三種不同方法治療焦慮對眼表的影響

周堅強 岳衛(wèi)清 肖巍 高建波 陳林秀 章蕾

目前國內(nèi)外有干眼與焦慮相關(guān)性的流行病學(xué)研究，在干眼患者群體中有一部分干眼患者同時具有不同程度的焦慮表現(xiàn)，干眼患者焦慮水平高于對照組［1］。目前對焦慮患者采用心理療法和不同藥物治療后對干眼的影響相關(guān)性研究較少，因此，作者采用眼表疾病指數(shù)（OSDI）評分、淚膜破裂時間（FBUT）、淚液分泌試驗（Schirmer I）、角膜熒光素鈉染色（FL）評分、瞼板腺異常瞼緣相關(guān)指標(biāo)測定評價不同方法治療焦慮對患者眼表的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月至2021年2月診斷為焦慮且未經(jīng)治療的患者79例，男36例，女43例；年齡（41.6±12.1）歲。將患者隨機分為3組，其中A組25例，給予心理治療；B組30例，給予苯二氮卓類藥物（氯硝西泮片）治療；C組24例，給予選擇性5-HT再攝取抑制藥（鹽酸帕羅西汀片）治療。所有患者均選取右眼單眼入組進(jìn)行眼部研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20~60歲；（2）符合ICD-10廣泛性焦慮的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①焦慮自評量表（SAS）篩查，評定標(biāo)準(zhǔn)分≥50分；②漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評定總分≥14分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕或不能耐受眼部檢查；（2）干燥綜合征；（3）有自殺傾向和傷人傾向；（4）對本次研究藥物不能耐受或過敏；（5）藥物依賴者或曾經(jīng)接受精神科治療者。干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者主訴有眼部干澀感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、眼紅、視力波動等主觀癥狀之一，OSDI問卷評分≥13分；同時患者FBUT≤5 s或SchirmerI試驗（無麻醉）≤5 mm/5 min，可診斷干眼；（2）患者有干眼相關(guān)癥狀，OSDI≥13分；同時患者FBUT＞5 s且≤10 s，Schirmer I試驗（無麻醉）＞5 mm/5 min且≤10 mm/5 min，則須采用FL檢查角結(jié)膜，染色陽性（≥5個點）可診斷干眼［2］。

1.2 方法 三組采用不同方法治療焦慮，檢測評估患者眼表相關(guān)指標(biāo)變化，對干眼癥不作處理。A組心理治療，采用放松療法和認(rèn)知療法相結(jié)合，包括共情性傾聽、促進(jìn)患者情緒表達(dá)、理解、給予支持鼓勵和安慰、協(xié)助患者與外界溝通、解決心理問題為主。B組給予苯二氮卓類藥物治療，氯硝西泮片0.5~2 mg，1次/晚；C組：給予選擇性5-HT再攝取抑制藥治療，鹽酸帕羅西汀片20~40 mg，1次/d。治療2周、2個月時分別檢測OSDI、FBUT、Schirmer I、FL、瞼板腺異常瞼緣相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）OSDI評分：包括“眼部癥狀”“視覺功能”“環(huán)境觸發(fā)因素”三個維度，共12項，每項0~4分，其中“眼部癥狀”3項，“視覺功能”6項，“環(huán)境觸發(fā)因素”3項，總評分為0~100分，13~22分為輕度，23~32分為中度，33~100分為重度［3］。（2）FBUT：使用抗生素滴眼液濕潤但無多余殘留藥液的熒光素試紙接觸下眼瞼瞼緣，患者瞬目3~4次使熒光素涂布于眼表，雙眼平視前方，從末次瞬目至角膜出現(xiàn)首個黑斑的時間為淚膜破裂時間，測量3次取平均值。正常：≥10 s；輕度：＜10 s；中度：＜5 s；重度：＜2 s或無完整淚膜。輕度及以上為異常。（3）Schirmer I：為非麻醉狀態(tài)，使用Schirmer試紙（5 mm×35 mm），頭端內(nèi)折置入下眼瞼外中1/3交界處的結(jié)膜囊，測量5 min內(nèi)淚液浸濕試紙的長度。正常：＞10 mm/5 min；輕度：＞5~10 mm / 5 min；中度：＞2~5 mm/5 min；重度：≤2 mm/5 min。輕度及以上為異常。（4）FL評分：使用熒光素染色，鈷藍(lán)濾光片下觀察。正常：染色陰性；輕度：染色點＜5個或不超過1個象限；中度：染色點＜30個或不超過2個象限；重度：彌漫融合成片，波及3個象限或中央光學(xué)區(qū)。輕度及以上為異常［4］。（5）瞼板腺異常瞼緣相關(guān)指標(biāo)：0級為瞼緣正常；輕度為瞼緣輕度充血，可有脂帽形成；中度為瞼緣鈍圓、增厚，瞼板腺口阻塞、隆起；重度為瞼緣肥厚、新生血管明顯，瞼板腺口有脂栓形成或開口纖維化、閉鎖［2］。

1.4 療效評價 根據(jù)HAMA評分總減分率評定。治愈：HAMA≤7分；顯著好轉(zhuǎn)：減分率≥50%；好轉(zhuǎn)：減分率≥30%，且＜50%；無效：HAMA減分率＜30%。有效率=治愈率+顯著好轉(zhuǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，多組比較用方差分析，組間兩兩比較用LSD-t檢驗法；計數(shù)資料采用檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前一般資料比較 見表1。

表1 三組患者治療前一般資料比較

2.2 三組患者治療2周和治療2個月OSDI、FBUT、Schirmer I、FL、瞼板腺異常瞼緣相關(guān)指標(biāo)測定比較 見表2。

表2 三組焦慮治療前后各項檢查比較（±s）

表2 三組焦慮治療前后各項檢查比較（±s）

組別 治療前OSDI（分） FBUT（s）Schirmer I（mm/5 min） FL（n） 瞼緣指標(biāo)（n）A組 21.2±14.4 9.1±4.9 15.4±4.3 18/3/3/1 15/6/3/1 B組 22.3±15.3 9.5±4.6 14.4±5.1 19/5/4/2 16/8/5/1 C組 18.0±10.9 10.0±4.7 16.1±4.7 17/4/2/1 17/5/2/0 F/χ2值 0.677 0.131 0.859 0.985 1.106 P值 0.511 0.877 0.428 0.812 0.753

表2 （續(xù)）

表2 （續(xù)）

3 討論

干眼發(fā)病率有不斷增長趨勢，不同地區(qū)、不同國家的發(fā)病率有所不同，波動在8.7%~35.0%［5］。我國干眼發(fā)病率約為17.0%，干眼不僅會使患者產(chǎn)生明顯的眼部不適，嚴(yán)重患者可能會出現(xiàn)角膜混濁、潰瘍甚至視力喪失等多種并發(fā)癥［6-7］。

本資料結(jié)果顯示，A組心理治療對加重或引起干眼的風(fēng)險較小；B組治療2周時干眼減輕，治療2個月后有誘發(fā)加重干眼的風(fēng)險；C組治療2周后即可誘發(fā)加重干眼，且風(fēng)險高于A、B組。A組治療2周、2個月后OSDI、Schirmer I比治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明心理治療對眼表有影響但相對較小，但心理治療方法治療焦慮2個月有效率（44.0%）相對較低。氯硝西泮片治療2周OSDI、Schirmer I、FBUT比治療前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療2個月OSDI、FBUT、Schirmer I較治療前變差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。氯硝西泮片治療焦慮2個月有效率（63.3%）。氯硝西泮片2周短期治療隨著睡眠的改善而改善眼表，但繼續(xù)用藥隨著時間延長此類藥可以導(dǎo)致眼表部分指標(biāo)異常、功能下降，這與左兆羊等［8］結(jié)論相似。WEN等［9］也報道苯二氮卓類藥物治療早期干眼緩解可能與睡眠質(zhì)量改善有關(guān)。本資料結(jié)果顯示，鹽酸帕羅西汀片治療2周、2個月后OSDI、FBUT、Schirmer I、FL、瞼板腺異常瞼緣相關(guān)指標(biāo)均比治療前變差，且治療2個月比治療2周變差更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。鹽酸帕羅西汀片治療焦慮2個月有效率（70.83%）相對較高，但比氯硝西泮片對眼表影響大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。鹽酸帕羅西汀片引起瞼板腺異常瞼緣相關(guān)指標(biāo)加重可能因其存在誘發(fā)眼瞼炎癥反應(yīng)抑制瞼板腺正常分泌有關(guān)，這與EMEL等［10］研究結(jié)果相似。有學(xué)者認(rèn)為選擇性5-HT再攝取抑制藥有輕度抗膽堿能作用，導(dǎo)致淚液分泌減少的可能，5-HT神經(jīng)釋放與淚腺分泌的急性調(diào)節(jié)相關(guān)，長期暴露于組胺與5-HT的環(huán)境當(dāng)中會改變淚液分泌功能［11］。ZHANG等［12］報道焦慮抑郁患者接受選擇性5-HT再攝取抑制藥治療，淚液5-HT水平高于對照組，眼表炎癥和細(xì)胞凋亡較嚴(yán)重，同時在大鼠抑郁模型中，抑郁降低淚液分泌，增加IL-1β和TNF-α的產(chǎn)生，認(rèn)為SSRI通過激活NF-κB誘導(dǎo)角膜上皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)和細(xì)胞凋亡途徑加重DED，破壞角膜上皮屏障，并通過增加淚液選擇性5-HT再攝取抑制藥水平促進(jìn)眼表的炎癥反應(yīng)。

焦慮已經(jīng)成為精神科常見疾病，傳統(tǒng)和新型抗焦慮藥物具有不同程度副作用。苯二氮卓類藥物和選擇性5-HT再攝取抑制藥對干眼發(fā)生發(fā)展存在相關(guān)性。應(yīng)全面評估焦慮合理治療的重要性，也應(yīng)重視干眼患者干眼癥狀加重有增加焦慮水平的可能。