非糖尿病重癥患者管飼腸內(nèi)營養(yǎng)期間血糖控制現(xiàn)狀及其影響因素分析

周瑩瑩 何巧

重癥患者常伴有咀嚼、意識障礙等無法正常進食現(xiàn)象。指南建議重癥患者應(yīng)進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，即“進入重癥監(jiān)護室（ICU）24 h或48 h”，且血流動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證的情況下開始腸內(nèi)營養(yǎng)［1］。腸內(nèi)營養(yǎng)為患者提供眾多益處，如保持胃腸動力，降低死亡率、醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率，減少呼吸機使用天數(shù)、縮短住院天數(shù)［2］。然而，腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥患者也有不利影響，如血糖升高、腹瀉等。血糖異?？墒刮Ｖ匕Y狀態(tài)惡化，導致免疫功能下降和氧化應(yīng)激升高，進一步導致病情惡化［3］。對于成人非糖尿病重癥患者，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會（ESPEN）指南建議血糖正常水平為7.8~10 mmol/L，控制目標為6~8 mmol/L，當血糖＞10 mmol/L，則需使用胰島素，且要避免血糖波動大［4］。本研究旨在探討非糖尿病重癥患者管飼腸內(nèi)營養(yǎng)期間血糖控制水平，分析其影響因素，為重癥患者血糖管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年9月至2020年6月浙江省人民醫(yī)院ICU102例重癥患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥18歲；②ICU住院時間＞3 d；③接受經(jīng)鼻飼管管飼腸內(nèi)營養(yǎng)＞3 d。排除標準：①合并惡性腫瘤、慢性疾病終末期等基礎(chǔ)疾病，預(yù)后極差或短期內(nèi)可能死亡；②患有糖尿病、甲狀腺功能亢進等影響營養(yǎng)和代謝的內(nèi)分泌疾?。虎蹜言衅诨虿溉槠诨颊?。

1.2 方法 收集資料，包括一般人口學特征、疾病相關(guān)特征和血糖控制相關(guān)指標。一般人口學特征和疾病相關(guān)特征包括性別、年齡、身高、體重、是否術(shù)后轉(zhuǎn)入、入ICU主要疾病診斷、腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、生命支持措施種類、超敏C反應(yīng)蛋白、血清白蛋白、是否使用胰島素、是否使用激素、血糖監(jiān)測頻率、腸內(nèi)營養(yǎng)液種類、腸內(nèi)營養(yǎng)液起始量、腸內(nèi)營養(yǎng)液管飼途徑（鼻腸管或鼻胃管）、是否使用靜脈營養(yǎng)。血糖控制相關(guān)指標包括患者入ICU時血糖、接受腸內(nèi)營養(yǎng)第3天血糖標準差、血糖變異系數(shù)及高血糖發(fā)生率（血糖測定均通過動脈血經(jīng)快速血糖監(jiān)測儀檢測）。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗或方差分析。計數(shù)資料以n（%）表示。采用Spearman相關(guān)分析人口學特征、疾病相關(guān)特征與重癥患者血糖的相關(guān)性。采用多元線性逐步回歸進行多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料 102例重癥患者中，男73，女29例；年齡（63.17±18.05）歲；身高（165.67±6.59）cm；體重（61.23±13.47）kg；BMI（22.02±3.93）kg/m2。

2.2 血糖控制現(xiàn)狀 102例患者中，入ICU時血糖（8.98±3.13）mmol/L，接受腸內(nèi)營養(yǎng)第3天血糖（9.52±2.58）mmol/L，入ICU時血糖與接受腸內(nèi)營養(yǎng)前3d血糖相比，差異有統(tǒng)計學意義（t=-2.072，P=0.041）。接受腸內(nèi)營養(yǎng)第3天高血糖發(fā)生率34.31%。血糖標準差（2.12±1.22）mmol/L；血糖變異系數(shù)（21.69±8.35）%。

2.3 一般人口學特征、疾病相關(guān)特征對血糖的單因素及相關(guān)性分析 單因素分析顯示，生命支持措施種類數(shù)、是否使用胰島素、是否使用靜脈營養(yǎng)影響重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)第3天血糖值，差異有統(tǒng)計學意義，見表1。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，重癥患者年齡（rs=0.080，P=0.422）、BMI（rs=0.089，P=0.373）、超敏C反應(yīng)蛋白（rs=-0.001，P=0.995）和血清白蛋白（rs=-0.027，P=0.791）與腸內(nèi)營養(yǎng)第3天血糖值無相關(guān)性。

表1 一般人口學特征、疾病相關(guān)特征對接受腸內(nèi)營養(yǎng)第3天血糖的單因素分析

2.4 一般人口學特征、疾病相關(guān)特征對血糖的多因素分析 生命支持措施種類和是否使用胰島素是重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)前3 d血糖的影響因素，可解釋總變異的45.3%。見表2。

表2 一般人口學特征、疾病相關(guān)特征對血糖的多因素分析

3 討論

本資料結(jié)果顯示，接受腸內(nèi)營養(yǎng)第3天血糖值高于入ICU時血糖值，差異有統(tǒng)計學意義，且高血糖發(fā)生率34.31%。國外一項研究表明，4,462例ICU患者高血糖的發(fā)生率高達32.82%［5］，本資料結(jié)果一致。既往研究顯示，在老年危重癥患者中，血糖標準差為2~4 mmol/L患者生存率43.3%，并且血糖波動越大，患者生存率越低［6］。研究顯示血糖變異系數(shù)越大，主要不良心血管事件發(fā)生率和死亡率越大［7-8］。因此，應(yīng)該通過及時評估血糖變異性避免使患者暴露于負面結(jié)局中。

本資料結(jié)果顯示，生命支持措施種類數(shù)和是否使用胰島素是患者血糖的影響因素；生命支持種類數(shù)越多，血糖越高；使用胰島素患者相對于未使用者血糖高。本資料中生命支持措施主要包括機械通氣、血液凈化治療和體外心肺循環(huán)。以往研究顯示，高血糖發(fā)生在89%需要機械通氣的急性呼吸衰竭患者中［9］。機械通氣影響患者血糖，可能與機械通氣影響患者碳水化合物代謝有關(guān)［10］。本資料顯示示接受腸內(nèi)營養(yǎng)后血糖高于腸內(nèi)營養(yǎng)前，但血糖與腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間、腸內(nèi)營養(yǎng)液種類數(shù)、起始量、管飼途徑無相關(guān)性，與既往研究結(jié)果相似［11］。

綜上，非糖尿病重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間高血糖發(fā)生率較高，應(yīng)關(guān)注使用生命支持措施種類較多和使用胰島素患者的血糖，采取針對性措施提高重癥患者血糖管理水平，以改善疾病預(yù)后和降低死亡率。