超微針刀聯合關節松動術治療卒中后偏癱肩痛的療效觀察

王喆琦 胡夢云 韓春 姚奎辰 徐圳

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是腦卒 中后患者在康復過程中常見的并發癥之一，主要表現為主動和被動活動時出現劇烈疼痛，其發生率達70%［1］。超微針刀是在傳統針刀療法的基礎上派生出來的一種新型的、安全、有效的治療方法，在臨床上被廣泛應用。關節松動術能改善肌肉緊張、痙攣、粘連，從根本上解除致痛因素。本文探討超微針刀聯合關節松動術治療腦卒中后HSP的療效并評估其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年9月至2021年1月本院神經康復科就診的卒中后HSP患者，隨機分為超微針刀聯合關節松動術組（聯合組）、超微針刀組（針刀組）和關節松動術組（松動組），每組各23例，三組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本項目經本院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。診斷標準：中醫診斷標準參照《中風病中醫診斷療效評定標準》（1995年）［2］；西醫診斷標準參照《中國腦血管病防治指南》（2010版），經頭顱CT、MRI 確診為腦出血或腦梗死，有偏癱體征。納入標準：①符合中醫、西醫診斷標準；②發病在2周~6個月內，生命體征平穩，意識清醒，可配合檢查及治療者，簡易智力狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）≥24分；③患肩在靜止時或運動時有疼痛癥狀，且VAS≥3分；④首次發病，遺留有單側肢體癱瘓；⑤年齡18~80歲；⑥無其他急性器質性疾病及嚴重并發癥；⑦自愿參與。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎及代謝病、精神病及腫瘤；②有意識障礙、感覺障礙、嚴重失語、認知障礙或其他不能配合診療者；③中風前有肩關節周圍炎、上肢骨折、周圍神經損傷等影響上肢運動功能的骨科或神經科疾病；④暈針及其他不能耐受針灸治療者；⑤使用止痛藥物患者。剔除和脫落標準：①行超微針刀治療過程中，出現暈針、斷針、嚴重不適等要求停止治療，未能完成治療療程的；②依從性不佳。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 方法 （1）超微針刀組：采用樂灸牌一次性無菌超微針刀（規格：0.35 mm×25 mm）松解以下部位：①外展高舉活動受限：C6、C7棘突旁痛性結節點、岡上肌進入肩峰與鎖骨形成夾角處的痛性結節點、肱骨大結節處痛性結節點；②肩關節外展、內旋疼痛、活動受限：岡下窩肌肉附著處的痛性結節點、肱骨大結節處痛性結節點；③健側臥位曲肘90°、肩關節前屈90°疼痛：肩前屈90°時肩胛骨與肱骨交匯處背側下緣痛性結節點、肱骨大結節最下面的痛性結節點；④上肢外展90°手掌向上，上肢向后方平移時疼痛：肩胛骨下角的痛性結節點、肱骨小結節嵴處的痛性結節點；⑤上肢活動以后伸、摸背功能受限：喙突前外側痛性結節點。操作方法：選取適合的體位，常規消毒，雙手配合，進刀深度為0.5 cm，以切斷筋膜結節為度，術后用干棉球按壓刀口1 min，1次/2 d，3次/周，連續治療4周。（2）關節松動術組：采用分離牽引、長軸牽引、上下滑動等緩解疼痛；增加肩關節外展活動范圍采用外展向足側滑動，當外展＞90°，需進一步增加外展活動范圍時采用外展擺動；增加肩關節前屈和內旋活動范圍需采用前后向滑動；增加肩關節后伸和外旋活動范圍采用后前向滑動；增加肩關節水平內收活動范圍采用側方滑動和水平內收擺動；增加肩關節內旋活動采用內旋擺動；增加肩關節外旋活動范圍采用外旋擺動；增加肩胛骨活動范圍采用肩胛胸壁關節松動手法。5次/周，連續治療4周。（3）超微針刀聯合關節松動術組：先用超微針刀治療，再用關節松動術治療，連續治療4周。

1.3 觀察指標 VAS評分：分別在治療前、治療2周和治療4周后，評估VAS評分。關節活動度評定（ROM）：分別在治療前、治療2周和治療4周后，觀察關節活動度（ROM）。B超：分別在治療前及治療4周后，用B超評估肩周軟組織情況。

1.4 療效評定 根據高頻超聲的可視化結果，將臨床療效分為治愈、顯效、有效、無效。臨床治愈：肩峰下-三角肌下滑囊炎并滑囊積液及肱二頭肌長頭腱鞘炎并周邊少量積液，聲像圖上回聲有不同程度好轉，個別患者治療后未探及明顯液性暗區；岡上肌肌腱鈣化性肌腱炎癥聲像圖鈣化范圍不同程度縮小甚至消失；顯效：聲像圖上有較明顯改變（肩峰下-三角肌下滑囊炎并滑囊積液及肱二頭肌長頭腱鞘炎并周邊少量積液，聲像圖上有回聲有不同程度好轉，積液量減少0.2~0.4 cm；岡上肌肌腱鈣化性肌腱炎癥聲像圖鈣化范圍不同程度縮小）有效：聲像圖有所改善但變化都不明顯（肩峰下-三角肌下滑囊炎并滑囊積液及肱二頭肌長頭腱鞘炎并周邊少量積液，聲像圖回聲稍有好轉，積液量減少0.1 cm左右；岡上肌肌腱鈣化性肌腱炎癥聲像圖鈣化范圍稍有縮小）無效：聲像圖無明顯變化。

1.5 安全性評價 治療過程中，如出現病情持續加重，嚴重并發癥或不良反應等應立即終止，采取糾正處理措施，并進行記錄和報告。記錄信息包括不良反應出現的時間、癥狀、體征、程度、持續時間、檢查指標、處理方法以及隨訪等，分析出現不良反應的原因。

1.6 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，多組比較采用單因素方差分析；等級數據，采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者VAS評分比較 見表2。

表2 三組患者VAS評分比較［分，（±s）］

表2 三組患者VAS評分比較［分，（±s）］

注：與治療前比較，#P＜0.05，治療2周比較，*P＜0.05，與針刀組比較，▲P＜0.05，與松動組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療2周 治療4周針刀組 5.65±0.78 3.96±1.43# 2.91±1.35#*松動組 5.74±0.75 5.26±1.01#▲ 4.96±0.93#*▲聯合組 5.87±0.34 3.65±1.15#△ 2.43±0.99#*△

2.2 三組患者療效比較 見表3。

表3 三組患者療效比較

2.3 三組患者治療前后關節活動度比較 見表4。

表4 三組患者治療前后關節活動度比較［°∠，（±s）］

表4 三組患者治療前后關節活動度比較［°∠，（±s）］

組別 前屈 后伸 外展 外旋治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后針刀組 123.61±28.12 132.00±29* 50.43±20.83 52.61±18.46 96.35±26.09 107.13±22.48* 74.35±19.07 78.48±18.83松動組 104.96±36.22 109.61±35.25* 47.17±20.87 49.83±19.84 97.48±33.01 103.74±31.63* 60.30±29.12 66.22±28.34*聯合組 107.13±24.59 120.43±24.74* 50.96±16.76 53.22±14.76* 88.52±25.69 106.26±23.37* 71.70±15.20 81.17±14.87*

表4 （續）

2.4 安全性評價 在治療過程中，除有少數局部出血以外，無感染、發熱等并發癥。

3 討論

HSP是腦卒中后的常見并發癥之一，嚴重影響卒中患者上肢功能的恢復，導致患者日常生活活動能力出現下降，并影響患者的整體康復進程［3-5］。超微針刀是一種介于小針刀與針灸針之間的新型微小針刀，是由傳統針具改進的刃針，治療過程中常在淺筋膜層進行操作，不會傷及重要血管及神經組織。因此，超微針刀被廣泛用于臨床［6-7］。在治療過程中，超微針刀通過松解肩關節周圍的肌肉、韌帶的起止點處的結節等，從而緩解疼痛。此外，超微針刀可以松解局部壓痛點，條索狀硬結及相應肌腱、肌肉、韌帶起止點，如肱二頭肌長頭肌腱起點、岡上肌抵止點、肱二頭肌短頭和喙肱肌在喙突處附著點、小圓肌止點等。關節松動術主要用于治療關節功能的障礙，如活動受限或僵硬等，當關節因上述原因不能進行全范圍活動時，可以通過活動關節促進關節液的流動，增加關節軟骨、軟骨盤等無血管區的營養，從而緩解疼痛。此外，關節松動術還可以增加關節周圍軟組織的伸展性，改善關節的活動范圍。

HSP患者在局部出現軟組織勞損和損傷，形成無菌性炎癥，刺激軟組織內部傷害感受器，從而出現疼痛感覺，而疼痛又可以加重該部位的肌肉痙攣、收縮，加重無菌性炎癥程度，從而加重疼痛，產生惡性循環。超微針刀在肌肉起止點；肌肉力學的受力點處切割，可以恢復痙攣肌肉的正常張力，改善血液循環，加速炎癥代謝及病變軟組織的修復，從而減輕疼痛。本資料結果表明，聯合組VAS評分及ROM評分均有明顯改善，且優于針刀組與松動組，其原因可能是超微針刀松解肌肉痙攣后，又采用關節松動術增加關節活動度，進一步加速痛性物質的代謝，從而改善患者的疼痛。

綜上，超微針刀聯合關節松動術用于治療卒中后偏癱肩痛療效好，是安全可靠的治療方法，值得臨床推廣。