellow和導師6～12周一對一學習，1周解剖學習，1周顯微外科及皮瓣培訓。此外，還有每周的文獻閱讀、Fellow會議等，剩余時間Fellow可以根據自己的興趣和職業規劃選擇和安排。哈佛麻省總醫院項目（Massachusetts general hospital combined hand fellowship）則將Fellow視為醫院的初級雇員，Fellow擁有安排自己門診及手術的權利，同時也承擔培訓骨科和整形外科住院醫師培訓的義務。Fellow每月可參加文獻閱讀會議及手外科解剖培訓，還會被安排到哈佛系統內其他醫院進行交叉輪轉（Cross rotation），參加聯合查房、講座及培訓。而我國對進修/訪問醫師的培養通常是以泛泛“參觀”為主，很少有能動手的機會，客觀上降低了學習的主動性和效果；即使是規定了專業方向和導師的培訓，也對病種管理、手術量及各個類型手術的參與和完成沒有具體的要求。最后，對導師的帶教也沒有系統性地反饋和評價，全憑導師自身的教學意識，這樣沒有嚴格計劃和制度保障的教學很容易流于形式，導致最終雙方的收獲均有限，進修/訪問未能獲得足夠的培訓，而培訓基地也沒有因教學相長而得到提高。而美國的Fellow會在培訓結束時給導師打分，長期得分較低的導師會失去招收Fellow的資格。另外，筆者認為除了臨床技術，培訓基地在科研方面更應該加強對進修/訪問醫師的培養。我國的整形外科培訓基地均為國內排名前列的大型教學醫院，所擁有的科研資源雄厚。而不少進修/訪問醫師其臨床實力很強，但是科研意識及能力明顯不足，阻礙了其進一步發展。所以在進修/訪問期間應大力加強對科研能力的訓練與培養，從更長遠的角度提高醫師的職業素養和綜合能力

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3 小結

美國整形外科專科醫師培訓制度自1993年開始建立至今僅用20余年時間就建立起了高度標準化、專業化的專科醫師培養體系，為在住院醫師培訓結束后尋求更高職業發展的醫生提供了深造機會和平臺，也為美國眾多學術機構培養輸送了眾多具有資深專業技能、臨床與科研能力兼備的醫生。這樣高效率的體系建立一方面得益于美國整形外科發展較早，另一方面是美國擁有高度標準化的畢業后教育系統，包括住院醫師培養體系，因此Fellowship培養體系的建立也顯得水到渠成。我國相對于世界其他國家整形外科起步并不晚，目前國內排名前列的整形外科機構基本開展了住院醫師后的進修/訪問學者培訓，但在亞專業建設的標準化上目前仍處于“各自為戰”的狀態，沒有統一的標準與制度，因此對于培訓的效果也難以保證。如何借鑒美國專科醫師培訓經驗盡快建立起適合我國特點的整形外科專科醫師培訓制度值得深入思考與探索。

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