斑馬軟鏡+硬質膽道鏡治療膽管殘余結石臨床研究

黃國華，黃中建，張海霞，詹志超，廖麗亭，黃浦杰

（江西上饒市余干仁和醫院肝膽外科，余干 335100）

膽管結石在我國廣大農村地區為多發病種，研究發現，膽管結石的形成因素主要與膽道感染，膽道動力學異常及膽汁淤積等密切相關[1]。由于肝臟解剖結構復雜，致使長期以來，術后結石殘留一直成為困擾肝膽外科的難題之一。根據肝臟解剖，膽管結石可分為肝內膽管和肝外膽管結石，近年來，隨著腹腔鏡技術和內鏡取石技術的進步，肝外膽管結石的治療逐漸簡單，但肝內膽管結石處理仍然比較困難，尤其當復雜性肝管結石并發急性膽管炎時，由于感染重，膽管壁糜爛充血，手術取石風險大，術后結石更容易殘留。早期，對于殘留結石處理，我院大多術后采用纖維膽道鏡從T管竇道進鏡行碎石取石，取石效果欠佳；近年來，隨著醫學的發展和醫療器械的不斷創新，我們聯合應用斑馬電子軟鏡和硬質膽道鏡，先后從T管直接進鏡，配合鈥激光行碎石，取出殘余結石[2]，取得比較理想療效。本研究通過回顧分析近11年來采用不同方法對殘余結石治療的病例，以求探索一種更好療效之治療手段，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 本組病例共62例，其中男21例，女41例，年齡27~75歲，均在我院或外院行膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流術，術后1~5個月，并且T管都未拔除，T管型號24F或26F。經B超、CT或磁共振胰膽管成像確診肝內或（和）肝外膽管結石殘留，其中膽總管殘留結石5例，右肝管殘留結石26例，左肝管殘留結石15例，左肝管合并右肝管殘留結石9例，右肝管合并膽總管結石殘留7例。結石直徑0.5~1.5 cm，膽總管直徑0.7~1.7 cm。根據手術方式將患者分為觀察組（斑馬軟鏡+硬質膽道鏡經T管碎石取石）與對照組（纖維膽道鏡經T管竇道碎石取石）。兩組患者性別、年齡、結石分布部位等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 例數（n）性別（n）男女年齡（歲） 膽總管直徑(cm)肝左葉 肝右葉結石部位（例）左右肝管 膽總管 右肝管及膽總管觀察組對照組t/χ2值P值31 31 10 11 0.072 0.788 21 20 54.39±13.84 54.55±14.51 0.045 0.964 1.11±0.27 1.07±0.25 0.502 0.618 78 0.088 0.767 14 12 0.265 0.607 54 0.130 0.718 23 0.218 0.641 34 0.161 0.688

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 已行膽囊切除+膽總管切開取石、T管引流術，T管型號≥24F，觀察組留置T管時間≥1個月，對照組留置T管時間≥2個月。經磁共振胰膽管成像、CT與腹部B超、T管膽道造影等檢查證實肝內或肝外膽管結石殘留，具有手術適應證。

1.2.2 排除標準 T管型號過小，T管留置時間過短，合并肝內外膽管重度狹窄，或嚴重營養不良，凝血功能障礙，具有其他手術禁忌證。

1.3 手術器械 德國Wolf高清腔鏡攝像顯示系統，德國Wolf，6.0/7.5硬質膽道鏡，深圳普東光電60 W鈥激光碎石機，配200 um光纖，浙江桐廬JRG-Ⅰ醫用灌注泵。國產斑馬電子輸尿管軟鏡及攝像顯示系統，日本奧林巴斯P20型纖維膽道鏡。

1.4 手術方法 觀察組采用斑馬軟鏡聯合硬質膽道鏡經T管碎石取石，對照組采用纖維膽道鏡經T管竇道碎石取石。

1.4.1 觀察組 患者取仰臥位，采用氣管插管全麻或連續硬膜外麻，術前留置胃管，常規消毒鋪巾后，從T管管腔插入斑馬軟鏡，根據CT片或磁共振片提示結石位置，尋找到肝內或肝外膽管結石，將鈥激光設置能量2焦耳、頻率20，醫用灌注泵流量設置0.6~0.8 L/min，壓力設置100~120 mmhg左右，鏡下將結石粉碎（術中B超引導軟鏡尋找結石）。碎石完畢后退出斑馬軟鏡，再采用硬質膽道鏡從T管進入，將醫用灌注泵流量設置0.8~1.0 L/min，壓力設置180~220 mmhg左右，將肝內膽管結石碎片沖洗出體外，術中可配合使用取石長鉗或套石網藍取石。檢查無活動性出血，術中B超檢查無結石殘留，手術結束，術后常規抗感染治療，術后2~3 d經T管膽道造影或CT、磁共振檢查確定無結石殘留再拔出T管，若結石仍有殘留則2~3 d后可再次取石。

1.4.2 對照組 患者取仰臥位，采用連續硬膜外麻或局麻，常規消毒鋪巾后，從T管插入斑馬導絲至肝內膽管，拔出T管，沿斑馬導絲從T管竇道小心插入纖維膽道鏡，根據CT片或磁共振片提示結石位置，尋找到肝內或肝外膽管結石（術中B超引導尋找結石），若結石≤0.6 cm,則使用套石藍直接取出，若結石較大，則從操作孔插入鈥激光光纖，將結石粉碎后再用套石藍取出，術畢另修剪相應型號引流管1根，從竇道重新插入膽管引流，術后2~3 d膽道造影或CT、磁共振檢查確定無結石殘留再拔出引流管，若仍有殘余結石則3~5 d后再次纖維膽道鏡取石。

1.5 觀察指標 觀察兩組患者圍手術期指標：手術時間、治療費用、術后住院時間、一次性結石取凈率；疼痛（疼痛視覺模擬評分≥4分）、膽道感染、出血、竇道撕裂膽汁漏等手術并發癥發生率。患者第一次手術后復查CT、磁共振、或經T管膽道造影，判斷一次性結石取凈率。

1.6 統計學處理 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據分析，計量資料以(±s)表示，兩組間的比較采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療一般資料比較 觀察組中30例（96.8%）患者結石一次性完全取出，1例因殘留結石數目多，分布較彌散，為手術安全，控制手術時間，3 d后采用同樣方法經T管行碎石取石，成功取出。對照組中17例（54.8%）患者結石一次性完全取出，14例出現殘余結石，術后3~5 d又經T管竇道行纖維膽道鏡下碎石取石，其中8例經2次取石，其余6例取石次數在3次及以上。觀察組一次性結石取凈率明顯高于對照組。手術時間，術后住院時間均低于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。治療費用觀察組和對照組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術期治療一般資料比較(±s)

表2 兩組患者圍手術期治療一般資料比較(±s)

組別 例數(n) 手術時間(min) 術后住院時間（d） 住院費用（元） 一次性結石取凈率（%）觀察組對照組t/χ2值P值31 31 34.84±11.70 69.77±15.60 9.974＜0.05 4.16±1.04 7.29±2.96 5.560＜0.05 7858.84±1193.95 7695.53±1066.36 0.565＞0.05 96.8%54.8%14.862＜0.05

2.2 兩組術后并發癥情況比較 術后兩組患者出現的并發癥有胸腔積液、腹痛、膽道感染、竇道撕裂膽汁漏、膽道出血等，觀察組1例因術中鈥激光灼傷膽管壁致少量出血，對照組1例為竇道損傷出血，另2例也因鈥激光灼傷膽管壁出血，經過治療均好轉，觀察組并發癥優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

肝膽管結石手術后結石殘留發生率普遍較高，文獻報道約35%~50%[3]，具體原因很多，主要和以下因素有關：（1）急性炎癥期行膽道探查時膽管水腫糜爛，容易膽道出血，不適于長時間取石。（2）膽管畸形狹窄，結石不易發現[4]。（3）復雜性肝管結石，且結石數目過多，分布較散。（4）合并嚴重肝硬化。（5）基層醫院條件限制，醫務人員技能有限或缺乏膽道鏡及碎石設備。殘留結石隨著術后膽管水腫消退，肝功能改善，膽汁分泌增多，或因重力作用、體位改變，有可能逐漸下移至膽總管，重新形成梗阻，此時若拔除T型管，則竇道可能長久不能愈合，所以，對于第一次手術結石未完全取盡患者，T型管的選擇與放置非常重要，更不能簡單用內置管取代T管引流。在條件許可的情況下，我們是盡量采用24F以上型號T管引流，并且術中應根據取石情況判斷術后殘留結石大致分布，正確選擇T管引流方向，以便為Ⅱ期經T管取石提供方便。關于T管放置的要求和技巧，我們具體體會如下：（1）T管放置應遵循能夠形成短、粗、直竇道的原則[5]，放置位置應靠近肝門部[6]。（2）T管橫臂應修剪適宜：橫臂太長，影響日后斑馬電子軟鏡進出膽管，太短則容易脫出，我們體會是靠近肝門橫臂修剪成1.5 cm左右比較適宜。（3）如果考慮術后左右肝管都有結石殘留可能，則T管出口應選擇在右上腹直肌外緣1~2 cm處，術后取石可兼顧左右肝管；若只有左肝管殘留結石，則T管出口應選擇在右肋下3~5 cm交腋前線；若只有右肝管殘留結石可能，則T管出口應選擇在右側鎖骨中線交肋緣下偏左部位。

目前國內外報道對肝膽管殘留結石治療手段主要有[7]：（1）重新進腹手術。（2）經T管藥物溶石。（3）經T管竇道使用膽道鏡取石。（4）利用十二指腸鏡行內鏡下取石。重新進腹手術由于創傷大，患者難以接受，同時也容易引發醫療糾紛；藥物溶石由于效果差、副作用大，且溶石藥物據文獻報道有降低細胞活力，對細胞線粒體和溶酶體有毒性作用[8]，目前已很少應用；經T管竇道利用纖維膽道鏡Ⅱ期取石是目前各級醫院普遍采用方法，但由于纖維膽道鏡鏡體較粗（5 mm左右），進出T管或竇道費力，容易致竇道水腫出血，對Ⅲ級肝管及更細膽管殘留結石顯露困難，又由于彎曲過大，進入膽總管下段取石容易出現膽總管撕裂損傷，甚至損壞膽道鏡，所以實際使用價值有限；十二指腸鏡主要適用于膽總管結石，對肝內膽管結石基本上無能為力，而且，內鏡下取石容易出現十二指腸乳頭狹窄，消化道出血，胰腺炎等并發癥[9]。

觀察組我們將經T管路徑取石進行改進，不需要拔出T管，采用斑馬電子軟鏡和硬質膽道鏡交替從T管直接進鏡，行碎石取石。斑馬電子軟鏡為我國近年研制產品，具有清、細、靈的特點，它的像素高，圖像清晰，鏡體細小靈活，直徑只有2.7 mm，鏡頭端外形呈子彈頭型，轉彎半徑很小，很容易經T管插入膽總管，可輕易進入左右肝管及每根分支膽管。它的操作通道3.6Fr，配合使用200 um鈥激光光纖碎石，不影響進水出水，視野清晰，加上同軸性操作方式，利用斑馬軟鏡尋找結石，及粉碎結石，猶如囊中取物，非常輕便[10]。但軟鏡操作通道只適合鈥激光碎石及套石網籃取石，如果用以沖洗結石則通道偏小，硬鏡操作通道比軟鏡通道明顯大，故結石粉碎后，再改用硬質膽道鏡，從T管進入左右肝管，利用沖洗水流能將結石碎片快速取出，同時，由于硬鏡本身特點，術者操作更方便，對于膽管狹窄的處理，硬鏡更有獨到之處，可利用鈥激光將狹窄部位燒灼擴張，取出嵌頓結石，硬鏡對肝內膽管巨大結石、鑄型結石的處理也比軟鏡輕松[11]。對照組中，由于纖維膽道鏡彎曲半徑大、鏡體較粗，不但取石速度慢，而且難以到達Ⅲ級肝管，尤其左外下分支膽管及右前葉下段分支膽管結石[12]，更難以尋找。本研究中，觀察組手術時間明顯低于對照組，取石成功率明顯高于對照組，提示觀察組取石方式更有優勢。

纖維膽道鏡的取石手段主要依靠取石網籃，硬性膽道鏡的取石手段相對更多更有效，既可用網籃取石，還可以用取石長鉗或金屬三爪鉗取石，更適合用沖洗方式取石。筆者體會是：對于小于0.4 cm結石大多可用硬鏡沖洗取出，大于0.5 cm小于0.7 cm結石適合用取石長鉗或取石網籃取出，大于0.7 cm結石則用鈥激光擊碎后取出。

本研究中，觀察組并發癥主要有胸腔積液，對照組并發癥除胸腔積液外，還有竇道損傷、膽道出血、感染、腹痛等。觀察組并發癥相對較輕較少，對照組并發癥則明顯較多。在兩組病例手術時，術前控制膽道感染非常重要，利用鈥激光碎石時，要注意鈥激光損傷鏡頭，及灼傷膽管壁[13]，利用硬鏡沖洗膽管時，要控制水壓，沖洗時間不宜過長[14]，取石時間通常不超過1 h[15],否則容易胸腔積液，甚至腸管積水急性擴張，我們術前插好胃腸減壓管，可有效減少腸管積液擴張的發生。

綜上所述，治療肝膽管結石術后殘留結石，經T管途徑采用斑馬電子軟鏡和硬性膽道鏡結合，術中配合B超定位和鈥激光碎石，能夠更加有效取出肝內外膽管殘余結石，不但取石方便、速度快、成功率高，而且安全性高，并發癥少，值得臨床推廣使用。