基層醫(yī)院膽囊切除患者臨床分析

占小朋 藍偉峰 王啟斌

膽囊切除手術(shù)是目前公認(rèn)的治療急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉的有效方法。目前腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已經(jīng)是取代傳統(tǒng)剖腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)膽囊切除術(shù)式［1］。在國內(nèi)各級醫(yī)院，LC已得到較大程度上的普及。膽囊結(jié)石、膽囊炎的發(fā)病與飲食習(xí)慣、環(huán)境及遺傳背景等多種因素有關(guān)，患病、發(fā)病特點有一定的地域差異［2-4］。遂昌縣地處浙西南山區(qū)，民眾飲食偏油膩，膽囊結(jié)石發(fā)病率較高，偏遠(yuǎn)地區(qū)人民早期就醫(yī)意識不高。而縣城內(nèi)膽囊炎急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作就醫(yī)比例較高。本文分析基層醫(yī)院膽囊切除手術(shù)患者的特點及診治情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月至2021年4月本院因膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉行膽囊切除術(shù)的患者571例。男265例，女306例。排除合并有膽總管結(jié)石；其他疾病累及而行手術(shù)的患者，如腫瘤累及膽囊、肝癌半肝切除聯(lián)合膽囊切除等。

1.2 手術(shù)方法 （1）腹腔鏡膽囊切除：常規(guī)臍下（或臍上）、劍突下、右側(cè)腋前線三孔法腹腔鏡手術(shù)。對于腹腔粘連嚴(yán)重、膽囊顯露不佳等情況下，可在合適位置加開第四孔協(xié)助手術(shù)、顯露。臍旁孔作為觀察孔，劍突下作為主操作孔。常規(guī)采用順行切除，顯露膽囊三角，游離、夾閉膽囊動脈及膽總管后，順行切除膽囊。部分顯露困難患者采用順逆結(jié)合或逆行切除的方式切除膽囊。常規(guī)抽取膽汁培養(yǎng)，膽囊標(biāo)本送檢病理。根據(jù)需要，留置腹腔引流管。（2）腔鏡中轉(zhuǎn)剖腹指征：出現(xiàn)以下情況時，中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)：①因疾病本身或其他手術(shù)導(dǎo)致的嚴(yán)重腹腔粘連，腔鏡下無法顯露分離；②膽囊三角顯露困難，腔鏡下膽囊逆行、次全切除失敗；③可疑的膽管損傷、腸管損傷等；④術(shù)中出血，腔鏡下止血困難。（3）圍術(shù)期處理：根據(jù)病情，術(shù)前常規(guī)使用預(yù)防性抗生素治療，術(shù)后根據(jù)患者體溫、炎癥指標(biāo)等給予抗生素治療。術(shù)后根據(jù)患者腹部體征、排氣排便情況逐步恢復(fù)飲食。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 571例患者中，單發(fā)結(jié)石患者171例，多發(fā)結(jié)石患者237例，泥沙樣結(jié)石患者112例，膽囊息肉、膽固醇結(jié)晶等51例。平診就診患者480例，急診就診患者91例。既往有膽絞痛發(fā)作癥狀者235例，有膽囊炎發(fā)作（根據(jù)東京標(biāo)準(zhǔn)2018版［5］）者123例，無明顯癥狀者213例。

2.2 手術(shù)及術(shù)后情況 中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)9例，其中急診7例，平診2例。術(shù)后并發(fā)癥32例，其中膽漏4例，出血1例，腹腔感染27例。膽汁培養(yǎng)陽性標(biāo)本55例，其中單一細(xì)菌31例，混合感染24例，常見致病菌包括大腸桿菌，肺炎克雷伯桿菌，屎腸球菌等。見表1。

表1 不同就診情況患者手術(shù)及術(shù)后情況比較（±s）

表1 不同就診情況患者手術(shù)及術(shù)后情況比較（±s）

指標(biāo) 急診就診患者 平診就診患者 P值手術(shù)時間（min） 116.6±23.5 71.0±17.6 ＜0.05術(shù)中出血（mL） 53.5±16.1 15.0±6.2 ＜0.05飲食開放時間（h） 42.9±11.1 26.1±5.2 ＜0.05膽汁培養(yǎng)陽性率（%） 23 7 ＜0.05中轉(zhuǎn)剖腹（%） 7.7 0.4 ＜0.05術(shù)后并發(fā)癥（%） 18.7 3.1 ＜0.05術(shù)后抗生素時間（d） 4.1±0.9 2.1±0.7 ＜0.05術(shù)后住院時間（d） 6.3±2.1 3.5±1.1 ＜0.05總花費（千元） 5.4±1.1 4.6±0.8 ＜0.05

2.3 平診膽囊切除患者術(shù)前6周內(nèi)不同發(fā)作病史者手術(shù)及術(shù)后情況比較 平診患者480例中，手術(shù)前6周內(nèi)有膽絞痛發(fā)作史102例，有膽囊炎發(fā)作史25例，無癥狀353例。與無癥狀患者相比，6周內(nèi)有膽絞痛及膽囊炎發(fā)作的患者，手術(shù)時間有明顯延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜005）。見表2。

表2 平診膽囊切除患者術(shù)前6周內(nèi)不同發(fā)作病史者手術(shù)及術(shù)后情況比較（±s）

表2 平診膽囊切除患者術(shù)前6周內(nèi)不同發(fā)作病史者手術(shù)及術(shù)后情況比較（±s）

注：與無癥狀組比較，*P＜0.05

指標(biāo) 無癥狀患者 膽絞痛史患者 膽囊炎史患者手術(shù)時間（min） 66.5±18.2 82.4±21.1* 88.4±22.3*術(shù)中出血（ml） 14.4±2.2 16.4±2.1 18.0±2.9飲食開放時間（h） 25.6±4.2 27.1±3.9 28.8±4.1術(shù)后抗生素時間（d） 2.1±0.9 2.0±0.6 2.4±0.4術(shù)后住院時間（d） 3.5±1.0 3.5±1.3 4.0±1.2總花費（千元） 4.6±1.0 4.7±0.4 4.8±0.5

3 討論

膽囊結(jié)石、膽囊炎是常見疾病，膽囊結(jié)石的患病率約20%［2-4］。大部分膽囊結(jié)石患者無明顯癥狀［1，4］。部分患者可能因膽囊結(jié)石堵塞膽囊管、進入膽總管等，引起膽絞痛、膽囊炎、胰腺炎、膽管炎等，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。膽囊結(jié)石手術(shù)治療的指征需綜合考慮患者全身情況，如膽囊結(jié)石的癥狀，膽囊結(jié)石的大小和數(shù)量、膽囊目前功能等因素［1］。基層醫(yī)院的膽囊手術(shù)患者中，急性發(fā)作、反復(fù)發(fā)作的患者比例升高［6］。本資料顯示，急診手術(shù)的患者約占16%，1/4以上平診患者在就診前6周內(nèi)有膽囊炎或膽絞痛的發(fā)作史。

本資料中，腹腔鏡下手術(shù)完成率＞98%。針對急性膽囊炎患者，目前的指南共識也推薦在明確診斷后盡快行手術(shù)治療，腹腔鏡下手術(shù)仍是首選的手術(shù)方式［7-9］。急診患者腹腔鏡手術(shù)完成率＞92%。急診手術(shù)時間，術(shù)后抗生素使用時間及住院時間均長于平診患者，出血量多于平診患者，表明急診手術(shù)的手術(shù)操作難度大，患者術(shù)后恢復(fù)周期長。但急性膽囊炎患者急診行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)是安全可行的，對于水腫炎癥嚴(yán)重的患者，剖腹手術(shù)仍應(yīng)作為安全備選手術(shù)途徑［10-11］。本資料中，6周內(nèi)有急性膽囊炎發(fā)作病史的患者，手術(shù)時間長于無相關(guān)病史的患者。提示近期急性膽囊炎發(fā)作史可能增大手術(shù)難度，但并不顯著增加手術(shù)并發(fā)癥，也不影響患者術(shù)后恢復(fù)，而單純膽絞痛發(fā)作史并不影響手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)。

在基層醫(yī)院，行膽囊切除的患者中，急性膽囊炎及反復(fù)發(fā)作的膽囊炎患者比例較高。近期有急性膽囊炎發(fā)作的患者，可能增加手術(shù)難度，但近期膽囊炎或膽絞痛發(fā)作患者行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)也是安全可行的。