超聲誤診子宮肉瘤原因分析及減少誤診對策思考

翁昌梅，王志蘭，方美仙，范芳芳，陳芳

（福建醫科大學附屬南平第一醫院1.超聲科；2.婦產科，南平 353000）

子宮肉瘤是來源于子宮間葉組織的惡性腫瘤，臨床罕見，占女性生殖道惡性腫瘤的1%[1]，但它占所有婦科肉瘤的88%[2]。病理組織學分型主要包括子宮平滑肌肉瘤、子宮內膜間質肉瘤、子宮未分化肉瘤等，最常見的是平滑肌肉瘤和內膜間質肉瘤。子宮肉瘤惡性度高、侵襲性強，但術前正確診斷率極低，常被誤診為良性腫瘤，以致延誤了患者的手術和治療時機，或者被當做良性腫瘤剔除從而造成患者的二次手術。因此早期正確的診斷顯得尤為重要。本研究以病理診斷為金標準，回顧分析子宮肉瘤患者的臨床癥狀、超聲圖像特征，旨在分析誤診原因，總結子宮肉瘤的超聲診斷經驗，降低誤診率，為臨床醫生選擇進一步檢查及治療方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2021年5月份在我院婦科住院的經手術后病理證實的子宮肉瘤患者。符合納入及排除標準的女性患者總共有17例，患者平均年齡（58.6±7.9）歲，范圍39~69歲。手術前均在我院行常規彩超檢查，少部分行CT或MRI檢查，均獲得手術病理結果。病理類型：子宮平滑肌肉瘤6例，子宮內膜間質肉瘤11例。其中以下腹部包塊就診5例，下腹部包塊同時伴有腹痛3例，以下腹痛伴陰道出血2例，以不規則陰道出血2例，以下腹部包塊伴腹痛、陰道出血1例，發現宮腔占位伴陰道出血1例，以復查子宮肌瘤就診2例。

納入標準：患者病歷資料完整，包括年齡、月經初潮和絕經年齡、臨床癥狀、術前經腹或經陰道超聲檢查結果（完整的聲像圖和超聲報告）、手術方式、術中所見及術后病理診斷結果等。排除標準：患者病歷資料不完整；超聲留圖不夠全面清晰，有其他盆腔腫瘤手術史，術后復發再次手術，化療后手術以及未經治療出院的患者。

1.2 儀器與方法 用GE voluson E8、philips IU22等彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部檢查探頭頻率2-5MHZ，經陰道檢查探頭頻率5-9MHZ。所有患者均全面掃查子宮及雙側附件區，重點記錄病灶數目、位置、大小、形態、回聲、肌層或內膜分界關系特點，與卵巢關系是否密切，以及病灶的血流特點。從海泰病歷管理系統中調取患者的臨床病理資料，從超聲PACS系統中調取患者的超聲圖像、超聲報告，患者的超聲圖像特點均經科室三位有豐富經驗的副主任醫師以上職稱的醫師確認，并與病理報告進行對比分析。

2 結果

2.1 病灶的聲像圖特征 見圖1。病灶位置分布：17個病例中單發16例（94.1%），多發1例（5.9%）；19個病灶位于肌壁間11個（57.9%），宮腔內5個（26.3%），子宮外3個（15.8%）。

圖1 C宮壁-實性腫塊型：腫塊大小約107 mm×98 mm×84 mm，形態尚規則，邊界尚清，為不均低回聲，周邊與內部可見較豐富血流信號，Vps=48.79cm/s，RI=0.32。

圖1 B宮壁-囊實性腫塊型：腫塊大小約45 mm×42 mm×45 mm，形態規邊界尚清，高回聲為主，間雜一些低-無回聲區，周邊可見條狀血流信號，內部可見少量點、條狀血流信號。

圖1 A盆腔-囊實性腫塊型：腫塊大小約192mm×172mm×83mm，形態欠規則，邊界欠清，與子宮壁分界不清，低-無回聲為主，實性部分可見條狀血流信號，Vps=94.6cm/s，RI=0.79。

病灶大小、邊界及形態：在所有的19個病灶中，最小病灶大小約28 mm×25 mm×24 mm，最大病灶大小約192 mm×172 mm×83 mm。19個病灶中11個邊界清晰，8個邊界不清。形態規則15個，形態欠規則4例。

病灶內部回聲及血流情況：19個病灶中實性病灶12個，其中表現為高回聲為主4個，低回聲為主8個，病灶內部血流稀少僅顯示點狀血流信號的3個，血流信號較豐富9個；7個病灶表現為囊實性混合回聲聲像，其中實性部分血流稀少4個，血流較豐富3個。19個病灶中周邊可見條狀血流信號共5個。

轉移情況：1例侵犯右附件及陰道上段。

2.2 術前超聲診斷與病理結果 17例患者術前超聲提示子宮惡性腫瘤1例，提示子宮惡性腫瘤侵犯肌層1例，提示宮頸癌伴宮腔、宮旁浸潤1例，提示子宮內膜癌1例；提示子宮肌壁間肌瘤或肌瘤變性7例，黏膜下肌瘤或肌瘤變性3例，卵巢良性腫瘤1例，不能明確診斷2例。

17例患者中，術后病理證實為子宮內膜間質肉瘤11例（其中低級別子宮內膜間質肉瘤10例，高級別子宮內膜間質肉瘤1例），子宮平滑肌肉瘤6例，以病理診斷為金標準，19個病灶中，術前無1個明確診斷子宮肉瘤，傾向性診斷子宮惡性腫瘤2個，符合率10.5%，17個病灶誤診，誤診率達到89.5，誤診為子宮良性平滑肌瘤或肌瘤變性占比最高（52.6%，10/19）。見表1。

表1 17例子宮肉瘤患者的臨床、聲像圖特點及病理結果

3 討論

子宮肉瘤中常見的是平滑肌肉瘤和內膜間質肉瘤[3]，本組病例中子宮平滑肌肉瘤占35.3%，內膜間質肉瘤占64.7%。汪雯雯等[4]研究表明平滑肌肉瘤多發生于圍絕經期及絕經后婦女，本組病例以絕經后多見。以往研究認為子宮內膜間質肉瘤高發年齡在圍絕經期[5]，本組病例結果與之一致。子宮肉瘤的高危因素有：盆腔照射、非拮抗雌激素治療等[1]。常見臨床癥狀包括異常子宮出血、盆腔包塊、腹痛等。子宮平滑肌肉瘤淋巴結轉移并不常見，一旦出現與生存率降低有關，最常見的轉移部位是肺部；子宮內膜間質肉瘤預后良好，晚期易復發和轉移，最常見的轉移部位是骨盆或陰道內局部；但淋巴結轉移不常見，不會顯著影響生存率[6]。

根據病灶的位置和超聲表現可以把單發的子宮肉瘤分為宮壁-實性型（5例）、宮壁-囊實性型（4例）、宮腔-實性型（3例）、宮腔-囊實性型（1例）、宮壁及宮腔-實性型（1例）、宮壁及宮腔-囊實性型（0例）、盆腔-實性型（0例）、盆腔-囊實性型（2例），多發子宮肉瘤見于以上任意兩種及以上組合（1例））。就本組病例而言，宮壁腫塊實性、囊實性兼有，超聲誤診為肌壁間肌瘤或肌瘤變性多見。子宮肌瘤是起源于平滑肌的常見良性腫瘤，可以發生于宮壁、宮腔與宮外，肌壁間肌瘤不擠壓內膜時一般無明顯臨床癥狀，超聲特點為邊界清晰的低回聲、等回聲、高回聲腫塊，形成假包膜，邊界清晰，當腫塊較大而血液供應不足時，內部結構改變，最常見的是發生囊性變或鈣化等。肌瘤囊性變與子宮肉瘤的壞死液化在聲像圖上鑒別非常困難，但是有文獻報道子宮肉瘤的壞死液化發生率明顯高于肌瘤[7]。子宮肉瘤的二維特點與子宮肌瘤或肌瘤變性聲像圖特點類似，有2例僅以復查子宮肌瘤就診，無特異性表現，從常見病多發病角度出發，造成誤診。但是子宮肉瘤的惡性腫瘤細胞生長活躍，其生長速度要比肌瘤快，本組以肌瘤復查就診的2例，1例由3年前的20 mm×17 mm×17 mm增長到48 mm×42 mm×38 mm，1例由1年半的25 mm×17 mm×12 mm增長到54 mm×21 mm×23 mm，并出現陰道不規則出血臨床醫師才引起重視建議手術。隨著新技術的發展，超聲造影在子宮肌層腫瘤鑒別診斷中發揮著重要作用，楊麗新等人的研究發現子宮肉瘤主要表現為與肌層同步的不均勻高增強，內部出現大片無增強區域；后期病灶區域造影劑無明顯消退[8]。這與子宮肌瘤的血流灌注特點有明顯區別，子宮肌瘤表現為增強早期，腫塊周邊血管首先灌注呈環狀高增強，后呈分枝狀進入腫塊內部，繼而整個腫塊呈均勻或不均勻等增強，變性區域則無增強；增強晚期表現為周邊環狀高增強，內部低增強，邊界清晰。

發生于宮頸肌層的子宮肉瘤極其罕見，要與宮頸癌鑒別。宮頸癌的典型臨床癥狀為接觸性陰道出血，表現為宮頸增厚，形態失常，回聲減低，上可侵犯宮體，下可侵犯陰道，血流一般較豐富。本組1例大小為56 mm×60 mm×49 mm的宮頸腫塊因回聲極低，血流豐富雜亂，與宮頸癌類似而誤診，同時宮腔及右附件區均有相同回聲的占位，超聲提示宮頸癌侵犯宮腔、右宮旁可能，而病理提示宮頸腫塊為低度惡性子宮內膜樣間質肉瘤。超聲醫生因診斷思路局限僅想到宮頸常見惡性腫瘤為宮頸癌，臨床可通過宮頸取材活檢來鑒別診斷。

宮腔型腫塊以實性多見，多以異常子宮出血就診，容易誤診為黏膜下肌瘤或肌瘤變性、內膜癌。黏膜下肌瘤超聲表現為宮腔或宮頸管低回聲團塊，與宮壁分界清晰，部分腫塊內可探及自蒂部延伸的條狀血流，因其較早引起月經淋漓不盡，患者就診時腫塊多數體積不大，合并囊性變者極少。本組誤診為黏膜下肌瘤的1例腫塊，超聲未探及特征性的蒂部血流，回顧其之前的數次檢查，腫塊的增長速度在10 mm~15 mm/每半年，直到距初次檢查24個月的術前檢查發現血流阻力偏低，RI為0.39，臨床醫師才質疑之前的診斷，建議手術治療。超聲多次誤診的原因在于由于工作的忙碌未與之前的檢查仔細對比大小的變化，且并不是每次都對腫塊的血流仔細進行了頻譜多普勒的測量，而有研究提示RI值小于0.4對鑒別子宮肉瘤與肌瘤有較高的應用價值[9]。另一方面超聲醫師對子宮肉瘤的診斷經驗不足，警惕性不高。子宮內膜癌的早期臨床表現不明顯，之后可出現陰道不規則出血，陰道排液增多等，表現為子宮內膜彌漫或不均勻增厚，回聲增強，當浸潤至肌層時，與肌層分界不清，富血供與乏血供腫塊均有。與子宮內膜癌相比，內膜間質肉瘤病例中多發結節狀腫塊更為常見[6]，本組1例誤診為粘膜下肌瘤的腫塊表現為三個結節狀低回聲聚集成團，檢查醫生未意識到子宮肉瘤的這個特點。本組誤診1例是子宮內膜癌合并子宮肉瘤，超聲發現腫塊95 mm×80 mm×70 mm，與肌層分界不清晰，提示內膜癌侵犯肌層可能，但病理提示病灶大小50 mm×30 mm×10 mm，侵入肌層僅6 mm，回顧性分析發現因內膜癌腫塊與肌層內高級別內膜間質肉瘤分界不清，超聲把后者當成內膜癌侵犯肌層包括在內一起測量。臨床上可以通過診刮來鑒別內膜癌與子宮肉瘤，但是當肉瘤發生于肌層時難以取材到。

盆腔型子宮肉瘤腫塊多數巨大且囊實性成分混合存在，常以發現腹部包塊或者合并腹痛就診。主要注意與子宮漿膜下肌瘤、卵巢腫瘤鑒別。漿膜下肌瘤實性多見，界清，常與肌壁間肌瘤并存，短期內大小改變小。附件腫瘤往往因體較大難以明確其來源，比如卵巢來源的卵泡膜細胞瘤、纖維瘤等。尤其是一些卵巢來源的囊實性腫塊比如囊腺瘤、囊腺癌、卵黃囊瘤、透明細胞癌等體體積巨大，邊界及來源難以確定，惡性者實性成分往往血流豐富低阻。宮外型的巨大子宮肉瘤伴液化壞死與之難以鑒別，仔細追蹤腫塊的血流來源是否來自子宮是排除其卵巢來源的有力依據。本組1例腹盆腔巨大囊實性腫塊192 mm×172 mm×83 mm，超聲未明確來源及性質，但增強CT提示腫塊與子宮前壁分界不清，傾向子宮來源，最終病理證實為低級別子宮內膜間質肉瘤伴平滑肌分化。另1例大小約126 mm×102 mm×35 mm的腹盆腔囊實性腫塊因異位妊娠急診超聲而意外發現，超聲顯示其內及周邊可見與宮壁血流相延續的、較豐富血流信號，Vps=16 cm/s，RI=0.54，但是年輕醫師診斷經驗有限，考慮到患者比較年輕39歲，未考慮到子宮肉瘤的可能性，最終病理證實為低級別內膜間質肉瘤伴囊性變。

本組17個病例中，全部進行腫瘤標志物CA125的檢查，10例正常，5例輕度升高（35~70 U/mL），2例升高大于100 U/mL，最高為182 U/mL。CA125升高也可見于婦科炎癥、內膜異位癥、結核、肝炎、胃癌、肺癌等。目前尚沒有可靠的證據表明CA125在子宮肉瘤的診斷和鑒別診斷中具有重要意義[10]。17個病例中僅進行增強CT掃描1例和MRI檢查5例。但是相比盆腔超聲，MRI更有助于評估子宮惡性腫瘤的肌層浸潤深度和子宮外擴散以及病灶內出血壞死灶。彌散加權MRI有助于區分普通及變性的子宮肌瘤和肉瘤[11]。有研究表明彌散加權MRI聯合多普勒超聲在鑒別診斷子宮肉瘤、子宮肌瘤上準確性較高，值得在臨床上推廣應用[12]。另外血清乳酸脫氫梅（LDH）升高可以作為良惡性判斷的指標之一，一項小樣本研究包含227例患者，表明MRI掃描聯合血清LDH檢測將區分子宮平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤的陽性診斷率和陰性診斷率分別從93.3%和83.3%，均提高到100%[1]。

綜上所述，一方面由于超聲醫師對子宮肉瘤的認識有限，診斷經驗不足，另一方面由于子宮肉瘤的臨床表現及超聲二維圖像、血流特點無特異性表現，早期容易誤診。因此超聲醫師應當加強專業知識的積累，拓寬診斷思路，當超聲發現宮壁、宮腔或盆腔排除了卵巢來源的病灶，短期內增長較快，尤其病灶體積較大且合并囊性變或實性病灶內部探及豐富低阻血流時，應警惕子宮肉瘤的可能性，建議完善MRI、LDH等相關檢查，臨床醫生應結合臨床癥狀、各種影像學檢查及化驗指標綜合分析，只有這樣才能降低誤診率，盡早為患者提供合適的治療方案，以免延誤治療時機。