鼻內(nèi)窺鏡下淚囊造孔術吻合口實心填壓法止血及療效的臨床分析

萬安云，李濤，楊迪康，裘楊，鄒思博，張橋生

（1.南昌普瑞眼科醫(yī)院，南昌 330029；2.武警江西總隊醫(yī)院，南昌 330030）

慢性淚囊炎為一常見眼病，女性居多。外科手術依然是當前治療慢性淚囊炎的主要方法[1]。自1904年意大利醫(yī)生Toti[2]首次采用鼻外徑路行淚囊鼻腔吻合術后,得到廣大患者及醫(yī)生的歡迎和推廣。但由于出血多、視野窄、輪匝肌損傷[3]及面部切口等缺點，常常讓患者難以接受。隨著鼻眼相關科學及內(nèi)窺鏡的發(fā)展及應用，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術得到開展，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡途徑治療以其手術時間短，創(chuàng)面小、面部不留瘢痕、操作簡便等優(yōu)勢受到廣大患者的歡迎[4]。但大多數(shù)患者在術中采用吻合口周圍無壓力止血（如吻合口輕柔敷貼藥品等），術后仍然有明顯鼻腔手術部位出血。我院自2020年10月開始采用鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻腔淚囊造孔術術中吻合口實心填壓法，術后止血效果明顯，且取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2020年4月至2021年9月在我院行鼻內(nèi)鏡下淚囊造孔術84例，男5例，女79例；年齡最小16歲，最大82歲，平均52歲；病程1個月~20年。所有患者經(jīng)詳細術前檢查均明確診斷為慢性淚囊炎。隨機分為試驗組42例，對照組42例。

1.2 入選標準及檢查[5]入選標準：患者淚點、淚小管及淚囊位置正常；無鼻部炎癥及解剖異常。排除全身性疾病及精神異常。

檢查方法：（1）淚道檢查：使用蔡司裂隙燈顯微鏡檢查淚點；壓迫淚囊區(qū)；沖洗淚道并記錄。（2）鼻腔檢查：使用前鼻鏡或鼻內(nèi)窺鏡進行檢查并記錄。

1.3 手術方法 以0°鼻內(nèi)鏡頭為主,主要器械有：角膜隧道刀，8號淚道探針，淚點擴張器，淚道RS管，槍狀咬骨鉗，備磨鉆，骨鑿。常規(guī)局麻（必要時全麻），患者取半臥位，使胸部以上抬高約15°，常規(guī)消毒鋪巾，眶下及篩前神經(jīng)麻醉后，鹽酸丁卡因50 mg+0.1%腎上腺素1 mL+滅菌注射用水10 mL混合液浸潤棉片收縮鼻腔黏膜及表面麻醉，2%利多卡因5 mL配0.1%腎上腺素溶液0.2 mL做鼻丘黏膜下少量注射麻醉。鼻內(nèi)鏡下用隧道刀切開約1.0 cm×1.0 cm大小舌形鼻黏膜并反轉(zhuǎn)，暴露并咬除上頜骨額突部分及少量前端淚骨.形成約1.0 cm×1.0 cm大小骨窗，暴露淚囊內(nèi)壁，8號淚道探針自上淚點進入頂起淚囊內(nèi)壁，隧道刀對淚囊進行切開，使形成一舌形向后翻轉(zhuǎn)的瓣，覆蓋在骨孔緣上，退出探針。用少許生理鹽水沖洗淚道見通暢，擴張上下淚點植入淚道RS管從鼻腔引出并前端細線結扎，防止滑脫。去除多余淚骨，將淚囊粘膜與鼻粘膜端端對齊吻合鋪平。吻合口處理：試驗組用止血海綿夾典必殊（妥布霉素地塞米松眼）膏片（1×0.8 cm大小）對吻合口進行分次實心填壓止血；對照組單純用典必殊（妥布霉素地塞米松）眼膏對吻合口輕微敷涂。兩組所有患者術后處理：抗炎止血3天出院，氧氟沙星眼液點眼1周，0.05%丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻4周.每日2次，術后3月取淚道RS管。

1.4 術后當天出血觀察標準 無出血：鼻腔干凈，且口腔痰中無血絲；絲樣出血：鼻腔粉紅液樣出血，或口腔痰中帶血絲；滴狀出血：鼻腔水滴狀出血，或口腔痰中小團塊樣帶血；線狀出血：鼻腔線條狀活動性出血，或口腔痰中稍多新鮮血；柱狀出血：鼻腔柱流狀活動性出血，或口腔大量新鮮血，須進行鼻腔止血處理。

1.5 術后療效治愈標準[6-7]上皮化淚囊造孔形成，且流膿溢淚癥狀消失，沖洗淚道通暢；有效：上皮化淚囊造孔形成，癥狀減輕，沖洗淚道通而不暢，加壓后通暢；無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，壓迫淚囊區(qū)仍有分泌物從淚點溢出，沖洗淚道不通，造孔封閉。臨床治療總有效率=[（痊愈患者+有效患者）/患者總數(shù)]×100%[8]。

1.6 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后當天出血情況比較 試驗組患者較對照組出血明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者術后當天出血情況比較（例）

2.2 兩組患者術后療效情況比較 隨訪半年，試驗組患者較對照組療效更好，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 兩組患者術后療效情況比較[例（%）]

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見疾病之一，常伴溢淚或溢膿，對患者的眼部狀態(tài)造成極為不良的影響，甚至可導致患者出現(xiàn)角膜及其他眼部方面的損害[9-10]。既往手術多采用經(jīng)鼻外路徑鼻腔淚囊吻合術。本手術與經(jīng)皮膚切口行淚囊鼻腔吻合術比較，有外表無瘢痕，出血少，恢復快等優(yōu)點,保證了美觀，因創(chuàng)傷小等因素，患者的疼痛及生活質(zhì)量的改善也大大提高[11-13]。雖然現(xiàn)在鼻內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻腔淚囊造孔術已廣泛開展，但臨床上大多數(shù)患者在術中被采用吻合口周圍無壓力止血（如吻合口輕柔敷貼藥品等）法，術后鼻腔仍然有明顯出血。鼻內(nèi)窺鏡下淚囊造孔后吻合口處理方法有各種不同觀點或方法，本次采用對比研究的方法，在鼻內(nèi)窺鏡下淚囊造孔術中，吻合口進行止血海綿夾典必殊(妥布霉素地塞米松眼膏）片（1×0.8 cm大小）對吻合口進行分次實心填壓，結果顯示止血效果明顯，術后出血明顯減少，效果良好。我們認為，此方法除有明顯止血效果外，還有以下優(yōu)點和作用：首先對鼻粘膜與淚囊瓣膜斷端吻合處壓貼固定，有利于吻合口對齊愈合，不移位，吻合瓣不必縫線；其次填壓減輕吻合口部位的水腫、出血及滲出，這些出血、滲出存在于造孔處，會成為纖維組織增殖支架，增生組織收縮后將導致造孔口的狹窄和閉鎖；再者止血海綿內(nèi)典必殊眼膏有持續(xù)抗菌消炎的作用，進一步保護吻合口的愈合；最后，由于止血海綿是可吸收材料，術后一部分被吸收，一部分隨著鼻腔分泌物自行排出鼻腔外，不必進行術后鼻腔清理。術中聯(lián)合置管可避免術后造瘺口附近組織增生導致淚道再閉塞[14]。研究結果顯示該吻合口處理方法可提高鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術手術成功率，療效更佳。且有研究顯示該方法可治療急性淚囊炎，同樣是將淚囊切開達到引流，不同的是從無急性炎癥區(qū)域的鼻腔入口，新建吻合口，達到淚道再通的目的[15]。綜上所述，本人認為該方法操作簡單，方便易行，費用低廉，優(yōu)點眾多，值得推廣。